PEJABAT MARA INDONESIA LANTAI 2, KEDUTAAN BESAR MALAYSIA JL. H. R.

RASUNA SAID KAV X/6, NO 1-3 KUNINGAN JAKARTA SELATAN 12950

PMI 06

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN ELAUN LATIHAN AMALI ( PROGRAM PERUBATAN ) ( Diisi dalam 3 Salinan ) * Nota : Sila kemukakan : i. Surat Pengesahan Universiti (tarikh mula & akhir Rotasi Klinikal) ii. Transkrip Keputusan Peperiksaan Semester 1-8 (Pre-Profesi) iii. Resit asal yang berkaitan Perjalanan/ Program/ Tugasan Luar dll. * Tuntutan yang tidak lengkap, tidak akan dipertimbangkan. MAKLUMAT PELAJAR NAMA : NO. PELAJAR : NO. KAD PENGENALAN : TEMPOH TAJAAN : UNIVERSITAS : / / 3 3 0 4 HINGGA / /

NO INDUK MAHASISWA : NO. HP (INDONESIA) : NO. AKAUN BANK : NAMA BANK / CAWANGAN PENGAKUAN Saya________________________________________No Kad. Pengenalan ______________________ mengesahkan bahawa tuntutan ini adalah benar dan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan. ____________________________ Tandatangan PENGESAHAN Disemak dan disahkan oleh : Jumlah Bayaran : RM____________________ ____________________________ Tandatangan Pembantu Tadbir ( Kewangan ) ________________ Tarikh ________________ Tarikh

KELULUSAN Diluluskan bayaran Elaun Latihan Amali sebanyak RM____________________ sekali sepanjang tempoh tajaan. ____________________________ Tandatangan Pengarah MARA Indonesia ________________ Tarikh

PEJABAT MARA INDONESIA REKOD SESI KLINIKAL PELAJAR (KOAS)

NAMA : NO PELAJAR : UNIVERSITAS : SKOR/ JARAK DARI LULUS/ TEMPAT TIDAK TINGGAL (KM) LULUS JARAK DARI TEMPAT TINGGAL (KM) 3 3 0 4

BIL

JABATAN YG. TELAH SELESAI

TARIKH MULA/AKHIR

LOKASI/ALAMAT

JABATAN YG.BAKAL DIIKUTI

TARIKH MULA/AKHIR

LOKASI/ALAMAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pengesahan : Cop / Materai Universiti : Nama Penyelia : Tandatangan :

Tarikh :