Kemajuan Pengobatan Immunoglobulin IV Pada SSJ, NET, Peralihan SSJ-NET

PEMBIMBING: Dr. Eko K.Sp.KK EKA MARLIANA 030.07.078 FK TRISAKTI

Pendahuluan
Sindrom Stevens Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik adalah suatu kelaian mukokutaneus yang jarang bersifat akut dan mengancam jiwa Terjadi sekitar 1-6 kasus/106 orang per tahun dengan SSJ dan 0,4-1 kasus dengan NET Etiologi SSJ dan NET biasanya berkaitan dengan obat-obatan (80-95% pasien NET dan >50% pasien SSJ) Obat-obatan :anti konvulsan (fenition, barbiturat dan karbamazepin), antibiotik (sulfanamid, ampicilin, betalaktam), NSAID dan allopurinol

 SSJ dan NET terdapat manifestasi klinis yang berat yang membedakan derajat pengelupasan kulit dan erosi pada mukosa membran mulut, mata dan genitalia. Kematian 18 % pada pasien SSJ dan NET 2x lebih besar kematiannya pada usia tua (51%) lalu usia muda (25%) Terapi yang digunakan dengan cara menghentikan obat yang merangsang,pasien dapat dimasukan ke unit luka bakar dan diberikan pengobatan spesifik pada mata, respirasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, nutrisi, infeksi dan penghilang rasa nyeri. Terapi tambahan termasuk plasmafaresis, siklofosfamid, siklosporin, kortikosteroid, dan IVIG

Pasien dan Metode

Data medis berasal dari King abdullah medical city (KAMC), holy mekah, yang telah meneliti pasien dengan diagnosis SSJ, peralihan SSJ-NET, NET yang di bawah pengawasan departemen dermatologi selama periode maret 2003maret 2010 Laboratorium rutin termasuk darah lengkap dan kimia darah serta kultur ulang pada kulit, urin dan darah (untuk melihat infeksi sekunder) yang mungkin terjadi selama pengobatan untuk seluruh pasien

Diagnosis berdasarkan gejala klinis berupa pengelupasan kulit dengan atau tanpa keterlibatan mukosa membran dimana kulit seperti luka bakar

Data didapatkan dari 13 pasien

Ditinjau
Umur Jenis kelamin obat-obatan pemicu

mukosa membran dan kulit yang ikut terlibat ataupun tidak terlibat,

presentasi BSA yang terlibat dengan eritema lunak

tanda Nikolsky

pengelupasan kulit

infeksi

komplikasi

1 pasien dengan SSJ-NET dan 4 dengan NET dirujuk ke rs kami yang 1-4 hari sebelumnya mendapatkan terapi cairan IV, kortikosteroid, dan antibiotik di rs lain.

8 pasien yang tersisa, 1 SSJ (kerusakan mukosa mulut dan faring yang berat), 3 peralihan SSJ-NET dan 4 dengan NET di kirim ke rs kami sejak fase pertama timbul gejala tanpa menerima pengobatan yang sama dengan 5 pasien sebelumnya

1 pasien SSJ-NET dan 4 dengan NET(5/13,38.5%) di rawat di ruang isolasi departemen penyakit dalam. Semua pasien dengan NET(8/13, 61.5%) di rawat di unit luka bakar

 Semua pasien mendapatkan terapi cairan, IVIG, bagian yang luka ditutupi oleh perban serta diberi antibiotik topikal. IVIG (octagram, octapharma) diinfus dengan dosis tinggi sesuai protokol. Octagram (penurun sukrosa) dapat mengurangi resiko gagal ginjal Lamanya penggunan IVIG ditentukan sampai tidak terbentuknya blister yang baru Dimana IVIG masih diberikan 1 hari setelah berhetinya pembentukan blister

HASIL
13 pasien 1 SSJ (kerusakan mukosa dan faring yang berat), 4 peralihan SSJ-NET (3 P&1L), 8 pasien NET (5 L&3P) . Ratarata umur 15-75 tahum. Rasio laki : perempuan adalah 1:1

Obat-obatan yang terlibat pada pasien dengan NET : TMP/SMZ (4 pasien),amoxicilin/klavulanat (1 pasien), ibupofen (1 pasien), Na diclofenac (1 pasien), fenitoin (1 pasien)

TMP/SMZ juga bisa menyebabkan SSJ dan peralihan SSJNET. Piroxicam dan allopurinol bis juga menyebabkan peralihan SSJ-NET

Pasien mendapatkan 4 macam obat dalam satu waktu. Obatnya : fenitoin (untuk epilepsi selama 30 tahun), metronidazol, allopurinol, ibuprofen,

no

Jenis kelamin

umur

obat

ED %

Kulit

Mukosa membran

penyakit

1
2 3 4 5 6 7

Laki-laki
Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki perempuan Perempuan

62
65 42 48 59 15 75

Ibuprofen
Tmp/smz Amoxicilin Tmp/smz Tmp/smz Tmp/smz Na diklofenac

70
60 50 75 90 25 70

Kulit kepala oral

Kulit kepala Oral Kulit kepala Kulit kepala Oral Kulit kepala Kulit kepala Oral/ocular Kulit kepala Oral

NET
NET NET NET NET NET/SSJ NET

8 9 10 11 12
13

perempuan Laki-laki perempuan Laki-laki Perempuan

perempuan

49 40 17 38 58
61

Fenitoin Piroxicam Allopurinol Tmp/smz Allopurinol/ Ibuprofen

Tmp/smz

60 15 25 8 28
60

Kulit kepala Oral Kulit kepala Oral Kulit kepala Oral/ocular Kulit kepala Oral Kulit kepala Oral
Kulit kepala Oral

NET NET/SSJ NET/SSJ SSJ NET/SSJ

NET

 5 pasien (1 SSJ-NET dan 4 NET) mendapatkan tepai cairan intravena,kortikosteroid dan antibiotik sistemik tetapi belum mendapatkan terapi IVIG. 7 pasien (1 SSJ,4 SSJ/NET, 2 NET) IVIG mendapatkan 0,5 mg/kg/hari dan 6 pasien (NET) mendapatkan 1 mg/kg/hari. Dosis awal IVIG 0,7 mg/kg selama 3,5 hari. Total dosis IVIG 2,45mg/kg. Pembentukan blister baru diberikan IVIG selama 4,5 hari. Pemyembuhan sempurna pada 11 pasien dalam waktu 9,2 hari. Dan 2 pasien meninggal karena komplikasi Komplikasi serius terjadi pada 4 pasien NET berupa septikemia, syok septik dan DIC.

NET

NO 1 2 3 4

PENYAKIT NET NET NET NET

KOMPLIKASI Septikemia/syok septik Septikemia/syok septik Septikemia/DIC

VENTILASI Ya Ya tidak Tidak

HASIL Meninggal Meninggal Hidup Hidup

5
6 7

NET
NET/SSJ NET

Septikemia
-

Tidak
Tidak Tidak

Hidup
Hidup Hidup

8
9 10 11 12 13

NET
NET/SSJ NETSSJ SSJ NET/SSJ NET

Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup

DISKUSI
SJS dan TEN adalah suatu spektrum penyakit yang sama dengan perbedaan pada tingkat keparahan dan keterlibatan area.

Kedua kelainan tersebut merupakan suatu hal yang sangat penting untuk diperhatikan dikarenakan angka kematian/mortaliti mereka yang tinggi ( 25-70%, rata rata : 30%)

semua kasus yang ada merupakan suatu kasus akibat respon karena penggunaan obat ( 13/13, 100% ) TMP/SMZ terlibat dalam 6 dari 13 pasien ( 46% ) yang di pantau dengan NSAID (ibuprofen, sodium diklofenak, dan piroxicam ) pada 3 pasien (23%)

Agen yang paling banyak menyebabkan penyakit ini adalah antibiotik ( terutama sulfonamid ), anticonvulsan (terutama carbamazepin dan phenitoin) dan NSAID

Infus IVIG dimulai dari hari 1-4 ( rata rata 2,5 hari ) setelah onset dari lesi di kulit dosis : 0,5 1,0g/kgbb/hari ( rata rata : 0,7mg/kgbb/hari ) dan diteruskan selama 3 6 hari ( rata rata : 3,5 hari ). Setelah sekitar 2 5 hari ( rata rata : 4,5 hari ) berlalu dari sebelum penghentian pembentukan lepuhan yang baru. Sebelas pasien ( 85% ) menunjukan penyembuhan secara sempurna dalam jangka waktu 6 sampai 13 hari ( rata rata : 9,2 hari ) setelah penggunaan terapi dari IVIG.

Dua pasien ( 16 % ) meninggal sebelum terjadinya penyembuhan secara sempurna dari lesi kulit, tapi terdapat perkembangan yang baik dari penyembuhan kulit sebelum pasien meninggal.

Empat pasien ( 4/13,31 %) berkembang menjadi septikemia terjadi dari reaksi komplikasi infeksi di dada pada tiga orang pasien dan infeksi saluran kemih pada pasien ke empat . Dua dari empat pasien tersebut berkembang menjadi keadaan septik syok dan kemudian meninggal, dan pada satu pasien terjadi DIC, tapi berkembang menjadi baik kembali.

Tujuh dari penelitian terdahulu menganggap bahwa penggunaan terapi IVIG efektif dalam mengobati SJS dan TEN dikarenakan mereka tidak atau memiliki angka kematian yang rendah

3 penelitian yang beranggapan bahwa penggunaan IVIG tidak efektif karena tingginya angka kematian dari SJS dan TEN ( 32% 39, 41,7% 42, dan 25% 44 ) walaupun telah menggunakan dosis IVIG yang adekuat.

 Penelitian ini menggunakan jumlah pasien yang lebih sedikit dan kami yakin bahwa penggunaan IVIG memiliki peranan yang efektif dalam mengobati pasien kami secara umum, terutama untuk pasien yang tidak menggunakan kortikosteroid dan antibiotik secara sistemik dengan adanya penyembuhan secara cepat dan baik pada mukosa membran lesi. Sebagai tambahan, penggunaan kortikosteroidmemberikan hasil berupa penundaan proses penyembuhan dan meningkatnya resiko dari perdarahan gastrointestinal. Oleh sebab itu, beberapa peneliti menganjurkan untuk penundaan penggunaan ( kortikosteroid sistemik )

KESIMPULAN

SJS,SJS/TEN overlap dan TEN adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa yang biasanya disebabkan karena rangsangan obat. Mereka membutuhkan terapi intervensi lebih awal. Berdasarkan data data dari penelitian yang sekarang dan penelitian yang lainnya, kami merekomendasikan penggunaan dari IVIG dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari untuk pasien SJS dan SJS/TEN overlap dan penggunaan dosis 1 mg/kgbb/hari tanpa penggunaan kortikosteroid atau antibiotik profilaksis sistemik untuk mengatasi/mengobati kondisi seperti ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan metode uji acak yang terkendali