Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Terkendali dan Pembayaran Pra-Upaya

Dr Oswald L Simatupang, MPPM

Sebagai suatu system yg mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pemeliharaan kesehatan dalam suatu system yang menglola biaya,kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan bagi pesertanya

Kajian pemanfaatan menyeluruh Memantau dan menganalisis pola praktek dokter Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan provider lainnya untuk melayani pasien Menggiring pasien kepada provider yg efisien dan bermutu tinggi Program perbaikan mutu pelayanan System pembayaran yg membuat dokter dan PPK lain akuntabel dari segi biaya dan mutu pelayanan

JPKM
ASPEK PELAYANAN PARIPURNA BERJENJANG TK PERTAMA SBG ASPEK PEMBIAYAAN
DI MUKA

PRA-UPAYA

UJUNG TOMBAK

Pelayanan Kesehatan

PROVIDER
Klaim//Prospektif Pembayaran Jasa medis Premi

PATIENT
Paket Benefit

THIRD PARTY
Transaksi : - Pelayanan Kesehatan: Provider langsung dengan Patient - Keuangan: Pembayaran dari Pasien tidak langsung ke Provider tetapi melalui Third Party sebagai risk taker (pengelola resiko)

 Integrasikan Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan (Efektif & Efisien)

(Managed Care)/Yankes Terkendali

Efikasi Efektivitas Keamanan (medical error free)

Efisiensi dan sadar biaya Evidenced based medicine

180.000 meninggal per tahun di USA

SELALU MENINGKATKAN DIRI BAIK PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN (continuing education, jurnal dll)

SELALU SEBAGAI AGEN PASIEN

CARA PEMBIAYAAN KONVENSIONAL

bayar langsung

PASIEN

yankes (kuratif)

PPK

ASURANSI GANTI RUGI (INDEMNITAS)

PIHAK KETIGA

fee for service

PESERTA
yankes (kuratif)

PROVIDER

ASURANSI TAGIHAN PROVIDER

PIHAK KETIGA

PESERTA

yankes (kuratif)

PPK

MANAGED CARE/JPKM
PIHAK KETIGA

PESERTA

yankes (paripurna)

PPK

Ilmu, teknologi dan spesialisasi/subspesialisasi kedokteran berkembang pesat mempunyai dampak positif, akan tetapi ada juga dampak negatif Penanganan pasien sering tidak holistik akan tetapi fragmented; shg pasien lebih dilihat sebagai kumpulan organ dan menjadi kavling banyak dokter Kekurang percayaan masyarakat terhadap layanan primer (shg masyarakat specialist minded) Strukturisasi (rujukan) pelayanan tidak berjalan sebagaimana mestinya (liberal) Inefisiensi dan mutu yang dipertanyakan Belum ada kultur standar dan taat standar
12

Mengapa Pelayanan Kesehatan Perlu Dikendalikan?

Karakteristik Yankes:

Per orangan/keluarga: Tak pernah terjangkau Terpaksa bayar Tidak adil Membayar Sendiri

Solusi universal:

Service/jasa, Dominasi profesional, Uncertainty, Price In-elastic, Asymmetry Information, PPK Induce demand. Patient ignorancy, Externality,

Integrasi Pelayanan & Pembiayaan

Equity/Ekuitas: Perlindungan akses terhadap pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medisnya, TERUTAMA pada pembiayaan katastrofis
Efficiency/Efisiensi: Memaksimalkan iuran sekecil mungkin dengan benefit (jaminan/manfaat) seluas dan sebaik mungkin

Pelayanan Kesehatan terkendali

13

Prospective pricing or limits on payment Bundling of services Utilization management Benefit Design Patient channeling Quality criteria Health promotion

14

Pelayanan Kesehatan Terkendali

Adalah suatu sistem penyelenggaraan kesehatan yang mengintegrasikan sistem finansial dan sistem pelayanan kesehatan. (dengan unsur-unsur seleksi dan standarisasi provider, program peningkatan mutu dan Utilization Review yang sinambung, serta penekanan pada upaya promotif dan preventif)
Kendali mutu Kendali biaya Pola Tarif (Paket, DRG, Kapitasi) Pola pembayaran prospektif
15

Jenis dan kompleksitas pelayanan Biaya satuan (unit cost) pelayanan Frekuensi penggunaan pelayanan (utilisasi) Demografi dan pola epidemiologi

16

Kendalikan pada sisi supply (pemberi layanan) Kendalikan pada sisi demand (pengguna jasa pelayanan) Kendalikan pada sisi pembiayaan (pricing and payment) Kontrol abuse dan fraud

17

Peningkatan efisiensi
a. Efisiensi Teknis Proses produksi dengan biaya minimum mis ; pemeliharaan alat agar siap pakai b. Efisiensi Alokatif Proses produksi untuk luaran yang tepat mis; penggunaan obat generik

Metode pembayaran; pembayaran prospektif Implementasi standar Promotif-preventif yang seimbang

18

Eksklusi, limitasi, paket manfaat standar Pembebanan cost sharing untuk mengendalikan utilisasi Identifikasi epidemiologi dan demografi

19

Berbagai persepsi mutu : Konsumen; Kepuasan, tanggap, ramah, cepat, manjur Provider; Tersedianya alat, prosedur, kebebasan pelayanan, outcome Penyandang dana/owner; Efektif, efisien dan menutup biaya opeasional

21

Aspek Kualitas Pelayanan

Aspek Efisiensi Pelayanan Struktur : sumber yang tersedia untuk pelaksanaan kegiatan Proses : pelaksanaan kegiatan berdasar standar layanan Luaran : perubahan status kesehatan pasca layanan

Kepatuhan terhadap standar Memberi kepuasan kepada pelanggan Pelayanan efektif dan efisien

23

Perasat-perasat Kendali Mutu

1. Jaringan PPK terseleksi (Kredensialing)
2. Pelayanan berjenjang (Sistem Rujukan) 3. Pengaturan pola tarif (kapitasi, paket dan DRG) 4. Obat terseleksi dan plafon harga (rasional) 5. Standar pelayanan (SOP/practical guidelines, clinical pathway) 6. Pelaksanaan utilization review 7. Perjanjian Kerjasama (kontrak) 8. Audit medis (case review & case management) 9. Peer review (close atau open panel) 10.Indikator, algoritma dan benchmarking 11.Penanganan keluhan (administratif dan medis) 12.Sistem Informasi
24

Manajemen resiko Jaringan terseleksi Peer review Indikator Prosedur tetap (SOP) & standar yan & obat Audit Medis Clinical pathway Algoritma, Benchmarking

Penghitungan prakiraan biaya Pengembangan produk Pengembangan system informasi Pengembangan jaringan Pengolahan klaim Manajemen penyakit kronis Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan

 Pembayaran

Pra-Upaya

26

Tarif Paket Anggaran (Budget system) Per-diem Kelompok Diagnosis terkait (Diagnosis Related Group=DRG) Negotiated Fee For Services (Discounted FFS) Kapitasi

Suatu bentuk imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang diberikan berdasarkan pengelompokan tindakan Terjadi penyederhanaan administrasi dan efisiensi

Suatu pembayaran imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada PPK berdasarkan jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama
Dasar perhitungan biaya dapat dihitung secara riil atau berdasarkan jumlah peserta

Suatu pembayaran imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada PPK (rawat inap) dengan besaran biaya per-hari yang tetap yang telah dihitung berdasarkan rata-rata biaya per-hari

Adalah pemberian imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/ pelayanan yang diberikan Upaya pengendalian biaya dan jaga mutu pelayanan

Suatu pembayaran imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada PPK untuk tiap-tiap jenis tindakan yang dilakukan dengan besaran yang telah dinegosiasikan lebih rendah dari tarif normal

Perbandingan Kinerja Berbagai Sistem Pembayaran

Cara Fee-for-service DRG Per diem Bonus Flat rate/Paket Kendali biaya Sangat jelek Baik Cukup Baik Baik Kualitas Sangat baik Cukup Jelek Baik Baik Administrasi Sangat sulit Sulit Sangat mudah Mudah Mudah

Kapitasi
Gaji Budget

Sangat baik
Cukup Sangat baik

Cukup
Jelek Cukup

Sangat mudah
Mudah Mudah

Sumber : WHO. Social Health Insurance,

www.jpkm-online.net

Berasal dari kata Kapita yg berarti kepala, jadi kapitasi adalah cara perhitungan berdasarkan jmlh kepala yg terkait dlm kelompok tertentu. PPK Di bayar di muka atas dasar biaya per kapita per bulan. PPK dpt imbalan yg sama setiap peserta setiap bulan

PENGERTIAN :
Pembayaran yg dilakukan o/ suatu Badan Penyelenggaraan kepada PPK atas jasa yankes yg diberikan kpd peserta Bapel JPKM, dgn membayar dimuka sejumlah dana sebesar perkalian jml peserta dgn suatu biaya satuan (unit cost).

Persyaratan Kapitasi :

Berdasar atas biaya satuan Disesuaikan profil resiko pasien Tingkat resiko tidak membahayakan solvabilitas

DASAR MENGHITUNG BIAYA KAPITASI

Besar risiko gangguan kesehatan Kelompok peserta JPK

Biaya kapitasi

1. 2. 3. 4.

Bentuk gangguan kes, prevalensi Karakteristik peserta Jenis yankes yang dibutuhkan Tingkat penggunaan yankes oleh peserta

Manfaat Kapitasi:
1. 2.

3. 4. 5. 6.

Adanya jaminan tersedianya dana u/ yankes yg akan diberikan. Ada dorongan u/ merangsang perencanaan yg baik dlm yankes shg dpt dilakukan : - Pengendalian biaya yankes peserta, - Pengendalian tk. Penggunaan yankes, Efisiensi biaya dgn penyerasian upaya promotuf-preventif dgn kuratif-rehabilitatif Gar yankes yg bermutu, efektif & efisien, Peningkatan pendptan u/ PPK yg bermutu, Peningkatan kepuasan peserta yg akan menjamin tersedianya sumber dana u/ kelangsungan JPKM.

LAMP 1. CONTOH PERHITUNGAN BIAYA YANKES PER-KAPITA PER BULAN No Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar (1) 1 Tingkat Penggunaan (%) (2) Biaya Satuan (Rp) (3) Biaya Per Kapita (4) = (2) x (3) 488 84.4 813 189 283.5 22.9 554 41.55 151.2 1.82 18.5 39.85 21 20.75 0.39 0.17 60 10 2,800

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12

RAWAT JALAN TINGKAT I - Dokter Umum 12.2 - Dokter Gigi 1.06 - Obat-obatan 16.26 RAWAT JALAN TINGKAT II - Dokter Spesialis 1.89 - Obat-obatan spesialis 1.89 - Penunjang diagnosa 0.458 RAWAT INAP 0.554 OPERASI - Operasi kecil 0.0277 - Operasi sedang 0.0504 - Operasi besar 0.0304 EMERGENSI 0.037 PERSALINAN 0.0797 PERAWATAN KHUSUS 0.007 (ICU/ICCU) PEMERIKSAAN KHUSUS 0.083 (USG/EKG) KACAMATA 0.156 GIGI PALSU 0.0017 PREVENTIF-PROMOTIF 0.2 (Termasuk Penyuluhan) LAIN-LAIN Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang

4,000 8,000 5,000 10,000 15,000 5,000 100,000 150,000 300,000 600,000 5,000 50,000 300,000 25,000 25,000 100,000 30,000

Besar biaya pelayanan per orang (per kapita) adalah = Rp 2.800,Diperkirakan biaya yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan adalah 70% dan untuk administrasi + cadangan adalah 30% dari total biaya. Jadi besarnya iuran per orang per bulan adalah = 100/70 x Rp 2.800,- = Rp 4.000,-

Integrasi Pembiayaan dan Pelayanan Kesehatan

Melayani

Peserta

Manfaat >>>

RS RS

DK DK

Regulator

Percayakan dana

Negosiasi Payment mechanism danTarif

Badan Penyelenggara
Pengaturan/ Regulasi

40

Primary Care
Healthy

Terminally ill

85%
Sick
Secondary and Tertiary Cares
41

15%

Terimakasih

42