LAPORAN KASUS

Nama : Ny. SY
Umur : 34 tahun
Pendidikan : tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Minang
Alamat : Air Manis
No. MR : 75.93.46

I. Anamnesa
Seorang pasien wanita umur 34 tahun datang ke IGD RSUP Dr.M.Djamil pada
tanggal 19 Oktober 2010 jam 02.00 WIB dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
O Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu dan makin lama makin
kuat.
O eluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu.
O eluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada.
O eluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.
O Tidak haid sejak 6,5 bulan yang lalu.
O PT : 20 03 2011 TP : 27 12 - 2011
O Gerak anak dirasakan sejak 2,5 bulan yang lalu.
O Riwayat hamil muda : mual (), muntah (-), perdarahan (-).
O Antenatal care : ke bidan 2x
O Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus teratur 1L28 hari, lamanya 5-
7 hari, jumlah 2-3 L ganti duk/hari, nyeri haid (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.
Riwayat Perkawinan : 1 L tahun 1996
Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 2 / 0 / 1
1. 1997, laki-laki, 2500 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup.
2. Sekarang .
Riwayat KB : suntik / 3 bulan sejak 1997-2009.
Riwayat imunisasi : tidak ada.

II. Pemeriksaan Fisik
eadaan umum : sedang eadaan gizi : sedang
esadaran : CMC Demam : ( - )
Tekanan darah : 120 / 70 mmg TB : 148 cm
Frekuensi nadi : 80L /menit BB : 52 kg
Frekuensi naIas : 18 L /menit BMI : 23,7
Suhu : aIebril LILA : 24 cm
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm 2O, GB tidak membesar
Thorak :
Paru I : Pergerakan simetris kiri kanan
P : Fremitus normal kiri kanan
Pk: Sonor, kiri dan kanan
A : Vesikuler normal, wheezing ( - ), ronkhi ( - )
Jantung : I : Iktus tidak terlihat
P : Iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V
Pk: Batas jantung dalam batas normal
A : Murni, teratur, bising ( - )
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : edem -/-, RF / , RP-/-





III. Status Obstetrikus
Muka : chloasma gravidarum (-)
Mammae : membesar, areola & papilla hiperpigmentasi,kolostrum (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm, linea mediana
hiperpigmentasi, striae gravidarum (), sikatrik (-).
Palpasi : FUT 1 jari di atas umbilikus
Ballotement ()
TFU : 21 cm TBA : 1361 gram is : 1x/10/L
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : BU ()/N, BJA () 150x/menit

Genitalia : Inspeksi : v/u tenang
Inspeculo :
Vagina : tumor (- ), laserasi (- ), Iluxus (), tampak cairan jernih
menumpuk di Iorniks posterior, Lakmus tes ()
Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-),
laserasi (- ), Iluxus (),tampak cairan jernih merembes dari
canalis sevicalis, OUE terbuka 1cm, Lakmus tes ()
VT : Tidak dilakukan
IV. Pemeriksaan Penunjang
b : 11 g

V. Diagnosis
G
2
P
1
A
0

1
partus prematurus imminens (27-28 minggu) PRM
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala

VI. Sikap
ontrol U, Vital Sign, BJA
Bedrest total
Antibiotika ( skin Test ) Ampicillin 4x2gr
Tokolitik (NiIedipin 3x10mg)
ultur urin, swab Vagina
USG
VII. Rencana
Rawat R
onservatiI

Follow Up 19-10-2011
A/ Demam (-), nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari tidak ada, gerak anak baik
PF/ U : sedang NaIas : 20x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 120 / 80 mmg Nadi : 80L /menit
Abdomen : is (-), BJA 156x/ menit
Genitalia : Inspeksi : V/U tenang
D/ G
2
P
1
A
0

1
gravid preterm 27-28 minggu PRM
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala
S/ ontrol U, VS, BJA

Follow Up 20-10-2011
A/ demam (-), nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari tidak ada, gerak anak baik
PF/ U : sedang NaIas : 18x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 110 / 70 mmg Nadi : 82L /menit

Abdomen : is (-), BJA 148x/ menit
Genitalia : Inspeksi : V/U tenang
D/ G
2
P
1
A
0

1
gravid preterm 27-28 minggu PRM
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala sutura sagitalis melintang I-II
asil USG : janin hidup tunggal intrauterin
Aktivitas gerak janin baik
Biometri : BPD : 70 FL : 54
AC : 23,6 L : 49
TBA :1100- 1200 gr
Plasenta tertanam di korpus belakang grade I-II
Air Fluid Index (AFI): 2,6
esan : gravid 27-28 minggu
Janin hidup
Oligohidramnion
S/ ontrol U,VS,BJJ
Bed Rest


Tanggal 21-10-2011
1am 07.00
A/ demam (-), nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari (), gerak anak ada
PF/ U : sedang NaIas : 22x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 120 / 80 mmg BJA : 154x/ menit
Nadi : 80L /menit
Abdomen : is 1-2x/20/L
Genitalia : I : V/U tenang
D/ G
2
P
1
A
0

1
gravid preterm 27-28 minggu PRM
Anak hidup tunggal intra uterin
S/ kontrol U, VS, BJA, is,
Th/ Tokolitik NiIedipin 3x10 mg

1am 14.35 WIB
A/ Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari ada makin lama makin kuat dan sering
keluar lendir bercampur darah dari kemaluan ()
gerak anak ada
PF/ U : sedang NaIas : 20x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 110 / 80 mmg
Nadi : 82L /menit

Abdomen : is : 3-4x/40/ BJA: 150x
Genitalia : I : V/U tenang, bloody show ()
VT : Pembukaan 4-5 cm
etuban (-), sisa jernih
Teraba kepala ubun-ubun kecil melintang II-III

D/ G
2
P
1
A
0

1
parturien preterm 35-36 minggu ala I Iase aktiI
Anak hidup tunggal intrauterin presentasi kepala ubun-ubun kecil melintang II-III
S/ kontrol U, VS, BJA, is
Pindah B
R/ Partus pervaginam





1am 15.35 WIB
A/ Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan, gerak anak ada, keluar air air yang banyak
dari kemaluan ()
PF/ U : sedang NaIas : 24x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 120 / 70 mmg
Nadi : 82L /menit
Abdomen : is 2-3`/50/ , BJA 153x/ menit
Genitalia : I : V/U tenang
Tampak kepala crowning
D/ G
2
P
1
A
0

1
parturien preterm 27-28 minggu ala II
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala crowning
S/ kontrol U, VS, BJA, is,
Pimpin persalinan
R/ Partus pervaginam

Lahir seorang bayi laki-laki, secara spontan dengan :
BB : 1238 gr
PB : 37 cm
A/S : 7/8
Plasenta lahir spontan, lengkap, 1 buah, ukuran 15x14x2 cm, berat lebih kurang 300 gr.
PJTP : 40 cm I p/c
Perdarahan selama persalinan lebih kurang 75 cc.
D/ P2 A0 0 post partus prematurus spontan
Anak dalam perawatan , ibu baik
S/ awasi kala IV

jam 17.45 WIB
A/ demam (-), PPV (-), BA (), BAB (), ASI ()
PF/ U : sedang NaIas : 24x/menit
esadaran : CMC Suhu : AIebris
TD : 130 / 80 mmg
Nadi : 84L /menit
Status Internus : dalam batas normal
Genitalia : I : V/U tenang
VT : Pembukaan lengkap
etuban tidak ada, sisa jernih
Teraba kepala ubun-ubun kecil depan III-IV
D/ G
1
P
0
A
0

0
parturien preterm 35-36 minggu ala II
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala ubun-ubun kecil depan III-IV
S/ Pimpin persalinan, kontrol U, VS, BJA, is
R/ Partus pervaginam