SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat Tempat / tanggal lahir No. KTP / SIM Pendidikan Terakhir : : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh sungguh, bahwa saya : 1. Tidak terlibat tindak kriminal dan tidak terlibat NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif). 2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari instansi pemerintah maupun swasta. 3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah unit kerja PT Semen Gresik (Persero) Tbk., apabila diterima sebagai karyawan. 4. Bersedia bekerja serta mematuhi seluruh ketentuan Perusahaan dan peraturan perundang-undangan. 5. Bersedia mengundurkan diri bila menikah dengan sesama karyawan PT Semen Gresik (Persero) Tbk. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundanganperundangan.

(Kota)..., . Desember 2011 Yang menyatakan,

Materai Rp. 6000

(nama terang)