Investigasi Kecelakaan Matriks 4x4

KEMATIAN KARENA TERTEKAN BAGIAN BAWAH PENGHISAP MESIN PRODUKSI

Mata Kuliah Disusun Oleh

: Sistem Managemen K3 [TL 5181] : Mariana Marselina [25311049] Yanita Hanastasia S [25311050]

DESKRIPSI KASUS
Di perusahaan elektronik, pada awalnya seorang teknisi bekerja di departemen pelapisan lem. Tetapi, kemudian dia dipindahkan ke bagian pemotongan papan. Pekerja pelapis lem Pekerja pemotongan papan

Suatu hari, teknisi mengoperasikan mesin pemotong papan dengan seorang asisten insinyur. Sekitar jam 06:40, oleh wakil pengawas, insinyur tersebut dipindahkan ke area pengecekan papan. Kemudian wakil pengawaslah yang megoperasikan mesin dengan teknisi tadi.

Teknisi & Insinyur

Teknisi & Wakil Pengawas

Mereka memotong lebih dari 20 papan alumunium. Tiba-tiba kedua pisau yang mereka gunakan menempel/ tidak dapat digerakkan (Setelah dipakai untuk memotong lebih dari 17 papan, mata pisau harus diganti, karena mata pisau akan menjadi tumpul).

DESKRIPSI KASUS
Teknisi yang pertama kali melepaskan pisaunya dari papan. Wakil pengawas terlambat mengambil pisau dan dia membuat mesin beroperasi secara otomatis. Karena wakil pengawas ingin menghemat waktu, dia memasukkan kepalanya dibawah alat penghisap untuk memasang pisau yang baru. Ternyata kepalanya tergencet alat penghisap dan dasar dari mesin [mesin bekerja otomatis].

Teknisi tidak tahu dengan baik cara kerja mesin tersebut, dia baru bekerja selama 3 hari di departemen itu. Kemudian dia memanggil pekerja lainnya untuk memindahkan wakil pengawas tetapi wakil pengawas tersebut telah meninggal dengan patahnya daerah trakea dan tidak ada lagi denyut jantung.

KENAPA WAKIL PENGAWAS MENINGGAL?

PENYEBAB LANGSUNG
Tombol darurat tidak kelihatan. Teknisi tidak menekan tombol tersebut untuk menghentikan mesin (lingkungan yang tidak aman) W2 Pisau yang tidak dapat digerakkan oleh mesin dan tidak dapat diambil langsung (dengan satu kali pencabutan), dipasang langsung oleh wakil pengawas (perilaku tidak aman) W1

KENAPA WAKIL PENGAWAS MENINGGAL?

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG
Sistem penombolan mesin tidak dikelola dan dipantau dengan baik & jelas oleh supervisor. (perilaku yang tidak aman) S3 Wakil pengawas tidak tahu proses pengambilan pisau secara langsung berbahaya. (lingkungan tidak aman) S1

KENAPA WAKIL PENGAWAS MENINGGAL?

PENYEBAB DASAR Perusahaan tidak punya pengetahuan pentingnya
pengelolaan K3 dengan membuat sistem penombolan yang baik. (lingkungan yang tidak aman) M2 Perusahaan tidak memkomunikasikan agar pekerja bekerja sesuai dengan standar proses atau standar perbaikan peralatan. (perilaku yang tidak aman) M1

WHY?
Wakil Pengawas Meninggal Tombol darurat tidak ditekan [W2] Pisau dipasang langsung oleh wakil pengawas [W1] Wakil pengawas tidak tahu pemasangan pisau secara langsung berbahaya[S1] Perusahaan tidak mangkomunikasikan kebijakan agar pekerja bekerja sesuai SOP yang aman [M1]
penyebab langsung

Sistem penombolan mesin tidak kelihatan [S3]

penyebab tidak langsung

Perusahaan tidak punya pengetahuan pentingnya pengelolaan K3 dengan mebuat sistem penombolan yang baik. [M2] M2-S3-W2

penyebab dasar

M1-S3-W1

WHY ?
Wakil Pengawas Meninggal Tombol darurat tidak ditekan [W2] Sistem penombolan mesin tidak kelihatan [S3]

Perusahaan tidak punya pengetahuan pentingnya pengelolaan K3 dengan mebuat sistem penombolan yang baik. [M2]

Wakil pengawas meninggal, dikarenakan tombol darurat tidak ditekan, sehingga tidak dapat ditekan saat wakil pengawas terjepit. Tidak kelihatannya tombol darurat dikarenakan sistem penombolan mesin yang tidak dikelola dengan baik. Hal ini disebabkan prusahaan tidak punya pengetahuan pentingnya pengelolaan K3 dengan membuat sistem penombolan yang baik.

M2-S3-W2

WHY ?
Wakil Pengawas Meninggal

Wakil pengawas meninggal karena dia memasang pisau secara langsung. Wakil pengawas tidak tahu pemasangan pisau secara langsung berbahaya. Hal ini dikarenakan perusahaan tidak mengkomunikasikan kebijakan agar pekerja bekerja sesuai SOP yang aman

Pisau dipasang langsung oleh wakil pengawas [W1]

Wakil pengawas tidak tahu pemasangan pisau secara langsung berbahaya[S1]

Perusahaan tidak mangkomunikasikan kebijakan agar pekerja bekerja sesuai SOP yang aman [M1] M1-S1-W1

MATRIKS 4 x 4
Unit 1 No. 1 M 0 MS 0 MSW 2-3-2 MW 0 S 0 SW 0 W 0

8102
Jumlah

0
0

0
0

1-1-1
2

0
0

0
0

0
0

0
0

Penyebab langsung terjadinya kecelakaan adalah dikarenakan kesalahan pekerja, sedangkan penyebab tidak langsung merupakan akibat manager/supervisor yang tidak memanage pekerja dengan baik mengenai K3. Dan penyebab dasar dari terjadinya kecelakaan adalah kurang/belum diterapkannya kebijakan perusahaan mengenai K3.

TERIMA KASIH..