PRESENTASI KASUS

Eka. Marliana 030.07.078

IDENTITAS

Nama Usia Jenis kelamin Alamat

Pekerjaan Ras Agama Status Tanggal masuk Bangsal

: Tn.L : 17 tahun : Laki-laki : Pasar Sanbo rt/rw 09/04 Kec.Tirtajaya : Pelajar : Sunda : Islam : Belum Menikah : 21/08/11 : Jati Sari

Auto / Alloanamnesa
Keluhan utama
Lemas sejak 1minggu SMRS

Keluhan tambahan

Demam naik turun sejak 1hari smrs,bab mencret 2x berwarna kuning, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kerawang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu smrs.1 hari smrs,os mengeluhkan demam naik turun,sesak,mual dan muntah. Muntah sebanyak 4x, berisi makanan dan cairan berwarna kuning tidak ada darah kira-kira sebanyak gelas aqua. Demam dirasakan makin lama makin tinggi hingga os menggigil dan mengigau saat tidur disertai dengan gelisah Os mengaku nafsu makanya berkurang,berat badanya sedikit menurun dan cepat capek bila sedang beraktifitas Pasien menyangkal adanya batuk,pusing,mimisan,gusi berdarah,kejang,bab berdarah, dan tidak ada gangguan bak

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami gejala yang sama 5tahun sebelumnya Penyakit liver (+) DM (-) Hipertensi (-) Alergi makanan obat (-) Riwayat maag (-) Penyakit jantung,ginjal(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit yang sama (-) DM (-) Hipertensi (-) Asthma / Alergi (-) Penyakit jantung,ginjal,hati (-) Penyakit perdarahan,kanker darah (-)

Riwayat Kebiasaan dan sosial

Tidak mengonsumsi obat-obatan,suplemen kesehatan,jamu,alkohol disangkal Riwayat terpajan bahan kimia atau toksik disangkal Jarang berolahraga, merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Compos mentis
TANDA VITAL

TD: 110/70 mmhg

TAMPAK SAKIT SEDANG

P:
36x/m
S: 37,8 C

N: 80x/m

STATUS GENERALIS
Normocephali

Kepala Mata Leher

Rambut tumbuh lebat, distribusi merata,warna hitam

Konjungtiva anemis +/+

Sklera ikterik +/+

KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

STATUS GENERALIS
PARU Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vocal fremitus simetris Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG Inspeksi: Ictus cordis tampak di ICS 5 1cm medial dari garis midklavikularis kiri Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 1 cm medial dari garis midklavikularis kiri Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Auskultasi: BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

STATUS GENERALIS
Abdomen
Abdomen datar,supel
Inspeksi

Bising usus (+) Normal

Auskultasi

Ascites (-), timpani (+)

Perkusi

Palpasi

Supel, hepar tidak teraba membesar Lien teraba di Shuffner 2 Nyeri tekan (+), turgor kulit baik

STATUS GENERALIS
Ekstrimitas

Cyanosis (-) Ujung-ujung tangan dan kaki pucat +/+ Hangat

LABORATORIUM 21/08/2011
Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit Differential Counting Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 48 43 9 0-1% 1-3% 2-6% 40-70% 20-40% 2-8% 6,6 22 7700 390.000 12 17 g% 37 - 48 % 5.000 10.000 150.000 450.000 Hasil Nilai Normal

LABORATORIUM 21/08/11
Kimia Darah
GDS Ureum Creatinin

Hasil
104 80,4 1,00

Nilai Normal
80 140 mg/dl 10 45 mg/dl 0,4 1,5 mg/dl

Pemeriksaan Serologi Widal S.Typhosa S.Paratyphi A O -

Hasil H +1/160

S.Paratyphi B
S.Paratyphi C

+1/160
+1/160

LABORATORIUM 22/08/11
Kimia Darah Ureum Hasil 92,0 Nilai Normal 10 45 mg/dl

Creatinin

0,69

0,4 1,5 mg/dl

LABORATORIUM 23/08/2011
Pemeriksaan Hematologi Hb 3,0 12 17 g% Hasil Nilai Normal

Ht
Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Retikulosit

10
1200 110.000 59 18 32 23 0,4 27,8 0,43

37 - 48 %
5.000 10.000 150.000 450.000 82-92 uL 27-31pg 32-35% 11,5-14,5% 0,5-1,5% 10 45 mg/dl 0,4 1,5 mg/dl

Kimia Darah
Ureum Kreatinin

Morfologi Darah Tepi 23/08/11

Eritrosit : Hipokrom Anisopoikilositosis (burr cell,mikrosit,fragmentsasi,cigarshape,ovalosit) Leukosit : jumlah kurang, tidak ada kelainan morfologi

Trombosit : jumlah kurang, kelompok trombosit(-)

Kesan : Anemia Aplastik

LABORATORIUM 24/08/2011
Pemeriksaan Kimia darah Kalium Natrium 3,6 136 3,5-5,6 mmol/l 134-145 mmol/l Hasil Nilai Normal

Klorida

104

100-110 mmol/l

LABORATORIUM 27/08/2011
Pemeriksaan Hb Ht Masa Perdarahan Masa Pembekuan Hasil 4,7 14 2 13 Nilai normal 12 17 g% 37 - 48 % 1-4 menit 9-15 menit

LABORATORIUM 29/8/2011
Pemeriksaan Hb Ht Kimia darah Ureum Kreatinin 14,9 0,62 10 45 mg/dl Hasil 6,3 19 Nilai normal 12 17 g% 37 - 48 %

0,4 1,5 mg/dl

RESUME
GEJALA
Demam naik turun sejak 1 hari smrs Lemas Sesak Mual Muntah sebanyak 4x berisi makanan&cairan Sebanyak gelas aqua Bab mencret sebanyak 2x berwarna kuning Menggigil Gelisah

PEMERIKSAAN FISIK
TD :110/70mmhg Nadi : 80x/menit RR : 36x/menit Suhu : 37,8 C Status generalis Mata : CA+/+, SI +/+ Pemeriksaan abdomen : lien teraba di shuffner 2 Nyeri tekan + Eks : pucat, hangat

LABORATORIUM
21/8/11 Hb :6,6 Ht : 22 Eo/Ba/Lim/Mon: 0/0/43/9 22/8/11 ureum: 92,0 23/8/11 Hb :3,0 - Leukosit : 1200 Ht : 10 - Retikulosit : 0,4 RDW : 23 Morfologi darah tepi : Kesan anemia aplastik 27/8/11 Hb : 4,7 - Ht : 14 29/8/11 Hb :6,3 - Ht :19

DIAGNOSIS BANDING

Anemia aplastik MDS ITP Anemia hemolitik

DIAGNOSIS KERJA

Anemia Aplastik

Pemeriksaan Anjuran

Bone marrow puncture LED Fungsi Hati USG abdomen

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa Tirah baring Medika mentosa 02 3-4 liter Nacl 0,9% 30 ttm + 1 ampul novalgin Ceftriaxone 1x2gr Ranitidin 2x1 ampul Metronidazol 3x500 mg iv Sanmol 3x500 mg Transfusi PRC Metilprednisolon 2x125mg

PROGNOSA