PEJ. PEL.

DAERAH : TARIKH DITERIMA :

NO. RUJUKAN :

SEKTOR PENDIDIKAN ISLAM JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN SATU SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA

MAKLUMAT PENTING i) Pemohon mestilah warganegara Malaysia. Penduduk Tetap dan warga asing ii) adalah tidak layak untuk memohon. Pemohon mestilah memperoleh keputusan UPSR minimum 2A 3B iii) Borang hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat Pelajaran Daerah (PPD) melalui sekolah atau dihantar sendiri selewat-lewatnya 1 minggu selepas tarikh keputusan UPSR dikeluarkan . PPD berhak menolak borang permohonan yang tidak lengkap atau yang dihantar selepas tarikh tutup iv) Borang ini hendaklah dihantar bersama dengan salinan dokumen berikut yang telah disahkan; 1. Keputusan UPSR pemohon, 2. Surat Beranak pemohon (Disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara) 3. Kad Pengenalan Pemohon, (Disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara) 4. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga pemohon, (Disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara) 5. Sijil-Sijil berkaitan (Sijil Rendah Ugama, Ko-Kurikulum dan lain-lain) jika ada. PPD berhak menolak permohonan yang tidak menyertakan salinan dokumen di atas atau borang yang salinan dokumennya tidak disahkan. v) Bagi permohonan oleh pemohon yang dijaga oleh penjaga; permohonan penjagaan (salinan yang perlu disertakan bersama dokumen pengesahan disahkan). vi) Untuk sebarang maklumat lanjut, sila berhubung dengan PPD atau layari laman web Sektor Pendidikan Islam di www.spisabah.bpi.edu.my

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. NAMA PENUH PEMOHON (HURUF BESAR) ________________________________________________________________ 2. JANTINA : ________________TEMPAT LAHIR (DAERAH) : _______________ 3. TARIKH LAHIR : ___________ 4. NO. SURAT BERANAK:_______________ NO. KP : ______________________ 5. SUKU KAUM / ETNIK : ___________________ 6. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH ASAL : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8. ALAMAT SURAT MENYURAT : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

B. SMKA PILIHAN
9. Sila tanda maksima hanya 2 pilihan sahaja di tempat yang berkenaan dengan tanda 1 (satu) untuk pilihan pertama dan tanda 2 (dua) untuk pilihan kedua: SMKA SMKA KOTA KINABALU, KOTA KINABALU SMKA INANAM, KOTA KINABALU SMKA TUN DATU MUSTAPHA, KINARUT, PAPAR PILIHAN SMKA SMKA MOHAMAD ALI, RANAU SMKA LIMAUAN, KINAMIS, PAPAR SMKA SANDAKAN, SANDAKAN PILIHAN

SMKA TUN SAID, KOTA BELUD

SMKA TUN SAKARAN, SEMPORNA

C. KELAYAKAN AKADEMIK / PENCAPAIAN KOKURIKULUM 10. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN UPSR MATA PELAJARAN BM PENULISAN BM PEMAHAMAN MATEMATIK SAINS BAHASA INGGERIS PAFA (LULUS/GAGAL) 11. PEPERIKSAAN LAIN PEPERIKSAAN Sijil Rendah Ugama (SRU ) Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) 12. ADA / TIADA GRED

PENCAPAIAN KOKURIKULUM PENDIDIKAN ISLAM ACARA TILAWAH HAFAZAN BERCERITA / SYARAHAN NASYID PERINGKAT / TAHUN PENCAPAIAN

13.

KEBOLEHAN MEMBACA AL-QURAN, MENULIS DAN MEMBACA JAWI. ( Ruangan ini mestilah diisi dan ditandatangani sebagai pengesahan oleh Guru Pendidikan Islam / Guru j-QAF pemohon)

YA
14. BOLEH MEMBACA AL-QURAN 15. BOLEH MENULIS DAN MEMBACA JAWI

TIDAK

Tandatangan Guru : _________________ Tarikh: ______________________ Nama Guru : _________________________

D. PENGAKUAN PEMOHON

16. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. 17 Saya bersetuju ditawarkan ke SMKA selain pilihan saya sekiranya tidak terdapat kekosongan tempat .

Tandatangan Pemohon : _________________ Tarikh : ______________________

E. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

BUTIR-BUTIR PERIBADI NAMA PENUH NO. KAD PENGENALAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL IBU BAPA PENJAGA

ALAMAT SURAT MENYURAT PEKERJAAN PENDAPATAN SEBULAN HUBUNGAN DENGAN PEMOHON NO. TEL

F. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Sekiranya anak / jagaan saya diterima masuk, saya bersedia menerima tawaran ke mana-mana SMKA di Sabah yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa Pemilih. Saya juga maklum bahawa tidak ada rayuan untuk pertukaran penempatan anak saya.

Tandatangan _____________________

Tarikh : _____________________

G. PENGESAHAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat di dalam borang ini adalah benar. Tandatangan Cop :

_______________________________ ( ) Tarikh : _______________________

Pengesahan borang permohonan hendaklah dibuat sama ada oleh Guru Besar atau Pegawai Kumpulan A atau Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK seperti alamat tempat tinggal pemohon.