PRESENTASI JURNAL EPIDEMIOLOGI RESISTENSI OBAT ANTI-TB PADA POPULASI CINA: SITUASI SAAT INI DAN TANTANGAN KE DEPAN

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Program Pendidikan Profesi Kedokteran di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Diajukan Kepada Yth: dr. Hj. Arlyn Yuanita Sp.PD, M.Kes Disusun Oleh : Arvian Muhammad Barid 20070310029

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KRT SETJONEGRO WONOSOBO 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan oleh: ARVIAN MUHAMMAD BARID 20070310029

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi jurnal dengan judul:

EPIDEMIOLOGI RESISTENSI OBAT ANTI-TB PADA POPULASI CINA: SITUASI SAAT INI DAN TANTANGAN KE DEPAN

Hari/ Tanggal: Selasa/ 8 November 2011 Tempat: RSUD KRT SETJONEGORO

Disahkan oleh: Dosen Pembimbing/Penguji

(dr. Hj. Arlyn Yuanita Sp.PD, M.Kes)

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb. Alhamdulillah, dengan Ridho Allah SWT, penulisan presentasi kasus ini dapat diselesaikan. Penulis sepenuhnya menyadari bahwa dalam proses penulisan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Arlyn Yuanita Sp.PD selaku dosen pembimbing dan penguji 2. dr. H. SUPRAPTO Sp.PD selaku dosen pembimbing 3. dr. Widhi Prassiddha Sunu Sp.PD selaku dosen pembimbing. 4. Semua perawat bangsal penyakit dalam, dan Poli penyakit dalam di RSUD Setjonegoro

Wonosobo 5. Semua teman-teman coass periode 43 atas dukungan dan kerjasamanya Penulis berharap, semoga semua bantuan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, menjadi amal ibadah serta memperoleh balasan kebaikan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa penulisan presentasi jurnal ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya masukan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan dimasa datang. Akhirnya, semoga presentsi juenal ini dapat memberi manfaat dan inspirasi bagi kemajuan Ilmu Kedokteran Wassalamualaikum Wr. Wb.

Epidemiologi resistensi obat anti-TB pada populasi cina: situasi saat ini dan tantangan ke depan
Yan Shao1*, Dandan Yang1*, Weiguo Xu1, Wei Lu1, Honghuan Song1, Yaoyao Dai2, Hongbing Shen2 and Jianming Wang2
1

Department of Chronic Infectious Diseases, Jiangsu Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanjing, PR China
2

Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Nanjing Medical University, Nanjing, PR China BMC Public Health 2011, 11:110doi:10.1186/1471-2458-11-110 The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/110 Received: 31 August 2010 17 February 201 Accepted: 1 17 February 201 Published: 1 2011 Shao et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

ABSTRAK Latar Belakang Resistensi obat telah menjadi penyebab keprihatinan terhadap pengendalian tuberkulosis (TB) di negara maju dan berkembang. Pemantauan yang cermat dari pola dan kecenderungan resistensi obat harus tetap menjadi prioritas. Metode Strain dikumpulkan dari 1824 diagnosis dahak pasien TB paru BTA positif di provinsi Jiangsu Cina dan kemudian diuji untuk kerentanan/penerimaan obat melawan rifampisin, isoniazid, etambutol dan streptomisin. Prevalensi dan pola resistensi obat pada isolat Mycobacterium TB (MTB) kemudian diselidiki. Analisis regresi logistik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko infeksi bakteri pada multidrug resisten (MDR). Kekuatan asosiasi diperkirakan dengan rasio ganjil/odd ratio (OR) dan 95% interval kepercayaan (95% CI). Hasil Tes kerentanan/kelemahan obat menunjukkan bahwa 1.077 (59,05%) strain MTB sensitif terhadap semua antibiotik (yang diuji) dan 747 strain lainnya (40,95%) resisten terhadap setidaknya satu obat. Proporsi dari resistensi mono-drug masing2 adalah 28,73% untuk isoniazid, 19,41% untuk rifampisin, 29,33% untuk streptomisin, dan 13,98% untuk etambutol. Prevalensi MDR-TB adalah 16,61%, yang secara signifikan berbeda antara kasus baru (7.63%) dan orangorang dengan riwayat pengobatan sebelumnya (33,07%). Variasi geografis resistensi obat diamati, di mana proporsi MDR-TB di antara kasus-kasus baru lebih tinggi di bagian tengah (9,50%) atau utara (9,57%) dibandingkan di daerah selatan (4,91%) dari provinsi Jiangsu. Usia pasien sangat berkaitan dengan risiko resistensi obat (P <0,001) dan dan penentuan/pengaturan OR (95% CI) adalah 1,88 (1,26-2,81) untuk pasien berusia 35-44 tahun ketika dibandingkan dengan pasien yang berusia 65 tahun atau lebih. Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya memiliki peningkatan risiko MDR-TB 5 kali lipat (OR: 6,14, CI 95%: 4,61-8,17), dibandingkan dengan mereka yang sebelumnya belum pernah mendapat perawatan. Kesimpulan Tingginya prevalensi resistensi obat telah menjadi tantangan utama bagi pengendalian TB. Pencegahan dan pengendalian TB yang resistan terhadap obat harus ditekankan oleh program DOTS (direct observed therapy, short course/kursus pendek) yang sudah direvisi melalui deteksi kasus tepat dan cepat, rutin, dan tes kerentanan obat dengan kualitas terjamin untuk pasien berisiko tinggi resistensi, pengobatan terprogram baik melalui program pengobatan lini pertama (first-line medicine) maupun melalui program pengobatan lini kedua (second-line medicine), serta pengamatan pengobatan/perawatan secara sistematis, dengan pemberian prioritas pada pengaturan TB-MDR tinggi (high MDR-TB settings).

Latar Belakang Tuberkulosis (TB) adalah penyebab utama kematian pada manusia karena agen infeksi (mycobacterium tuberculosis, MTB) dan tetap menjadi beban utama kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang [1]. Secara global, ada diperkirakan ada sekitar 8,9-9,9 juta kasus TB pada 2008, sebagian besar terjadi di Asia dan Afrika, dengan 2 negara pertama (nomor 1 dan 2) adalah India dan China [2]. Terapi anti-TB saat ini penuh dengan masalah, terutama karena pengobatan jangka panjang dan terjadinya peningkatan resistensi obat [3]. Resistensi obat dapat hanya didefinisikan sebagai kapasitas organisme dan keturunannya untuk tetap hidup atau dengan mengalikan keberadaan konsentrasi obat yang biasanya akan merusak atau menghambat pertumbuhan sel [4]. Resistensi obat MTB dilaporkan segera setelah pengenalan obat anti-TB pada 1 abad lalu Salah satu bentuk yang sangat berbahaya adalah multidrug-resistant (MDR) TB, yang didefinisikan sebagai resistensi terhadap setidaknya/sedikitnya isoniazid dan rifampisin, dua obat anti-TB yang paling kuat, karena pengobatan kasus tersebut lebih kompleks, panjang, mahal, sering kurang berhasil dan biasanya menghasilkan reaksi yang merugikan dan lebih parah [6]. Pada tahun 2008, diperkirakan ada 390.000-510.000 kasus MDR-TB muncul secara global [7]. China melaporkan proporsi yang tinggi terhadap resistensi obat yang merupakan beban kasus tertinggi di dunia, setelah Uni Soviet [8]. Diperkirakan bahwa prevalensi MDR-TB adalah 5,7% di antara kasus baru dan 25,6% di antara mereka yang sebelumnya telah dirawat di Cina, yang menegaskan perkiraan sebelumnya bahwa sekitar 100.000 kasus MDR-TB muncul setiap tahun [7]. Saat ini, Cina telah mencapai target global pada pendeteksian kasus dan keberhasilan pengobatan, tapi pemantauan yang cermat dari pola dan kecenderungan resistensi obat harus tetap menjadi prioritas. Dalam rangka untuk mendapatkan wawasan ke dalam prevalensi dan distribusi resistensi obat anti-TB, Cina bergabung dengan proyek pengawasan/penjagaan global yang diselenggarakan oleh WHO / IUATLD (Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) / Persatuan Internasional melawan TBC dan Penyakit Paru (International Union against Tuberculosis and Lung Diseases)). Pada 2007, 13 dari 31 propinsi (tanpa Jiangsu) di China telah dilibatkan dalam sistem pengawasan ini [9]. Sebagai provinsi yang terletak di sepanjang pantai timur Cina, Jiangsu meliputi area seluas 102.600 kilometer persegi dan terdiri dari 13 kota dan 106 kabupaten, dengan total jumlah penduduk sekitar 77 juta pada tahun 2009. Strategi DOTS (direct observed therapy, short course) untuk TB telah diperkenalkan di Jiangsu pada tahun 1990 dan telah tersedia di 100% di tingkat kabupaten sekarang (tersedia di semua kabupaten maksudnya dek) [10]. Namun, masih ada tantangan besar yang dihadapi pada pengendalian TB, terutama untuk deteksi dini dan pengobatan yang efektif. Sayangnya, sampai sekarang, tidak ada penelitian yang telah dilakukan untuk menyelidiki situasi saat ini dan pola resistensi obat di antara pasien TB di tingkat provinsi di Jiangsu.

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai pola kerentanan obat MTB di Jiangsu dan mengeksplorasi faktor-faktor risiko yang potensial untuk MDR-TB dalam rangka menyediakan beberapa rekomendasi untuk para pembuat kebijakan sehingga dapat menyelenggarakan program pengendalian TB yang lebih baik. METODE Studi Populasi Metode sampling mengacu pada "Pedoman pengawasan resistensi obat pada Tuberkulosis" yang dikembangkan oleh WHO / IUATLD [11]. Tiga puluh kabupaten dari Jiangsu provinsi dipilih sistematis dan ukuran sampel ditentukan berdasarkan parameter berikut: (1) Laporan tahunan BTA-positif yang baru (SS +) yaitu 23603 kasus, dan yang sebelumnya dirawat SS + yaitu 5524 kasus (berdasarkan Data pengawasan di provinsi Jiangsu), (2) tingkat presisi ditetapkan sebesar 2% untuk kasus baru dan 4% untuk kasus-kasus yang sebelumnya telah diobati; (3) tingkat resistansi mono-drug awal ditetapkan sebesar 6% di antara kasus baru dan 16% di antara kasus yang sebelumnya telah dirawat berdasarkan proporsi isolat resisten rifampisin dari sebuah studi awal dengan ukuran sampel yang kecil (tidak dipublikasikan), Selain itu, ukuran sampel diperkuat dengan memperhatikan efek desain dari metode cluster sampling dan potensi tanpa respon dari subyek penelitian. Akhirnya, ukuran sampel diperkirakan sebanyak 2035, yang mencakup 1.247 kasus baru dan 788 kasus yang sebelumnya diobati. Enam puluh tujuh SS + pasien dari setiap daerah direkrut secara kontinyu seperti yang telah direncanakan, termasuk 41 pasien baru dan 26 pasien yang sebelumnya dirawat. Periode perekrutan kasus ditetapkan antara 1 Mei 2008 dan 31 Desember 2008. Semua pasien TB paru yang baru terdaftar dengan tes BTA positif di lokasi penelitian yang dipilih telah memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian. Pasien yang memenuhi syarat terus direkrut sejak Mei 1, 2008, hingga lokasi pengambilan sampel mencapai jumlah minimum kasus. Pengumpulan Data Setelah memperoleh informed consent, kuesioner standar untuk setiap pasien direkrut untuk mengumpulkan data demografi dan sejarah pengobatan. Kasus diklasifikasikan menjadi baru dan sebelumnya dirawat berdasarkan pasien laporan diri atau dokumen medis yang tersedia. Definisi baru / kasus sebelumnya diobati disebut pedoman WHO [7,11]. Sebuah 'kasus baru' didefinisikan sebagai episode baru terdaftar TB pada pasien yang, dalam menanggapi pertanyaan-pertanyaan langsung, membantah telah memiliki pengobatan anti-TB sebelumnya (sampai satu bulan), dan di lokasi penelitian di mana dokumentasi yang memadai adalah tersedia, untuk siapa tidak ada bukti sejarah tersebut. Sebuah 'kasus sebelumnya diobati' didefinisikan sebagai episode baru terdaftar TB pada pasien yang, dalam menanggapi pertanyaan-pertanyaan langsung mengaku telah diobati untuk TB selama satu bulan atau lebih, atau, di lokasi penelitian di mana dokumentasi yang memadai yang tersedia, ada bukti sejarah tersebut.

Uji Laboratorium Tiga sampel dahak BTA dikumpulkan dari masing-masing subjek dengan botol plastik berlabel. Metode pewarnaan panas Ziehl Neelsen digunakan untuk tes BTA mikroskopis. Dua sampel dahak dengan jumlah bakteri tertinggi dikulturkan, dan satu kultur diajukan untuk tes kerentanan obat (DST). Sputum smear microscopy dan pengkulturan dilakukan pada laboratorium tingkat kabupaten sementara itu DST dilakukan di laboratorium referensi tingkat provinsi. Sampel dahak didekontaminasi dengan natrium hidroksida 4% (NaOH), disentrifugasi, dan kemudian dikultur pada media kultur Lowenstein-Jensen (LJ). Media kultur LJ diinkubasi pada 37 C dan diamati pada hari ke-3 dan ke-7 untuk mendeteksi kontaminasi dan / atau pertumbuhan yang cepat dari mikobakteri dan kemudian seminggu sekali untuk mencatat pertumbuhan dan morfologi koloni bakteri. Identifikasi MTB dilakukan dengan menggunakan tes resistansi asam pnitrobenzoic (PNB) dan tes resistansi asam tiofena hidrazin karboksilat (TCH). Pertumbuhan dalam medium LJ yang mengandung PNB menunjukkan bahwa basil tidak termasuk dalam MTB kompleks. Spesies lain dari MTB dikeluarkan dari analisis saat ini. DST menggunakan media dan metode inokulasi LJ dengan jenis yang sama sebagai teknik kultur. Media LJ diresapi dengan isoniazid (INH), rifampisin (RIF), streptomisin (SM), dan etambutol (EMB) sesuai dengan metode proporsi seperti yang direkomendasikan oleh WHO / IUATLD [8,11]. Konsentrasi obat anti-TB adalah 0,2 mg / ml untuk INH, 40 mg / ml untuk RIF, 4 mg / ml untuk SM, dan 2 mg / ml untuk EMB. Pertumbuhan koloni pada lempeng yang mengandung obat dibandingkan dengan pelat kontrol sebagai suatu proporsi. Jika bakteri tumbuh pada media dengan obat spesifik 1% dibandingkan dengan pengendali, strain dinyatakan resisten terhadap obat tertentu, atau didefinisikan sebagai sensitif ketika tingkat pertumbuhan adalah <1% dibandingkan dengan control/pengendali. MDRTB didefinisikan sebagai isolat yang resisten terhadap setidaknya RIF dan isoniazid. Kontrol kualitas internal dan eksternal dilakukan sepanjang masa studi. Untuk penjaminan mutu internal pada DST, sebuah strain H37Rv standar laboratorium disertakan untuk setiap kelompok/angkatan/batch kultur. Kontrol kualitas eksternal pada sputum smear microscopy dan kultur dilakukan oleh laboratorium rujukan TB tingkat provinsi di Jiangsu dan selanjutnya dilakukan oleh laboratorium supranasional referensi di Hong Kong. Data analisis Data ganda masuk dengan EpiData 3.1 (Denmark) dan perbedaan diperiksa terhadap data mentah. Prevalensi resistensi mono-dan multi-obat di antara kasus TB baru dan sebelumnya dirawat dihitung. Analisis regresi logistik ganda dilakukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk infeksi bakteri MDR. Variabel termasuk dalam model akhir dipilih berdasarkan biologis masuk akal serta kriteria statistik dan epidemiologi. Kekuatan asosiasi diperkirakan dengan rasio odds (OR) dan 95% interval kepercayaan (95% CI). Semua uji signifikansi dua sisi dan ambang signifikan ditetapkan pada 0,05. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata statistik (versi 10,0; StataCorp, College Station, TX).

Pertimbangan Etik Proyek ini telah disetujui oleh Institutional Review Board Nanjing Medical University. Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta. Etika telah dihormati sepanjang masa studi keseluruhan. Hasil Di antara pasien TB sputum 1940 BTA positif direkrut dalam penelitian ini, 1.848 (95,26%) kasus positif berbudaya, 63 (3,25%) kasus negatif berbudaya, dan 29 (1,49%) kasus terkontaminasi. Setelah tidak termasuk 24 kasus terinfeksi dengan non-TB mycobacterium, 1824 kasus ditentukan sebagai MTB terlibat dalam analisis akhir (Gambar 1). Kebanyakan dari mereka (97,81%) adalah Cina Han. Kebangsaan pasien yang tersisa termasuk Hui, Mongolia, Miao, Yi, Zhuang, Tu, Buyi, Bai, dan Hani dll rata-rata usia adalah 50,8 19,3 tahun dan rasio seks adalah 2,7 dengan 1340 (73,46%) laki-laki dan 484 ( 26,54%) perempuan. Di antara mereka, 1180 (64,69%) adalah kasus baru dan 644 (35,31%) adalah mereka yang sebelumnya diobati. Hasil DST menunjukkan bahwa 1.077 (59,05%) strain sensitif terhadap semua antibiotik lini pertama diuji dalam penelitian kami dan 747 (40,95%) resisten terhadap setidaknya satu obat. Proporsi dari mono-obat perlawanan 28,73% untuk INH, 19,41% untuk RIF, 29,33% untuk SM, dan 13,98% untuk EMB, masing-masing (Tabel 1). Individu atau gabungan obat resistensi terhadap INH, RIF, EMB dan SM lebih tinggi dalam kasus-kasus sebelumnya diobati daripada yang ada dalam kasus baru. Rincian dari resistensi multi-obat disajikan dalam Tabel 2. Di antara semua isolat, 303 (16,61%) strain resisten terhadap INH dan RIF baik (MDR-TB), dan 146 (8.00%) strain resisten terhadap semua empat lini pertama obat anti-TB (Tabel 2, Gambar 2). Proporsi MDR-TB 33,07% dalam kasus-kasus sebelumnya diobati, yang secara signifikan lebih tinggi dari itu (7.63%) dalam kasus baru (2 = 194,76, P <0,001) (Tabel 2, Gambar 2). Kami selanjutnya dibagi lokasi penelitian menjadi tiga kelompok (selatan, tengah dan utara) berdasarkan lokasi mereka di Jiangsu dan menemukan variasi geografis TB-MDR estimasi risiko. Proporsi MDR adalah 13,23% di selatan, 18,37% di pusat dan 19,00% di wilayah utara Jiangsu, masing-masing (Tabel 3). Perbedaan geografis secara statistik signifikan antara kasus baru (Gambar 3). Sebagaimana ditunjukkan dalam tabel 3, proporsi yang lebih tinggi MDR-TB pada kasus baru diamati di bagian tengah atau utara tapi tidak di daerah selatan. Persentase TBMDR dikelompokkan berdasarkan usia digambarkan dalam Gambar 4. Frekuensi MDR-TB jauh lebih tinggi pada orang dewasa muda dan mencapai puncaknya pada 35-44 tahun. Dibandingkan dengan pasien berusia 65 tahun atau lebih tua, OR (95% CI) adalah 1,88 (1,26-2,81) untuk mereka yang berusia 35-44 tahun. Tabel 4 menunjukkan jumlah pasien dengan MDR-TB dan OR faktor risiko potensial. Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya memiliki risiko meningkat lebih dari 5 kali lipat MDRTB (OR: 6,14, CI 95%: 4,61-8,17), dibandingkan dengan mereka yang sebelumnya tidak memiliki dirawat. Risiko-MDR TB untuk pasien yang tinggal di bagian tengah atau utara lebih dari 1,4 kali dari yang untuk mereka yang tinggal di bagian selatan, dengan OR 1,47 (95% CI:

1,01-2,13) dan 1,42 (95% CI: 1,05-1,92), masing-masing (Tabel 4). Tidak ada hubungan signifikan yang ditemukan antara merokok dan risiko TB-MDR (OR: 1,01, CI 95%: 0,72-1,42).

Diskusi Sebagai dilema kesehatan masyarakat, resistensi obat telah menjadi kendala untuk mencapai tujuan pengendalian TB global yang efektif. Baru-baru ini, munculnya MDR dan XDR (luas resistan terhadap obat) TB telah timbul tantangan yang sangat mengkhawatirkan terhadap kesehatan global [5,12]. Menghargai pentingnya mendokumentasikan kerentanan obat MTB, WHO telah menerapkan program pengawasan di seluruh dunia sementara temuan menunjukkan variasi regional dan nasional dalam besarnya dan kecenderungan resistensi obat [13]. Tingginya prevalensi TB-MDR baru ini melaporkan dari jumlah provinsi yang disurvei berkembang di Cina dan Rusia merupakan indikasi dari epidemi yang lebih besar daripada yang diduga sebelumnya [6]. Dalam beberapa tahun terakhir, transformasi struktural substansial ekonomi China telah memberikan kontribusi terbesar aliran di dunia pernah-masa damai migrasi. Mobilitas penduduk telah terbukti untuk memperkuat dinamika transmisi TB serta resistan terhadap obat antimikroba organisme [14,15]. Sebagai provinsi timur yang lebih maju, Jiangsu menyerap sebagian besar migrasi di Cina. Sekarang telah wilayah dengan kepadatan penduduk tertinggi (753 per kilometer persegi) di antara semua provinsi di Cina. Menjelajahi prevalensi dan pola resistansi terhadap obat secara substansial dapat memfasilitasi pengendalian TB lokal dan seluruh negeri.

Peran Usia dan Jenis Kelamin Di kebanyakan negara, mayoritas pasien TB adalah laki-laki[16]. Namun pasien TB laki-laki atau perempuan bisa memiliki tingkat risiko yang berbeda untuk resistensi obat karena perbedaan dalam akses terhadap layanan kesehatan atau paparan faktor resiko lain [7]. Dalam studi ini, OR menyembunyikan TB-MDR strain untuk perempuan adalah 1,43(95% CI: 0,99-2,06) dibandingkan dengan laki-laki, menunjukkan hubungan perbatasan antara MDR-TB dann jenis kelamin pasien. Menemukan disparitas gender yang terkait dengan risiko TB-MDR dapat memberikan wawasan ke dalam pengembangan langkah-langkah yang ditargetkan dan meningkatkan akses ke perawatan kesehatan dan mengurangi risiko tertular resisten obat.Hubungan antara usia dan risiko TB-MDR tidak mapan dalam literatur sebagai studi yang berbeda menggunakan berbagai cut-off point untuk kelompok usia. Pasien TB-MDR lebih cenderung lebih muda dari 65 tahun [17, 18]. Sebuah analisis review sistematis di Eropa mengungkapkan risiko dikumpulkan MDR-TB untuk orang yang lebih muda dari 45 tahun lebih tinggi dari pada diantara pasien yang lebih tua (OR: 1,52, CI95%:1,13-2,03) [17]. Dalam Studi ini, kami menemukan bahwa frekuensi MDR-TB jauh lebih tinggi di adulthoods muda dan mencapai puncaknya pada 35-44 tahun, yang mirip dengan temuan dari TB-MDR data survilans di 13 negara dari Eropa Tengah dan Timur (CEEUR) [7]. Pol ini menunjukkan bahwa epidemi TB-MDR di Jiangsu adalah sebuah fenomena yang relatif baru dan dikenakan korban tertinggi ada oran dewasa muda. Kami berasumsi bahwa perbedaan usia terkait dalam kepatuhan pengobatan adalah mungkin, pasien 35-44 tahun sering disibukkan oleh studi, pekerjaan atau kegiatan lain setiap har, berbeda dengan gaya hidup yang lebih menetap pada pasien tua [18].
Table 1 Observed mono-drug resistance among tuberculosis cases in Jiangsu Province, China Category Cases Sensitive Drug resistant

At least one drug n(%) n(%)

INH n(%)

RIF n(%)

EMB n(%)

SM n(%)

Total New cases Previously treated cases

1824 1180 644

1077(59.05) 793(67.20) 284(44.10)

747(40.95) 387(32.80) 360(55.90)

524(28.73) 354(19.41) 255(13.98) 228(19.32) 112(9.49) 97(8.22)

535(29.33) 287(24.32) 248(38.51)

296(45.96) 242(37.58) 158(24.53)

: isoniazid (INH); rifampicin (RIF); streptomycin (SM); ethambutol (EMB) Shao et al. BMC Public Health 2011 11:110 doi:10.1186/1471-2458-11-110

Table 2 Observed multi-drug resistance among tuberculosis cases in Jiangsu Province, China

Category Cases HR n(%)

Drug resistant HRE n(%) 26(1.43) 5(0.42) 21(3.26) HRS n(%) 94(5.15) 33(2.80) 61(9.47)

MDR HRSE n(%) 146(8.00) 43(3.64) 103(15.99)

n(%) Total 303(16.61) New cases 90(7.63) Previously 213(33.07) treated cases c2 P 1824 1180 644

37(2.03) 9(0.76) 28(4.35)

26.95 < 0.001

23.87 < 0.001

37.98 < 0.001

86.29 < 0.001

194.76 < 0.001

: HR: isoniazid+rifampicin; HRE: isoniazid+rifampicin+ethambutol. HRS: isoniazid+rifampicin+streptomycin. HRSE: isoniazid+rifampicin+streptomycin+ethambutol. : MDR, resistant to at least isoniazid and rifampicin Pengaruh Sebelumnya Pengobatan anti-TB Resistensi obat pada isolat MTB muncul dari mutasi genetik spontan dan dapat diperkuat melalui tekanan seleksi dan selanjutnya dibesar-besarkan oleh ketidakpatuhan pasien [5]. Resistan terhadap obat TB adalah baik diperoleh karena manajemen yang buruk dari pengobatan atau penularan dari infeksi yang resistan terhadap obat pasien TB [19]. Seperti yang ditemukan dalam penelitian lainnya, sejarah anti-TB pengobatan telah konsisten dikaitkan dengan risiko TB-MDR [20]. Sebuah tinjauan sistematis pada 29 penelitian di Eropa melaporkan risiko dikumpulkan dari MDR adalah hingga 10 kali lebih tinggi dalam kasus-kasus sebelumnya diobati daripada yang tidak pernah diperlakukan [17]. Studi kami adalah konsisten dengan laporan mantan yang mengungkapkan pentingnya sejarah pengobatan sebelumnya dalam risiko resistensi obat. Pasienpasien yang sebelumnya dirawat seringkali merupakan kelompok yang sangat heterogen termasuk mereka yang mengalami kekambuhan setelah menerima pengobatan yang berhasil,

mereka yang kembali setelah default, dan mereka yang mulai menerima rejimen pengobatan ulang setelah mengalami kegagalan pengobatan sebelumnya [21].

Table 3 Observed drug resistance in different areas of Jiangsu Province, China

Area of residence Cases South 489 Central 221 North 470 c2 P
0.007

New cases Cases Resistant n(%) MDR n(%)

Previously treated cases Total Cases 718 343 763

0.708

Resistant n(%) 132(26.99) 82(37.10) 173(36.81) 12.76 0.002

MDR n(%)

Resistant n(%)

MDR n(%)

24(4.91) 229 21(9.50) 122 45(9.57) 293 8.76 0.012

125(54.59) 71(31.00) 72(59.02) 42(34.43) 163(55.63) 100(34.13) 0.65 0.69 0 .723

257(35.79) 95(13.23) 154(44.90) 63(18.37) 336(44.04) 145(19.00) 13.11 9.84

0.001

Variasi Geografis Variasi geografis resistensi obat diamati dalam penelitian ini, di mana proporsi yang lebih tinggi MDR-TB di antara kasus baru yang ditemukan di bagian tengah atau utara dibandingkan dengan di daerah selatan. Memahami pola transmisi penting dalam pengendalian TB karena perlawanan perlawanan primer diperoleh dan membutuhkan strategi kontrol yang berbeda [22]. Untuk mencegah resistensi obat primer, teknologi baru untuk resistensi obat awal membedakan dan mengadopsi langkah-langkah efektif untuk memblokir transmisi penting. Untuk mengurangi diperoleh resistensi obat, pengembangan obat berkualitas tinggi dan kekuatan manajemen pasien dibutuhkan [22]. Proporsi yang lebih rendah MDR primer di bagian selatan menunjukkan bahwa pengendalian TB di wilayah ini agak berhasil dan tidak memiliki transmisi strain MDR besar dibandingkan dengan bagian tengah dan utara Jiangsu. Namun, proporsi yang lebih tinggi serupa resistensi obat yang diperoleh di antara pasien TB di ketiga daerah juga menimbulkan keprihatinan untuk memperkuat pengembangan obat dan manajemen pasien. Topik menarik lainnya dalam transmisi TB-MDR adalah peran migrasi, sebagai provinsi Jiangsu adalah menyerap sejumlah besar penduduk non-permanen. Dalam studi ini, kami tidak secara khusus merancang pertanyaan untuk membedakan penduduk bergerak dari penduduk asli. Namun, satu pertanyaan mungkin berhubungan dengan topik ini: "Berapa lama kamu tinggal di sini"? Kami menganalisis variabel ini, tapi tidak menemukan hubungan signifikan. Satu penjelasan yang mungkin bisa menjadi bagian besar dari populasi bergerak lebih memilih untuk kembali ke rumah mereka ketika mereka dicurigai sebagai TB. Sebuah desain epidemiologi direvisi diperlukan untuk menganalisis lebih lanjut peran migrasi di MDR. Batasan Penelitian Beberapa sumber bias bisa ada dalam penelitian ini. Pertama, ada potensi bias dalam estimasi resistensi obat dalam kasus-kasus sebelumnya diobati. Meskipun kami mewawancarai pasien, meninjau catatan medis dan disaring sistem untuk memeriksa laporan kasus TB episode sebelumnya, kita tidak bisa mengecualikan kemungkinan kesalahan klasifikasi. Kedua, kita tidak melakukan DST lini kedua obat anti-TB dalam penelitian ini. Jadi, prevalensi TB tidak jelas. Ketiga, ada dua strategi sampling yang paling berguna untuk surveilans resistensi obat: 100% sampling pusat diagnostik dan cluster sampling [11]. Cluster metode sampling diadopsi cukup dalam situasi di mana ia logistik sulit untuk menutupi seluruh area dan di mana jumlah pusat diagnosis TB adalah tinggi. Cluster sampling umumnya digunakan, bukan sampling acak sederhana, terutama sebagai sarana menyimpan uang ketika, misalnya, populasi tersebar, dan peneliti tidak dapat sampel dari mana-mana. Hilangnya efektifitas dengan menggunakan cluster sampling, bukan sampling acak sederhana, tidak boleh diabaikan. Meskipun dalam penelitian ini, ukuran sampel dikalikan dengan efek desain, kesalahan sampling yang lebih tinggi disebabkan oleh metode cluster sampling harus diperhitungkan.

Dampak Pentingnya mengetahui kerentanan terhadap MTB telah menjadi lebih signifikan karena tingkat resistensi meningkat, aktivitas wisata yang tinggi dan host yang tersedia terbatas agen anti-TB. Surveilans adalah langkah menengah penting untuk mengalokasikan sumber daya dan desain rejimen pengobatan. Namun demikian, berdasarkan populasi survei adalah tindakan sementara sampai kita tahu profil kerentanan obat setiap pasien, yang dapat digunakan untuk resep terapi individual. DST perlu ditingkatkan sehingga pasien terinfeksi dengan strain MTB rentan bisa mendapatkan DOTS, mereka dengan mono-obat resistensi bisa mendapatkan DOTS intensif untuk mencegah resistensi multidrug, dan orang-orang dengan TB bisa mendapatkan terapi hidup hemat yang mereka butuhkan [23]. Sayangnya, DST rutin MTB tidak tersedia di tingkat negara Cina sementara laboratorium bertanggung jawab untuk kasus mendiagnosis belum diperkuat untuk memenuhi persyaratan ini, meskipun resistensi obat telah memikat perhatian dalam dekade terakhir. Bahkan di beberapa fasilitas kesehatan dengan peralatan yang diperlukan, hasil tes kerentanan masih mengambil lebih dari beberapa minggu, ketika pasien dengan TB-MDR telah diobati dengan INH dan RIF untuk waktu yang cukup lama. Oleh karena itu, strategi baru, alat diagnostik cepat [24,25] (seperti molekul-probe assay garis), baru terapi anti-TB, dan vaksin yang efektif sangat dibutuhkan [26]. Pemahaman yang lebih baik dari faktor-faktor risiko akan membantu untuk menentukan kelompok pasien yang akan lebih cenderung memiliki MDR-TB dan dengan demikian memprioritaskan penggunaan metode diagnostik cepat untuk identifikasi dan penentuan resistensi obat. Kesimpulan Sebagai kesimpulan, tingginya prevalensi resistensi obat di provinsi Jiangsu telah menjadi tantangan utama bagi pengendalian TB. Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya berada pada risiko tinggi untuk TB-MDR. Pemantauan obat-resistansi harus ditingkatkan dengan survey periodik untuk menilai tren dan mengambil tindakan yang benar bila diperlukan. Pencegahan dan pengendalian TB yang resistan terhadap obat harus ditekankan oleh program DOTS direvisi melalui deteksi kasus prompt, rutin dan kualitas terjamin DST untuk pasien-pasien yang berisiko tinggi resistensi, pengobatan dengan kedua obat program pertama dan lini kedua, dan pengobatan sistematik observasi, dengan prioritas tinggi settings.identification TB-MDR dan penentuan resistensi obat.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests. Authors' contributions YS, DY, WX, WL, and HS conceived the idea and implemented the field study and laboratory tests. DY, YD, HS and JW participated in the statistical analysis and drafted the manuscript. All authors read and approved the final manuscript. Acknowledgements This study is supported by "National S&T Major Project Foundation of China" (2009ZX10004904) and National Natural Science Foundation of China (81072351). References
1. Maartens G, Wilkinson RJ: Tuberculosis.

Lancet 2007, 370:2030-2043. PubMed Abstract | Publisher Full Text

2. Global

Tuberculosis Control: A short update to the 2009 report [http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598866_eng.pdf] webcite 3. Russell DG, Barry CE, Flynn JL: Tuberculosis: what we don't know can, and does, hurt us. Science 2010, 328:852-856. PubMed Central Full Text tuberculosis: an iatrogenic problem. Biosci Trends 2010, 4:48-55. PubMed Abstract
5. Yew WW, Leung CC: Management of multidrug-resistant tuberculosis: Update

PubMed Abstract

Publisher Full Text

4. Kant S, Maurya AK, Kushwaha RA, Nag VL, Prasad R: Multi-drug resistant

2007. Respirology 2008, 13:21-46. PubMed Abstract | Publisher Full Text

6. Aziz MA, Wright A, Laszlo A, De Muynck A, Portaels F, Van Deun A, Wells C, Nunn

P, Blanc L, Raviglione M: Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance): an updated analysis. Lancet 2006, 368:2142-2154. PubMed Abstract | Publisher Full Text

7. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on

surveillance and rsponse . [http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191 eng.pdf]webcite 8. Anti-tuberculosis drug resistance in the world(WHO/HTM/TB/2008.394) [http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_HTM_TB_2008.394_eng.pdf] webcite 9. He GX, Zhao YL, Jiang GL, Liu YH, Xia H, Wang SF, Wang LX, Borgdorff MW, van der Werf MJ, van den Hof S: Prevalence of tuberculosis drug resistance in 10 provinces of China. BMC Infect Dis 2008, 8:166. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
10. Xu W, Lu W, Zhou Y, Zhu L, Shen H, Wang J: Adherence to anti-tuberculosis

treatment among pulmonary tuberculosis patients: a qualitative and quantitative study. BMC Health Serv Res 2009, 9:169. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
11. Guidelines

for surveillance of drug resistance in tuberculosis (WHO/HTM/TB/2009.422) [http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html] webcite 12. Burki T: Tuberculosis-resistance, funding, and drugs. Lancet Infect Dis 2010, 10:297-298. PubMed Abstract | Publisher Full Text
13. Wright A, Zignol M, Van Deun A, Falzon D, Gerdes SR, Feldman K, Hoffner S,

Drobniewski F, Barrera L, van Soolingen D, et al.: Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated analysis of the Global Project on AntiTuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet 2009, 373:1861-1873. PubMed Abstract | Publisher Full Text
14. MacPherson DW, Gushulak BD, Baine WB, Bala S, Gubbins PO, Holtom P, Segarra-

Newnham M: Population mobility, globalization, and antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 2009, 15:1727-1732. PubMed Abstract | PubMed Central Full Text
15. Arguin PM, Marano N, Freedman DO: Globally mobile populations and the spread of

emerging pathogens. Emerg Infect Dis 2009, 15:1713-1714. PubMed Abstract | PubMed Central Full Text
16. Neyrolles O, Quintana-Murci L: Sexual inequality in tuberculosis.

PLoS Med 2009, 6:e1000199. PubMed Central Full Text Europe: a systematic review. Thorax 2006, 61:158-163. PubMed Central Full Text

PubMed Abstract

Publisher Full Text

17. Faustini A, Hall AJ, Perucci CA: Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in

PubMed Abstract

Publisher Full Text

18. Law WS, Yew WW, Chiu C, Kam KM, Tam CM, Chan CK, Leung CC: Risk factors for

multidrug-resistant tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2008, 12:1065-1070. PubMed Abstract | Publisher Full Text
19. Chiang CY, Schaaf HS: Management of drug-resistant tuberculosis.

Int J Tuberc Lung Dis 2010, 14:672-682. PubMed Abstract | Publisher Full Text
20. Suarez-Garcia I, Rodriguez-Blanco A, Vidal-Perez JL, Garcia-Viejo MA, Jaras-

Hernandez MJ, Lopez O, Noguerado-Asensio A: Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis in a tuberculosis unit in Madrid, Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009, 28:325-330. PubMed Abstract | Publisher Full Text
21. Zignol M, Wright A, Jaramillo E, Nunn P, Raviglione MC: Patients with previously

treated tuberculosis no longer neglected. Clin Infect Dis 2007, 44:61-64. PubMed Abstract | Publisher Full Text
22. Gao Q, Li X: Transmission of MDR tuberculosis.

Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 2010, 7:e61-e65. Publisher Full Text
23. Borgdorff MW, Small PM: Scratching the surface of ignorance on MDR tuberculosis.

Lancet 2009, 373:1822-1824. PubMed Abstract | Publisher Full Text

24. Bwanga F, Hoffner S, Haile M, Joloba ML: Direct susceptibility testing for multi drug

resistant tuberculosis: a meta-analysis. BMC Infect Dis 2009, PubMed Central Full Text 9:67. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text |

25. Ling DI, Zwerling AA, Pai M: Rapid diagnosis of drug-resistant TB using line probe

assays: from evidence to policy.

Expert Rev Respir Med 2008, 2:583-588. PubMed Abstract | Publisher Full Text
26. Zhao M, Li X, Xu P, Shen X, Gui X, Wang L, Deriemer K, Mei J, Gao Q: Transmission

of MDR and XDR tuberculosis in Shanghai, China. PLoS One 2009, 4:e4370. PubMed Central Full Text Pre-publication history The pre-publication history for this paper can be accessed here: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/110/prepub Have something to say? Post a comment on this article! PubMed Abstract | Publisher Full Text |