Pembimbing: Dr. Edial Sanif Sp.

JP, FIHA Disusun oleh: Fatika Berliantari 1102006095

Nama Jenis kelamin Usia Agama Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk

: : : : : : : : :

Tn. T Laki laki 65 tahun Islam Menikah Tidak bekerja SMA Harjamukti 11 September 2011

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap anak pasien pada tanggal 11 September 2011 Keluhan Utama Sesak Keluhan Tambahan Mudah lelah, batuk, pusing, bengkak pada kedua kaki, mual, tidak nafsu makan

Pasien datang ke RSUD Gunung jati dengan keluhan sesak berat 1 minggu SMRS. Sesak memberat saat pasien tidur terlentang dan berkurang saat pasien duduk. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengakui sesak jika melakukan aktivitas ringan seperti mengambil gayung yang berisi air, juga pada saat berjalan 100 meter dan menaiki 4-5 anak tangga. Sesak juga sering timbul pada saat pasien istirahat. Pada malam hari, pasien sering terbangun karena sesak. Pasien menyangkal sesak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien menyangkal adanya bunyi mengi saat sesak.

Pasien juga mengakui bahwa dirinya mudah lelah 3 bulan. Setiap melakukan aktivitas ringan sekalipun, berjalan dekat, makan, pasien mudah merasa lelah. Sehingga pasien lebih senang di tempat tidur saja. Pasien juga mengeluh pusing 2 minggu. Pusing rasanya seperti berputar-putar. Terkadang pasien juga merasa berkunangkunang. Pusing juga disertai dengan nyeri kepala bagian belakang sampai ke leher. Nyeri kepala rasanya seperti berdenyutdenyut, tidak seperti ditusuk-tusuk atau diikat suatu pita ataupun ditimpa benda berat.

Pasien mengatakan bahwa kedua kakinya bengkak 2 minggu. Bengkak pada kaki kadang hilang dan kadang muncul. Jika bengkak tersebut ditekan, timbul suatu cekungan. Batuk juga diakui pasien memberat 2 minggu. Batuk terjadi pada malam hari. Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih. Pasien menyangkal adanya batuk darah.

Pasien mengaku sangat mual 2 minggu. Mual terkadang disertai dengan muntah. Muntahan biasanya terdapat dari ampas makanan. 1 minggu, karena merasa sangat mual, pasien menjadi tidak nafsu makan. Pasien hanya makan 3-4 sendok setiap harinya. Setiap makan pasti pasien merasa mual dan terasa tidak enak diperutnya seperti sebah. Buang air besar satu kali sehari, berwarna kuning kecoklatan tanpa darah ataupun lendir. Buang air kecil tiga sampai empat kali sehari, setiap buang air kecil sekitar setengah gelas belimbing, urine berwarna kekuningan tanpa warna kecoklatan seperti teh, dan tanpa darah. Karena keluhan-keluhan ini, pasien dibawa ke RS.

Pasien dirawat dengan keluhan yang sama 2 minggu lalu, tetapi pasien pulang paksa. Pasien berobat ke dokter spesialis jantung dan diberikan 3 macam obat, tetapi pasien tidak tahu obatnya apa. Pasien sudah 9 kali dirawat dengan keluhan yang sama sejak 1tahun lalu, tetapi kalau tidak ada keluhan pasien tidak kontrol. Riwayat hipertensi diakui pasien 10 tahun. Jarang kontrol ke puskesmas ataupun dokter spesialis dan tidak tahu obat apa yang diberikan oleh dokter

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

DM disangkal stroke disangkal asma disangkal penyakit ginjal disangkal penyakit hati disangkal

 Tidak

ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma ataupun penyakit hati

Tanggal 11 September 2011 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Vital sign : TD : 150/80 mmHg N : 124 x/menit, R : 40 x/menit, S : 36,20C

Kepala

: Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik /-, Edema palpebra -/-, Eksophtalmus -/-, endopthalmus -/-, pupil isokor, reflek cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, pergerakan mata ke segala arah baik.

Telinga : Sekret -, perdarahan -, nyeri tekan processus mastoideus -, pendengaran baik.

Hidung : sekret -, perdarahan -, krepitasi -, septum lurus, pernapasan cuping hidung Mulut : Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah -, gusi berdarah -, stomatitis -, bau pernapasan khas -, faring tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada ditengah JVP = 5+4 cmH20 Thorax: I: Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat sikatrik, tidak terlihat pelebaran vena, tidak terlihat retraksi Pulmo I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, P : fremitus taktil dan vokal kanan = kiri P : Sonor kedua lapangan paru Batas paru-hati: ICS 6 linea mid-clavicula dextra Batas paru-lambung: ICS 6 linea mid-axila sinistra Peranjakan paru + A: Vesikuler + Normal kanan = kiri, ronkhi basah halus + pada kedua basal paru, wheezing -

Cor I : Ictus cordis terlihat pada ICS VI P : Ictus codis teraba pada ICS VI linea axilaris anterior sinistra, thrill P : Batas jantung atas ICS II Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra Batas pinggang jantung ICS IV linea parasternal sinistra A: HR = 124 x/menit, BJ I-II reguler menjauh, murmur pansistolik + grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral, gallop -

Abdomen I : Cembung, venektasi P : Lemas, nyeri tekan + di epigastrium, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, turgor kulit normal. P : Shiftting Dullness + A : BU + normal

Extremitas atas : Eutoni, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi -, edema -, jaringan parut -, pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh -, turgor kembali cepat, clubbing finger , pucat + Extremitas bawah Eutoni, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi -, edema pretibial +/+, jaringan parut -, pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger -, turgor kembali cepat, pucat +

Laboratorium Klinik (11/9/2009) Hb : 11,2 g/dl Ht : 35,4 vol% Leukosit : 7500/mm3 Trombosit : 181.000/mm3

Kimia klinik (11/9/2011) GDS : 124 mg/dl Ureum : 45,9 mg/dl Creatinin : 1,59 mg/dl SGOT : 41 U/I SGPT : 21 U/I

Seorang laki-laki bernama Tn. T usia 65 tahun datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan sesak berat 1 minggu SMRS. Sesak memberat saat pasien tidur terlentang dan berkurang saat pasien duduk, lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2-3 bantal. Sesak juga terjadi jika melakukan aktivitas ringan, pada saat berjalan 100 meter dan menaiki 4-5 anak tangga. Sesak juga sering timbul pada saat pasien istirahat. Pada malam hari, pasien sering terbangun karena sesak. Pasien juga mengakui bahwa dirinya mudah lelah 3 bulan. Setiap melakukan aktivitas ringan sekalipun, berjalan dekat, makan, pasien mudah merasa lelah, sehingga pasien lebih senang di tempat tidur saja. Pasien mengeluh pusing 2 minggu. Pusing rasanya seperti berputarputar. Terkadang pasien juga merasa berkunangkunang.

Pusing juga disertai dengan nyeri kepala bagian belakang sampai ke leher. Nyeri kepala rasanya seperti berdenyut-denyut. Pasien mengatakan bahwa kedua kakinya bengkak 2 minggu. Bengkak pada kaki kadang hilang dan kadang muncul. Jika bengkak tersebut ditekan, timbul suatu cekungan. Batuk juga diakui pasien memberat 2 minggu. Batuk terjadi pada malam hari. Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih. Pasien mengaku sangat mual 2 minggu. Mual terkadang disertai dengan muntah. Muntahan biasanya terdapat dari ampas makanan. 1 minggu, karena merasa sangat mual, pasien menjadi tidak nafsu makan. Pasien hanya makan 3-4 sendok setiap harinya. Setiap makan pasti pasien merasa mual dan terasa tidak enak diperutnya seperti sebah. Buang air besar satu kali sehari, berwarna kuning kecoklatan. Buang air kecil tiga sampai empat kali sehari, setiap buang air kecil sekitar setengah gelas belimbing, urine berwarna kekuningan.

Pada riwayat penyakit dahulu dikatakan bahwa pasien dirawat dengan keluhan yang sama 2 minggu lalu, tetapi pasien pulang paksa. Pasien berobat ke dr.Suhendi Sp.JP dan diberikan 3 macam obat, tetapi pasien tidak tahu obatnya apa. Pasien sudah 9 kali dirawat dengan keluhan yang sama sejak 1tahun lalu, tetapi kalau tidak ada keluhan pasien tidak kontrol. Riwayat hipertensi diakui pasien 10 tahun. Jarang kontrol ke puskesmas ataupun dokter spesialis dan tidak tahu obat apa yang diberikan oleh dokter. Pasien mempunyai kebiasaan merokok.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 150/80 mmHg. Nadi 124 x/menit, reguler, isi cukup. Pernapasan 40 x/menit, torakoabdominal, reguler dan suhu 36,20C. Pada leher didapatkan JVP 5+4 cmH2O Pada paru-paru ditemukan ronkhi basah halus (+) pada kedua basal paru. Pada pemeriksaaan jantung didapatkan Ictus codis teraba pada ICS VI linea axilaris anterior sinistra, thrill (-), Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra. Auskultasi ditemukan BJI-II menjauh, murmur pansistolik (+) grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae dan adanya shiftting Dullness (+). Pada ekstremitas bawah didapatkan edema pretibial dan pergelangan kaki.

CHF ec Mitral insufisiensi

DIAGNOSIS BANDING

CHF ec Aorta stenosis

Non Farmakologis :
Istirahat, posisi duduk O2 3L/Menit Diet rendah garam

Farmakologis :
IVFD D5% Furosemid 1 x 20 mg IV KCl 1 x 600 mg tab Digoxin 4 x 0,5 mg IV

 Rontgent thorax PA Echocardiography

Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad malam

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Mata Leher Jantung

12 September 2011 Sesak, tidak dapat tidur, gelisah, mual Tampak sakit sedang Compos mentis 160/70 mmHg 88 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup 32 x/ menit 36,5 0C Conjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) JVP (5+4) cmH2O, Pembesaran KGB (-) HR 88 x/ menit, BJ I-II menjauh, reguler. Murmur pansistolik (+) grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral, gallop(-), thrill (-) Vesikuler normal, ronkhi basah halus pada kedua basal paru, wheezing (-) Cembung, lemas, nyeri tekan (+) epigastium, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shifting dullness (+), bising usus (+) normal

Paru
Abdomen Ekstremitas

Edema pretibia (+)

A
P

CHF ec. Mitral insufisiensi

Istirahat O2 3 liter/mnt Diet rendah garam Balance cairan IVFD D5% Furosemid 1 x 20 mg IV Digoxin 4 x 0,5 mg IV KCl 1 x 600 mg tab

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi

13 September 2011 Sesak napas , nyeri di ulu hati, batuk, mual, sulit tidur Tampak sakit sedang Compos mentis 150/70 mmHg 80 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan
Temperatur Mata Leher Jantung

40 x/ menit
36,6 C Conjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) JVP (5+4) cmH2O, Pembesaran KGB (-) HR 80 x/ menit, BJ I-II menjauh, reguler. murmur (+) pansistolik grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral, gallop(-), thrill (-) Vesikuler normal, ronkhi basah halus pada kedua basal paru /, wheezing (-) Cembung, lemas, nyeri tekan (+) epigastium, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae tepi tumpul

Paru Abdomen Ekstremitas

permukaan rata konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shifting dullness (+), bising usus (+) normal.
Edema pretibia (-)

A
P

CHF ec. Mitral insufisiensi

Istirahat O2 3 liter/mnt Diet rendah garam Balance cairan IVFD D5% Furosemid 1 x 20 mg IV Digoxin 4 x 0,25 mg tab KCl 1 x 600 mg ISDN 3 x 5 mg

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Mata

14 September 2011 Sesak napas , nyeri di ulu hati, batuk, mual, sulit tidur Tampak sakit sedang Compos mentis 140/80 mmHg 88 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup 40 x/ menit 36,3 C Conjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher
Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

JVP (5+4) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

HR 88 x/ menit ireguler. murmur (+) pansistolik grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral, gallop(-), thrill (-) Vesikuler normal, ronkhi basah halus pada kedua basal paru -/-, wheezing (-) Cembung, lemas, nyeri tekan (+) epigastium, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shifting dullness (+), bising usus (+) normal. Edema pretibia (-)

CHF ec. Mitral insufisiensi

Istirahat
O2 3 liter/mnt Diet rendah garam Balance cairan IVFD D5% Furosemid 1 x 20 mg IV Digoxin 4 x 0,25 mg tab KCl 1 x 600 mg ISDN 3 x 5 mg

OBH 3 x CI
Diazepam 1 x 10 mg

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi

15 September 2011 Sesak napas berkurang, batuk, sudah bisa tidur Tampak sakit sedang Compos mentis 140/70 mmHg 84 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan
Temperatur Mata Leher Jantung

28 x/ menit
36,3 C Conjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) JVP (5+4) cmH2O, Pembesaran KGB (-) HR 84 x/ menit reguler, BJ I-II menjauh, murmur (+) pansistolik grade 3/6 di apex penjalaran ke lateral, gallop(-), thrill (-) Vesikuler normal, ronkhi basah halus pada kedua basal paru -/-, wheezing (-) Cembung, lemas, nyeri tekan (+) epigastium, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae tepi tumpul

Paru Abdomen Ekstremitas

permukaan rata konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shifting dullness (+), bising usus (+) normal.
Edema pretibia (-)

A P

CHF ec. Mitral insufisiensi Istirahat Diet rendah garam IVFD D5% Furosemid 1 x 20 mg tab

Digoxin 4 x 0,25 mg tab

KCl 1 x 600 mg tab ISDN 3 x 5 mg tab OBH 3 x CI Bodiar 2 x 630 mg

Pasien boleh pulang