Journal Reading

Corticosteroids for Pediatric Septic Shock Patients

Paediatrica Indonesiana, Vol.59, No.2, Maret 2019
Irene Yuniar, Vembricha Nindya Manusita, Sonya Leonardy Low

Oleh :
Ditza Sharfina Adani
201920401011118
Pembimbing:
dr. Debby Ch.Sumantri, Sp.A, M.Biomed
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Jombang
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang 1
Daftar Singkatan
• RSCM: Rumah Sakit Cipto Mangukusumo

• PICU : Pediatric Intensive Care Unit

• WHO : The World Health Organization

• ACCM: The American College of Critical Care Medicine

• SLE : Systemic Lupus Erythematosus

• rSTC : Random Serum Total Cortisol

• PRISM: Pediatric Risk of Mortality

• LoS : Length of Stay

2
PENDAHULUAN
• Sepsis : Kondisi disfungsi organ yang mengancam nyawa  Respon host yang tidak sesuai
terhadap infeksi
(Latief et al, 2016)
• Penyebab utama morbiditas dan perawatan PICU
(Jaramilo – Bustamante et al, 2012)
• WHO  mortalitas anak dibawah 4 tahun dengan sepsis sebesar 80%
(Bryce et al, 2005)
• RSCM (2009)  insinden sepsis di PICU 19,3%, angka kematian 10%, syok sepsis 5 – 30%
(Saraswati et al, 2014)
• Angka kematian syok sepsis di PICU 88,2%
(Rusmawatiningtyas et Nurnaningsih, 2016)

3
 PENDAHULUAN
• Algoritma Tatalaksana Syok sepsis menurut ACCM  20 mL/KgBB Kristaloid/koloid
 dapat diulang sampai 60 mL/KgBB  perbaikan perfusi, didapatkan ronchi /
hepatomegali

• Syok refrakter cairan  Vassopresor dan Inotropik  syok resistant katekolamin 

insufisiensi adrenal  Kortikosteroid
(Davis et al, 2017)
• Penelitian mengenai kortikosteroid + Syok refrakter  hasil bervariasi  dapat
diberikan (Efek samping) atau tidak diberikan (tidak bermanfaat)
(Wong et al, 2014; Atkinson et al, 2014)
• DI RSCM, pemberian kortikosteroid pada syok sepsis belum banyak diteliti

4
TUJUAN PENELITIAN
Untuk mengetahui prognosis atau hasil dari pemberian kortikosteroid
pada pasien syok sepsis anak di RSCM

5
 METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian : Cross – Sectional Study
Waktu Penelitian : Januari 2014 – Juli 2018
Tempat Penelitian : RSCM, Jakarta
Subjek Penelitian : Anak – anak usia 1 bulan – 18 tahun dengan syok sepsis di
ruang gawat darurat/PICU
Data yang diambil : umur, jenis kelamin, status imunologis, port d entry sepsis,
penggunaan inotropik dan vasopressor, ventilasi mekanik,
serta dosis, jenis dan durasi penggunaan kortikosteroid
Hasil : LoS Rumah sakit dan angka kematian

6
METODE PENELITIAN
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

• Anak usia 1 bulan – 18 tahun • Pasien dengan rekam medis yang

• Terdiagnosis syok sepsis tidak lengkap
• Mendapat terapi kortikosteroid
• Pasien dengan rekam medis yang
lengkap

7
 Pasien syok sepsis usia 1
bulan – 18 tahun
ALUR PENELITIAN Eksklusi: Rekam
medis tidak lengkap

217 Pasien

Diberikan Kortikosteroid Tanpa diberikan

(N = 12) Kortikosteroid

• Umur • penggunaan
• Jenis kelamin, inotropik dan
• Status imunologis vasopressor
Analisis Data
• Port d entry sepsis • dosis, jenis dan
• ventilasi mekanik durasi penggunaan
kortikosteroid 8
HASIL PENELITIAN

9
 217 Pasien

Jenis Kelamin Kortikosteroid

Laki – laki Perempuan 205 Pasien tidak

12 Pasien diberi
132 anak (60.8%) 85 anak (39.2%) diberi

Hidrokortison Dexamethasone Methylprednisolone

10 Pasien 1 Pasien 1 Pasien

10
 Tabel 1. Karakteristik dari pasien syok sepsis yang menerima terapi kortikosteroid

Variabel (N = 12)
Usia median (range), bulan 165 (11 – 553)
Jenis kelamin, n
Laki – Laki 8
Perempuan 4
Status Imunitas, n
Immunocompromised 6
Tidak immunocompromised 6
Port d’ entrée sepsis, n
Saluran pernafasan 6
Organ abdomen 5
Saluran urogenital 1
11
Tabel 2. Hasil dari Pasien Syok sepsis Anak yang Mendapat Terapi Kortikosteroid
Hasil (N=12)
Median durasi dari penggunaan kortikosteroid 2 (1 – 7)
(Range), hari
Median jumlah penggunaan inotropik dan 3 (2 – 4)
vasopressor (Range)
Median LoS (Range), hari 3 (1 – 9)
Ventilasi Mekanik, n 12
Mortalitas, n 12

12
PEMBAHASAN

13
Proporsi Pemberian Kortikosteroid
Penelitian Ini Penelitian lain

12 dari 217 pasien (5.5%) yang diberikan Chrysostomos, 2014:

kortikosteroid  syok tidak membaik dengan Kortikosteroid tidak bergantung pada
pemberian minimum 2 macam Vasopresor banyaknya obat tapi pada durasi penggunaan
dan inotropik vasopressor dan inotropik  pemberian awal
kortikosteroid prognosisnya lebih baik

(Chrysostomos et al,2014)

14
Waktu Pemberian Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan setelah pemberian minimal 2 macam obat inotropik dan vasopressor
 tidak ada protokol standar untuk memulai terapi kortikosteroid

Penelitian Ini Penelitian lain

Penggunaan Inotropik dan Vasopressor, Terapi kortikosteroid  minimum 2 infus

sebelum diberikan kortikosteroid dengan
median 3 ( range 2 – 4)obat.
vasoaktif dan mendapat cairan sebanyak 50
mL/kg
(Menon et al, 2017)
Pemberian katekolamin selama 6 jam atau
lebih dan cairan ≥ 60 ml/kg kristaloid/koloid
 Durasi penggunaan katekolamin
(Nichols et al, 2017)

15
Pemeriksaan Kadar Kortisol Sebelum Pemberian Kortikosteroid
Surviving Sepsis Campaign Guidelines Casartelli et al
• pemberian hidrokortison harus dilakukan • Casartelli et al  uji kortisol dibutuhkan 
segera tanpa pemeriksaan kadar kortisol menentukan pemberian kortikosteroid
• Hal diatas disetujui oleh Nichols et al (Casartelli et al, 2003)
(Dellinger et all, 2004; Nichols et al, 2017)
• Penelitian ini  Terapi Kortikosteroid
diberikan tanpa pemeriksaan kadar kortisol

16
Kortikosteroid yang Paling Banyak Digunakan
Penelitian Ini Penelitian lain

Kortikosteroid yang paling sering digunakan • 78% Hidrokortison, 16%

adalah Hidrokortison methylprednisolone, 6% dexamethasone
(Atkinson et al, 2014)
Manfaat dari Hidrokortison: • 53% Hidrokortison, 29% Dexamethasone,
• Meningkatkan permeabilitas kapiler dan 14% methylprednisolone, 4% Prednisolone
aktivitas kardiovaskuler (Zimmerman, 2011)
• Efek samping yang rendah
• Mempengaruhi kortisol
(Gibson et al, 2017)

17
Durasi Pemberian Kortikosteroid
Penelitian Ini Penelitian lain

Durasi pemberian kortikosteroid: • Pemberian kortikosteroid maksimal 7 hari

• Median 2 (1 – 7) hari
• 11/12 pasien meninggal  masih dilakukan
pemberian kortikosteroid
(Menon et al, 2013)
• Durasi pemberian kortikosteroid dengan
nilai median 4 (2 – 4) hari pada rSTC <
18µg/dL dan 4 (2 – 5) hari pada rSTC ≥
18µg/dL
(Nichols et al,2017)
• Pemberian Kortikosteroid 5 (3 – 7)hari
(Atkinson et al, 2014)

18
Angka Kematian dan LoS
Penelitian Ini Penelitian lain

• Mortalitas : 100% • Mortilitas : 2%

• LoS : 3 (1-9) hari • LoS : 8,3 (3,7-15) hari
• Penggunaan Ventilasi Mekanik: 100% • Penggunaan Ventilasi mekanik : 65,2%
(Menon et al, 2013)
• Mortilitas : 24%
• LoS : 10 (5-20) hari
• Penggunaan ventilasi mekanik: 88%
keadaan pasien yang sudah parah  indikasi (Nichols et al,2017)
penggunaan vasopressor dan inotropik 3 (2-
4) tipe

19
Rekomendasi Pemberian Kortikosteroid pada Syok
Penelitian Ini Penelitian lain

Tidak ada manfaat (angka mortalitas 100%) • Tidak ada perbedaan signifikan antara
penggunaan kortikosteroid dan plasebo
(Menon et al, 2017)
• Terapi hydrocortisone akan memperburuk
kondisi pasien
(Nichols et al, 2017)
• Tidak ditemukan manfaat kortikosteroid
pada pasien syok
(Menon et al, 2013)

20
Canadian Survey
• 91.4% Dokter pediatri intensive  pemberian kortikosteroid setelah
menerima cairan 60 mL/kg dan 2 atau lebih Vasoaktif
• Kelebihan  manfaat pada sistem kardiovaskular dan anti inflamasi
• Kortikosteroid dosis tinggi  dikaitkan dengan tingkat infeksi tinggi
dan efek samping lainnya ( hyperglikemi, pendarahan, penyakit kritis
berhubungan dengan neuropati dan myopati, dan hypernatremia)

21
KESIMPULAN
• Sedikit pasien yang mendapat terapi kortikosteroid
• Hidrocortison tersering
• Mortalitas 100%
• LoS nya pendek
• Tidak memiliki manfaat

22
 PICO
Pasien syok sepsis berusia 1 bulan – 18 tahun yang ada di ruang gawat
P darurat/PICU

I Pemberian Kortikosteroid pada pasien syok sepsis

C -

O LoS Rumah sakit dan angka kematian

23
 Validity, Importancy, Applicability (VIA)
Validity
1. Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian? Ya

2. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan Ya

penelitian?
3. Apakah analisis dan data dari studi sudah diolah dengan Tidak
baik?

24
 Validity, Importancy, Applicability (VIA)
Importancy
1. Apakah penelitian ini penting secara Ya
klinis?

Applicability
1. Apakah pasien yang diteliti mirip dengan Ya
pasien kita?
2. Apakah bukti ilmiah ini bermanfaat untuk Ya
praktik kita?
3 Apakah kita dapat memperkirakan Ya
prevalens penyakit pada pasien kita?
25
TERIMAKASIH

26