Tanggal: 13 Juli 2011 PRESENTASI KASUS THT

I. IDENTITAS 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Agama 7. Alamat II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Hidung sebelah kiri tersumbat 2. Keluhan Tambahan Keluar cairan kental berwarna hijau dari hidung sebelah kiri Mencium bau busuk dari hidung sebelah kiri Nyeri kepala Nyeri pipi kiri Seperti ada cairan yang mengalir dari hidung bagian belakang ke tenggorokan : Ny. Kartini : 47 tahun : Perempuan : SD tidak tamat : Ibu Rumah Tangga : Islam : Kapetakan

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan hidung tersumbat 10 hari. Pasien kurang bisa bernapas dengan menggunakan hidung kiri, pasien hanya dapat bernapas dengan hidung kanan. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan kental berwarna kuning kehijauan dari hidung sebelah kiri yang terjadi selama 4 bulan. Kadang jika pasien memasukkan tissue atau kain ke dalam hidung sebelah kiri, ada darah yang menempel pada tissue atau kain tersebut. Pasien merasa sering mencium bau busuk, terutama pada hidung sebelah kiri yang terjadi selama 10 hari. Setiap pasien mencium apapun, selalu saja yang tercium bau busuk. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terjadi 10 hari. Nyeri kepala mulai dari bagian atas kepala lalu ke seluruh kepala. Nyeri kepala bertambah berat apabila pasien menunduk, rasanya seperti ada yang memenuhi bagian mukanya. Pasien juga merasaka nyeri pada pipinya 10 hari, terutama jika dipegang. Pasien juga merasakan seperti ada cairan yang mengalir dari hidung bagian belakang sampai ke tenggorokan. Keluhan ini dirasakan 10 hari. Pasien mengaku sering sakit gigi bagian atas terutama sebelah kiri. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi keluhan tidak berkurang. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami pilek berulang sejak 1 tahun yang hilang timbul.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien selama ini. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata Thoraks : Normocephal : Konjungtiva tidak anemis ; Sklera tidak ikterik : Cor : BJ I-II regular, tidak ada gallop, tidak ada murmur Pulmo : VBS +/+, tidak ada ronki, tidak ada wheezing Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Datar, tidak ada kelainan kulit : Supel ; Hepar dan Lien tidak teraba : Timpani : Bising usus positif, normal : 130/80 mmHg : 84 x/mnt : 22 x/mnt : 37 oC

: Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

B.

Status THT

1) TELINGA Daun Telinga Bentuk Radang Nyeri Tekan Tumor/Efusi Liang Telinga Lapang/Sempit Radang (lokal/difus) Sekret (serosa/purulen) Tumor Belakang Telinga Nyeri Tekan Radang Membran Timpani Utuh/Perforasi Warna Reflek cahaya Gerakan : : : : Utuh putih keabuan positif positif : : negatif negatif Kanan Utuh putih keabuan positif positif : : : : Lapang negatif negatif negatif Kanan negatif negatif Kiri negatif negatif negatif Kiri : : : : Kanan simetris negatif negatif negatif Kanan Kiri simetris negatif negatif negatif Kiri Lapang

Bulging/Retraksi Tes Pendengaran

negatif Kanan 6/6 Kanan

negatif Kiri 6/6 Kiri positif

Tes Gesekan Jari/Berbisik : Tes Garputala a) Rinne b) Weber c) Schwabach : : :

positif tidak ada lateralisasi

sama dengan pemeriksa

2) HIDUNG dan SINUS PARANASAL a. Pemeriksaan Luar Bentuk Radang Palpasi Tumor : : : : Kanan simetris negatif negatif negatif Kiri simetris negatif negatif negatif

b. Pemeriksaan Dalam Rinoskopi Anterior Mukosa Sekret Edema Septum : : : : Kanan merah muda negatif negatif lurus Kanan merah muda negatif Kiri hiperemis purulent negatif lurus Kiri hiperemis negatif 5

Konka & Meatus Inferior Mukosa Sekret : :

Edema Hipertrofi

: :

negatif negatif Kanan merah muda negatif negatif negatif

negatif negatif Kiri hiperemis purulent positif negatif

Konka & Meatus Medius Mukosa Sekret Edema Hipertrofi : : : :

Rinoskopi Posterior Adenoid Koana Fossa Rossenmuler Torus Tubarius Dasar sinus sfenoidalis : negatif : sekret purulent : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan sinus paranasal Sinus maksilaris Sinus ethmoidalis Sinus frontalis : nyeri tekan positif sebelah kiri : nyeri tekan negatif : nyeri tekan negatif

3) FARING a. OROFARING

Transiluminasi 3 2

Tonsil (kripta, detritus): T1 T1, kripta tidak melebar, detritus negatif, tenang

Mukosa

: merah muda

Kel. Waldeyer lainnya : tidak ada kelainan Arkus anterior Arkus posterior Uvula : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak deviasi

b. DINDING FARING Granula/Sicca Warna mukosa : granula negatif ; sicca negatif : merah muda

4) MULUT dan KELENJAR Gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Caries pada molar 1, 2, 3 kanan atas, caries pada premolar 2, molar 1, 2, 3 kiri atas, caries pada premolar kanan bawah, edentulous molar 2 kanan bawah, caries pada molar 1 kiri bawah dan edentulous molar 2 kiri bawah Ginggiva Lidah (gerakan/ulkus) Kelenjar parotis Kelenjar mandibularis : merah muda : gerakan positif ; ulkus negatif : tidak teraba membesar, nyeri tekan negatif : tidak teraba membesar, nyeri tekan negatif

Kelenjar submandibularis : tidak teraba membesar, nyeri tekan negatif

5) LARING

Epiglotis Pita suara asli (warna/gerakan) Pita suara palsu Aritenoid Valekula, Recessus pyriformis

: tidak ada kelainan : warna putih, gerakan positif : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

6) LEHER Trigonum posterior negatif Trigonum anterior negatif M. sternokleidomastoideus Belakang angulus mandibularis Daerah tiroid negatif Supratiroid negatif 7) NERVUS Nervus IX Nervus X Nervus VII : refleks menelan positif : refleks muntah positif : angkat alis positif, membuka dan menutup mata : pembesaran negatif, nyeri tekan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : pembesaran negatif, nyeri tekan : pembesaran negatif, nyeri tekan : pembesaran negatif, nyeri tekan

positif, senyum simetris, naso labial fold simetris

Nervus XII Corda tympani

: lidah saat dijulurkan tidak ada deviasi : pengecapan baik

IV. RESUME Pasien wanita usia 47 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati datang dengan keluhan keluhan hidung tersumbat 10 hari. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan kental berwarna kuning kehijauan dari hidung sebelah kiri yang terjadi selama 4 bulan. Kadang jika pasien memasukkan tissue atau kain ke dalam hidung sebelah kiri, ada darah yang menempel pada tissue atau kain tersebut. Pasien merasa sering mencium bau busuk, terutama pada hidung sebelah kiri yang terjadi selama 10 hari. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terjadi 10 hari. Nyeri kepala mulai dari bagian atas kepala lalu ke seluruh kepala. Nyeri kepala bertambah berat apabila pasien menunduk, rasanya seperti ada yang memenuhi bagian mukanya. Pasien juga merasaka nyeri pada pipinya 10 hari, terutama jika dipegang. Pasien juga merasakan seperti ada cairan yang mengalir dari hidung bagian belakang sampai ke tenggorokan. Keluhan ini dirasakan 10 hari. Pasien mengaku sering sakit gigi bagian atas terutama sebelah kiri. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien sering mengalami pilek berulang sejak 1 tahun yang hilang timbul.

10

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status THT HIDUNG dan SINUS PARANASAL Pemeriksaan Dalam Rinoskopi Anterior Mukosa Sekret : : Kanan merah muda negatif Kanan merah muda Kanan merah muda negatif negatif Kiri hiperemis purulent Kiri hiperemis Kiri hiperemis purulent positif : 130/80 mmHg : 84 x/mnt : 22 x/mnt : 37 oC

Konka & Meatus Inferior Mukosa :

Konka & Meatus Medius Mukosa Sekret Edema : : :

Rinoskopi Posterior Adenoid : negatif

11

Koana

: sekret purulent

Pemeriksaan sinus paranasal Sinus maksilaris Transiluminasi : nyeri tekan positif sebelah kiri : 3 3 MULUT Gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 3 2

Caries pada molar 1, 2, 3 kanan atas, caries pada premolar 2, molar 1, 2, 3 kiri atas, caries pada premolar kanan bawah, edentulous molar 2 kanan bawah, caries pada molar 1 kiri bawah dan edentulous molar 2 kiri bawah

V. DIAGNOSA KERJA Rhinosinusitis Maksilaris Kronik Dentogen Sinistra

VI. DIAGNOSA BANDING Carsinoma nasopharynx

VII.

RENCANA KERJA Laboratorium : Darah rutin, Uji resistensi dan Pemeriksaan mikrobiologi

dengan mengambil sekret dari meatus medius Roentgen : Foto polos posisi Waters 12

VIII.

Lain-lain

: CT scan sinus, sinuskopi

TERAPI Suction sekret Antibiotik Analgetik Dekongestan Mukolitik Irigasi sinus Oral hygiene, ekstraksi gigi penyebab

IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

13