MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis ( TB ) adalah penyakit menular granulomatosa kronik yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas terutama di negara-negara berkembang.1,2 Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan Tuberculosis sebagai Global Emergency.Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman Tuberculosis dan menurut regional WHO jumlah kasus terbesar TB terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus kasus TB di dunia namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.Di Indonesia,TB menduduki peringkat ke 3 dengan prevalensi tertinggi di dunia setelah India dan China.Kematian oleh karena TB terutama terjadi di Negara yang berkembang.Di Indonesia,TB menduduki peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian.3 Pasien dengan TB paru aktif dapat tidak menimbulkan gejala (asimptomatik), batuk kering ringan atau progresif, atau timbul dengan berbagai manifestasi klinis, termasuk demam, kelelahan, penurunan berat badan, keringat malam, dan batuk darah. Jika TB terdeteksi dini dan mendapat terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang adekuat,pasien yang menderita dengan segera dapat tidak menulari kepada orang lain dinyatakan sembuh. Namun, resistensi terhadap OAT atau Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) merupakan salah satu tantangan utama. 2 Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) adalah M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.4 Tuberkulosis Resistensi Ganda dapat berupa resistensi primer maupun resistensi sekunder.Resistensi primer terjadi pada pasien yang belum pernah mendapat terapi OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan.Resistensi sekunder terjadi pada pasien yang sudah pernah menjalani pengobatan OAT paling sedikit satu bulan.3,7 Tuberkulosis Resistensi Ganda (TB-MDR) pada dasarnya akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

tersebut. Pengobatan yang tidak adekuat biasanya akibat dari satu atau lebih kondisi berikut ini antara lain regimen, dosis, dan cara pemakaian yang tidak benar,ketidakteraturan dan ketidakpatuhan pasien untuk minum obat,terputusnya ketersediaan OAT,kualitas obat yang rendah.5 Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) merupakan masalah terbesar terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia.4Pada tahun 2008 WHO memperkirakan prevalensi MDR global (kasus aktif yang diasumsi selama 2-3 tahun) adalah 1.000.000 -1.500.000 kasus.Pola TB-MDR di Indonesia khususnya RS Persahabatan periode Januari-Juni tahun 2007 adalah resistensi primer 5,14% dan resistensi sekunder 37,69 %. Hal ini patut diwaspadai karena prevalensinya cenderung menunjukan peningkatan.6 Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) sering terjadi pada Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi Direct Therapy Short Course ( DOTS) yang diperkenalkan WHO pada tahun 1993,terutama untuk mengurangi penularan TB yang biasanya terjadi pada sputum BTA(+) sedangkan untuk mengurangi separuh prevalensi kematian akibat TB pada tahun 2015,WHO sedang mengupayakan Strategi Stop TBdan mendukung Global Plan to Stop TB.1,2,4, Pasien TB-MDR tanpa diketahui dapat menularkan penyakitnya kepada orang lain bahkan sebelum ia sakit sehingga diagnosis TB yang ditegakkan atas dasar anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan bakteriologis. sangat penting di berbagai pusat kesehatan masyarakat dalam mengontrol tindakan serta untuk memastikan terapi yang sesuai untuk pasien yang terinfeksi.1,2,6 Sayangnya, basil tahan-asam ditemukan dalam jumlah terbatas di sputum pasien dengan TB paru aktif.2Oleh karena itu, pemeriksaan radiologis dapat pula berperan penting dalam mendeteksi lesi di paru,menilai luasnya lesi dan aktivitas lesi,keterlibatan pleura serta berbagai komplikasi seperti jamur dan bronkiektasis yang dapat berpengaruh dalam pemberian terapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi sebelum ditegakkan diagnosis definitif dari hasil pemeriksaan bakteriologis tersebut.1,2

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

BAB II TB MDR (TB- RESISTENSI GANDA) Epidemiologi3

Gambar 1. Perkiraan Distribusi global TB-MDR tahun 2006 : TB Kasus baru

Gambar 2. Perkiraan Distribusi global TB-MDR tahun 2006 : Riwayat Pengobatan OAT

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Laporan pertama tentang TB-MDR (Tuberkulosis Resistensi Ganda) datang dari Amerika Serikat, khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70% 90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu.Pada tahun 2004 laporan WHO tentang TB menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. TB paru kronik sering disebabkan oleh MDR. Pada tahun 2006 prevalensi MDR global adalah 1.000.000 1.500.000 kasus. Sebanyak 50% kasus MDR global ada di China dan India, 7% berikutnya ada di Rusia dan diperkirakan 42% dari kasus MDR global mempunyai riwayat pengobatan. Pada tahun 2006 WHO melaporkan total kasus TBMDR dari 175 negara sebanyak 4,8% pada kasus TB baru sebanyak 3,8 % sedangkan pada kasus TB dengan riwayat pengobatan sebanyak 19,3% . Tabel 1. Perkiraan insidens global dan proporsi MDR pada kasus TB, 2006 Tahun 2006 Kasus baru* Kasus dgn riwayat pengobatan* Total ** Kasus TB 9.123.922 1.052.145 10.192.986 Kasus MDR 285.718 203.230 489.139 % 3,8 19,3 4,8

Definisi TB-MDR ( TB Resistensi ganda) menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya.

Gambar 3.Resistensi Primer OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007 (Jumlah Biakan Positif=486)

Gambar 4.Resistensi Sekunder OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007 (Jumlah Biakan Positif=260)

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

II.2.1.

Morfologi dan Struktur Mycobacterium tuberculosis

Gambar 5.Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis (MTB) berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 m dan panjang 1 4 m. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol.Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa,

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB.

II.2.2.

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Obat yang dipakai: 1.Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol 2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o Kapreomisin o Sikloserin o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Kemasan Obat tunggal, Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.

Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.

Dosis OAT Tabel 3. Jenis dan dosis OAT Obat Dosis Dosis yg (Mg/Kg dianjurkan BB/Hari) Harian Inter(mg/ mitten kgBB / (mg/Kg / hari) BB/kali) R 8-12 10 10 H 4-6 5 10 Z 20-30 25 35 E 15-20 15 30 S 15-18 15 15 Dosis Dosis (mg) / berat Maks badan (kg) (mg) < 40 40>60 60 600 300 1000 300 150 750 750 Sesuai BB 450 300 1000 1000 750 600 450 1500 1500 1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 4. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi

Tabel 4. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Fase intensif 2 bulan BB Harian Harian 3x/minggu Haria (RHZE) (RHZ) (RHZ) (RH) 150/75/40 150/75/40 150/150/500 150/75 0/275 0 30-37 2 2 2 2 38-54 55-70 >71 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

Fase lanjutan 4 bulan 3x/minggu (RH) 150/150 2 3 4 5

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. MEKANISME KERJA OBAT ANTI TUBERKULOSIS Rifampisin Rifampisin merupakan obat yang aktif terhadap MTB yang tumbuh dan juga aktif

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

terhadap Mtb dalam fase stasioner. Daya antibakterial rifampisin terjadi melalui hambatan sintesa RNA, yaitu dengan jalan berikatan pada RNA polimerase kuman. RNA polimerase ini merupakan oligomer yang tersusun dari empat ratai, yaitu 2 rantai alfa dan satu rantai beta dan satu rantai beta nascen. Tiap rantai disandi oleh leh berbeda, dengan rantai beta disandi oleh ben rpobeta. Isoniazid INH adalah obat yang aktif terhadap MTB yang membelah dan tidak aktif terhadap MTB dalam fase stasioner. INH juga tidak bekerja dalam suasana anaerob, INH adalah prodrug yang masuk ke dalam kuman dengan cara pasif. Prodrug selanjtnya akan diubah oleh katalase G Mtb menjadi bentuk aktif.Aktifasi menghasilkan berbagai oksigen dan senyawa reaktif yang menyerang target di dalam kuman, yaitu sintesa asam mikolat, metabolisme NAD dan mungkin juga merusak DNA. Akbatnya kuman mudah lisis. Dalam 2 sintesa asam mikolat, diperlukan juga enoyl ACP reductase, NADH dehydrogenase, dan alkyl hydroperoxidase. Secara berurutan ensim-esnim terasbut disandi oleh berturutturut gen inhA,ndh dan ahpC. Sementara katalase disandi oleh gen katG. Selain itu, diketahui pula bahwa aktifitas gen katG diatur oleh regulatornya yaitu gen furA. Mekanisme Resistensi OAT Pada Mtb belum pernah dilaporkan adanya plasmid pembawa resistensi, karena itu resistensi Mtb terhadap OAT tidak dipindahkan dari satu kuman ke kuman lain. Dengan kata lain, terjadinya resistensi Mtb terhadap OAT terutama terjadi karena mutasi genetik pada Mtb sendiri, dan mutasi ini terjadi secara alami, tidak dibawah tekanan OAT. Penyebaran resistensi Mtb terjadi pasca amplifikasi kuman resisten sebagai akibat inadequatnya obat disekitar kuman. Rifampisin Pada Mtb, resistensi terhadap rifampisin terjadi pada satu dari sepuluh sampai seratus

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

juta kuman. Resistensi pada > 95% Mtb terhadap rifampisin terjadi akibat mutasi pada gen rpobeta. Mutasi masif pada gen rpobeta akan menyebabkan tingkat resistensi tinggi dan resistensi silang terhadap semua anggota golongan rifampisin. Umumnya mutasi terjadi selektif dan sebagian besar terjadi pada kodon 511,516,518 dan 522. Mutasi pada kodon tersebut akan menyebabkan resistensi silang pada rifapentin, tetapi tidak pada rifabutin. Resistensi tingkat lebih rendah terjadi akibat mutasi pada kodon L176F. Isoniazid Resistensi Mtb terhadap INH akibat hilangnya gen katG akan menyebabkan resistensi tingkat tinggi, Fenomena ini jarang dan yang lebih sering terjadi adalah mutasi noktah.Frequensi kuman resisten terhadap INH akibat dari mutasi gen katG bervariasi antara 20-80%, tergantung asal Mtb. Diantara berbagai mutasi pada katG, mutasi pada daerah S315T merupakan yang tersering, teramati pada kira-kira 50% isolat. Mutasi pada S315T ini menyebabkan aktifitas katalase berkurang 50% dan karena itu tingkat resistensi yang ditimbulkannya cukup tinggi. Telah diketahui pula bahwa aktfitas gen katG diatur oleh gen lain,yaitu gen furA. Mutasi gen furA telah ditemukan pada mycobacteria lain, tetapi belum ditemukan pada Mtb.Mutasi pada gen inhA yang telah teridentifikasi adalah pada promoternya dan pada gen strukturalnya. Resistensi pada inhA terjadi pada 15-43% isolat yang resisten INH danmenyebabkan tingkat resistensi rendah. Namun mutasi pada inhA ini beresiko besar menyebabkan juga resisteni pada etambutol. Berbagai lokus mutasi inhA penyebab resistensi terhadap INH telah diketahui, diantaranya adalah pada lokus S94A,121T. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA TB-MDR Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan menyebabkan lebih banyak OAT yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. Kegagalan ini bukan hanya merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat.

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

TB resistensi obat anti TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien TB-MDR ke.orang lain / masyarakat. Faktor penyebab resitensi OAT terhadap kuman M. tuberculosis antara lain : 1. FAKTOR MIKROBIOLOGIK - Resisten yang natural - Resisten yang didapat - Ampli fier effect - Virulensi kuman - Tertular galur kuman -MDR 2. FAKTOR KLINIK A. Penyelenggara kesehatan a. Keterlambatan diagnosis b. Pengobatan tidak mengikuti guideline c. Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH d..Tidak ada guideline e. Tidak ada / kurangnya pelatihan TB f. Tidak ada pemantauan pengobatan g. Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang pertama maka penambahan 1 jenis obat tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten. h. Organisasi program nasional TB yang kurang baik B. Obat a. Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan pasien b. Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan komplit atau sampai

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

selesai gagal c. Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan, atau ada diare d. Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang e. Regimen / dosis obat yang tidak tepat f. Harga obat yang tidak terjangkau g. Pengadaan obat terputus C. Pasien a. PMO Tidak ada / kurang baik b. Kurangnya informasi atau penyuluhan c. Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll d. Efek samping obat e. Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada f. Masalah sosial g. Gangguan penyerapan obat 3. FAKTOR PROGRAM a. Tidak ada fasiliti untuk biakan dan uji kepekaan b. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten ( The amplifier effect). Hal ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif c. Tidak ada program DOTS-PLUS d. Program DOTS belum berjalan dengan baik e. Memerlukan biaya yang besar 4. FAKTOR AIDSHIV LIMA CELAH PENYEBAB TERJADINYA TB-MDR (SPIGOTS ) 1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants resisten. Hal ini amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap OAT lini pertama

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. .Penyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien 3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak sembuh dan akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati serta memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal 4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten ( The amplifier effect). Hal ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif 5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan memperpanjang periode infeksious

a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar b. Gangguan penyerapan c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar 5. FAKTOR KUMAN Kuman M. tuberculosis super strains Sangat virulen Daya tahan hidup lebih tinggi Berhubungan dengan TB-MDR II.3 Kategori TB-MDR Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat TB : Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Multidrug-resistance (MDR) : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin Extensive drug-resistance (XDR) : TB- MDR ditambah kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

Klasifikasi Kasus TB Sesuai dengan pedoman penanggulangan TB Nasional dibagi menjadi o Kasus kronik Pasien TB dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang(kategori 2). Hal ini ditunjang dengan rekam medis sebelumnya dan atau riwayat penyakit dahulu. o Kasus gagal pengobatan Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan o Kasus kambuh (relaps) Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (dahak atau kultur) o Kasus gagal Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan II.4 Suspek TB-MDR Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah : 1. Kasus TB paru kronik

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

2. Pasien TB paru gagal pengobatan kategori 2 3. Pasien TB yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin 4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1 6. TB paru kasus kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2 8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk secara ke laboratorium dengan jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat. II.5 Diagnosis TB MDR o Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan o Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M. tuberculosis yang rersisten minmal terhadap rifampisin dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB-MDR didukung oleh - pengenalan factor risiko untuk TB-MDR - pengenalan kegagalan obat secara dini - uji kepekaan obat Pengenalan kegagalan pengobatan secara dini : - Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik dalam waktu 2 minggu pertama setelah pengobatan - Tanda kegagalan : sputum tidak konversi , batuk tidak berkurang , demam , berat badan menurun atau tetap

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Hasil uji kepekaan diperlukan : - Untuk diagnosis resistensi - Sebagai acuan pengobatan Bila kecurigaan resistensi sangat kuat kirim sampel sputum ke laborstorium untuk uji resitensi kemudian rujuk ke pakar. STRATEGI DOTS Pengobatan jangka pendek untuk TB-MDR tidak tepat .Merupakan suatu kenyataan bahwa pengobatanTB apapun, tulang punggungnya adalah penetrapan strategi DOTS.. Strategi DOTS diperlukan untuk mencegah resistensi dan pengobatan TB. Pada penatalaksanaan TBMDR yang diterapkan adalah strategi DOTS- plus. S diartikan strategi bukan Short course therapy , Plus yang dimaksud adalah menggunakan OAT lini kedua dan kontrol infeksi. Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1. 2. 3. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon Obat dengan akiviti bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

Fluorokuinolon Fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1. Resistensi silang Pada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis OAT. Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang berpotensi terjadi resistensi silang.

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Tionamid dan tiosetason Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. Sering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason, galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif terhadap etionamid dan proteonamid. Galur yang resisten terhadap etionamid dan proteonamid biasanya juga resisten juga terhadap tioasetason pada lebih dari 70% kasus. Aminoglikosid Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin juga menimbulkan resisten terhadap streptomisin. Galur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin, amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin. Kesimpulan: - Resisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin - Resisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin Fluorokuinolon Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang untuk semua fluorokuninolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati-hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif (levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantikan ofloksasin di masa datang.

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Sikloserin dan terizidon Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain.

Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien MDR-TB. Pemberian pengobatan pada dasarnya tailor made, bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 4 OAT masih sensitif

Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon, aminoglikosida, etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Siprofloksasin dengan dosis 1000 1500 mg atau ofloksasin 600 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari)

Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 18 bulan Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada pasien non-HIV, konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus, sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus.

Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik, merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Konsep Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat.

Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetapi pencegahan MDRTB

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Tabel 6. Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB

Tingkatan 1 Obat Aminoglikosid a. b. c. Streptomisin Kanamisin Kapreomisin Dosis harian 15 mg/kg Aktiviti antibakteri Bakterisid mengh ambat organi sme yang multip likasi aktif 2 3 4 5 6 7 Thiomides (Etionamid protionamid) Pirazinamid Ofloksasin Etambutol Sikloserin PAS asam 10-20 mg/kg 20-30 mg/kg 7.5-15 mg/kg 15-20 mg/kg 10-20 mg/kg 10-12 g Bakterisid Bakterisid pada pH asam Bakterisid mingguan Bakteriostatik Bakteriostatik Bakteriostatik 4-8 7.5-10 2.5-5 2-3 2-4 100 10-15 20-30 5-7.5 Rasio kadar

atau amikasin

BAB III

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TB-MDR Sampai saat ini,pemeriksaan radiologis yang paling sering digunakan dalam mendiagnosis TB adalah foto toraks.Kelainan foto toraks biasanya baru terlihat setelah 10 minggu terinfeksi oleh kuman TB.Bila secara klinis ada gejala TB paru,hampr pasti ada kelainan pada foto toraks.Bila secara klinis ada gejala TB paru,tetapi foto toraks tidak memperlihatkan kelainan,hal ini merupakan tanda kuat bukan TB.Pada pemeriksaan rutin bisa ditemukan kelainan foto toraks sesuai dengan TB,tanpa disertai gejala klinis yang sesuai TB.Lesi berukuran 2mm sudah dapat dilihat dengan foto toraks walaupun secara klinis belum ada gejala.Dari bentuk kelainan ang terdapat pada foto toraks bisa didapatkan kesan TB primer,post primer,TB aktif atau tenang yang sensitive OAT.1 Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacammacam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) atas paru dan segmen superior lobus bawah berawan atau nodular

Gambaran radiologis pasien TB-MDR pada dasarnya dapat memperlihatkan gambaran yang sama dengan pasien yang sensitive OAT.Secara klinis pasien TBMDR juga tidak lebih infeksius dibandingkan TB sensitive OAT.Akan tetapi,TBMDR merupakan infeksi yang lebih serius yang membutuhkan pemberian obat TB lini ke 2 yang lebih lama dan berhubungan dengan risiko peningkatan tingkat morbiditas dan mortalitas penyakit.2

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Gambaran multiple kavitas dan peradangan kronis seperti bronkiektasis dan granuloma kalsifikasi paling banyak ditemukan pada pasien TB-MDR. Pasien dengan resistensi primer, apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT
atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan dapat memperlihatkan

gambaran konsolidasi,tanpa kavitas,efusi pleura,dan pola TB primer.Di samping itu,pasien TB-MDR yang telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan sering dijumpai konsolidasi dengan kavitas dan secara umum menunjukkan reaktivasi penyakit.2,8

Tabel 1.Gambaran Radiologis Toraks 35 Pasien dengan TB-MDR9 Gambaran Radiologis Multipel Kavitas Infiltrat Kalsifikasi Pleuritis Penebalan Pleura Limfadenopati Nodul Jumlah Kasus / % 28 /(80%) 31/(89%) 16/(46%) 5/(14%) 11/(31%) 27/(77%) 29/(83%)

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

Gambar 10. Pasien Laki-laki usia 36 tahun dengan keterangan klinis TB paru MDR

A.Foto Toraks proyeksi PA memperlihatkan nodul kecil yang multipel, konsolidasi patchy yang didalamnya beberapa kavitas dan opasitas linear pada kedua hemitoraks.Tampak pula volume paru kanan mengecil dan penebalan pleura di daerah apeks. B.Pada High Resolution CT (HRCT) potongan setinggi basal paru kiri memperlihatkan konsolidasi yang didalamnya beberapa kavitas di lobus medial kanan dan lobus inferior kanan. Tampak kavitas dengan nodul -nodul sentrilobuler di lobus inferior kiri.2

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

DAFTAR PUSTAKA
1. Aziza G Icksan, Reny Luhur. Radiologi Toraks Tuberkulosis

Paru,CV.Sagung Seto,Jakarta, 2008

2. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management.

Avaiable at http://www.ajronline.org/cgi/reprint/191/3/834? maxtoshow=&hits=10&resultformat=&fulltext=tb+in+mdr&andorexactfullte xt=and&searchid=1&firstindex=0&sortspec=relevance&resourcetype=hwcit. Accesed 9th March 2011

3. Aditama TY,dkk .Tuberkulosis :Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

di Indonesia,PERPARI,Jakarta 2006
4. Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis.Departemen Kesehatan RI 2006

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

5. Heny Syahrini dkk.Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. Avaiable at

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3375/1/08E00731.pdf Accesed at March 9th 2011

6. Priyanti Z Soepandi.Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi

Terjadinya TB-MDR. Avaiable at http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-priyanti-diagnosis-danfaktor-yg-mempengaruhi-tb-mdr.pdf. Accesed at March 9th 2011 7. Arifin Nawas. Penatalaksanaan TB MDR dan Strategi DOTS PLUS Avaiable at http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-marifinnawas11, 2011 8. Tuberculosis : A Radiologic Review.Avaiable at http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255.full.pdf+html Accessed March 9th ,2011) 9. The Radiological Spectrum of Pulmonary Multidrug-Resistant Tuberculosis In HIV-Negative Patients.Avaiable at Http://www.sid.ir/en/VEWSSID/J_pdf/98020030415.pdf Accesed March 11, 2011
10. Tuberculosis: Resurgent Disease,Renewed Liability .Avaiable at

penatalaksanaan-tbmdr-dan-strategi-dots-plus.pdf Accesed March

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/190/6/1438? maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=TB+in+MDR&andore xactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resour cetype=HWCIT Accesed 9th March 2011

http://connect.in.com/tuberculosis/images-multidrugresistanttuberculosis-mdr-tb-drugresistant-tba--1-413136790249.html

11. 12. (http://www.ajol.info/index.php/cme/article/viewFile/44038/27553)

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

13. 14. 15.

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BUKU_PEDOMAN_NASIONAL.pdf

16. Jurnal TB Indonesia.Avaiable at

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf. Accesed March 9th 2011

CT in Tuberculosis Chest radiographs play a major role in the screening, diagnosis, and response to treatment of patients with TB. However, the radiographs may be normal or show only mild or nonspecific findings in patients with active disease [30]. Common causes of a missed diagnosis of TB are failure to recognize hilar and mediastinal lymphadenopathy as a manifestation of primary disease in adults, overlooking of mild parenchymal abnormalities in patients with reactivation disease, and failure to recognize that an upper lobe nodule or mass surrounded by small nodular opacities or scarring may represent TB [30]. CT is more sensitive than chest radiography

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

in the detection and characterization of both subtle localized or disseminated parenchymal disease and mediastinal lymphadenopathy [37, 42, 72, 73]. The radiographic diagnosis of TB is initially correct in only 49% of all cases 34% for the diagnosis of primary TB and 59% for the diagnosis of reactivation TB [30]. With CT, the diagnosis of pulmonary TB is correct in 91% of patients and TB is correctly excluded in 76% of patients [74]. CT and highresolution CT are particularly helpful in the detection of small foci of cavitation in areas of confluent pneumonia and in areas of dense nodularity and scarring [37]. In one study of 41 patients with active TB [37], high-resolution CT showed cavities in 58%, whereas chest radiographs showed cavities in only 22%. In addition to the diagnosis of TB, highresolution CT is useful in determining disease activity. A tentative diagnosis of active TB on CT could be based on the pattern of parenchymal abnormalities and the presence of cavitation or evidence of endobronchial spread, such as the presence of centrilobular nodules or a tree-in-bud pattern. In the series by Lee et al. [74], 80% of patients with active disease and 89% of those with inactive disease were correctly differentiated on high-resolution CT. CT is also helpful in the evaluation of pleural complications, including tuberculous effusion, empyema, and bronchopleural fistula, and may show pleural disease that is not evident on chest radiography [75]. In addition to its major role in the diagnosis of TB, CT plays an important role in the management of TB, especially in complicated or MDR TB. MDR TB often shows multiple cavities, which lead to the expectoration of a large number of bacilli and endobronchial spread to previously unaffected areas

MARET 2011

[GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

of the lung. Limited drug penetration into the cavities that harbor large numbers of mycobacteria is believed to contribute to the drug resistance. Therefore, surgery may be an adjuvant treatment for MDR TB, although present-day TB treatment relies on chemotherapy [76]. CT can locate the site of cavitation and the extent of active disease and therefore can be a roadmap for the planning of surgical treatment.