20-Desember-2011

Identitas Pasien
y Nama y y y y y y

: Ny. W. T. Usia : 72 tahun Alamat : Jogoyudan JT3/788 RT42/RW10 Pekerjaan : tidak bekerja saat ini, dahulu buruh. Status : Janda No. CM : 01.38.xx.xx Rawat Inap via : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Anamnesis
y Keluhan Utama

: nyeri boyok

y RPS : 1TSMRS: os mengeluh nyeri boyok kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan kesemutan di cethik kiri. Nyeri menjalar dari cethik sampai ke telapak kaki kiri. Panas (-). Nyeri menetap. Os mengeluh kalau jalan, tidak bisa mengunakan sendal kerena jari-jari kaki kiri muali terasa kaku. Nyeri memberat saat bergerak dan tiduran. Nyeri membaik dengan mengubah posisi. Keluhan lain adalah terasa kaku di jari tengah tangan kiri. Kesemutan (-), panas (-). Demam(-). Trauma (-). Jatuh terduduk (-). BAK (dbn). BAB (dbn). Penurunan berat badan ( ).

Anamnesis
y 4BSMRS: keluhan nyeri boyok menetap dengan tidak

ada penambahan intensitas nyeri. Os periksa ke bagian penyakit dalam dan difoto lutut kaki kiri dan dikatan osteoporosis. Tetapi pasien tidak kontrol setelah itu.
y HMRS: os mengeluh tidak bisa menggerakkan kaki

kiri.

Anamnesis
y RPD : 3TSMRS: os stroke dengan gejalan kelemahan

anggota gerak kiri dan di rawat inap di RS Panti Rapih selama 1 Minggu. Dan dikata sembuh. Os kembali beraktivitas seperti biasa. y HT (+) dengan rata-rata TD:140/90, DM(-), asma(-), jantung(-) y Riwayat pengobatan lama ( ), riwayat kemoterapi ( ), riwayat operasi ( )

Anamnesis
y RPK : keluarga dengan keluhan yang sama (-) y Suaminya juga menghidapi stroke.

Pemeriksaan Fisik
y Keadaan umum : sedang, compos mentis, E4V5M6 y Tanda2 Vital y y y y

: TD: 170/80 , N:70x , R:16x, t: 36.8oc Pupil isokor 3mm/3mm Reflek cahaya +/+ , reflek kornea +/+ Nn. Cranial : dalam batas normal Gerak B B Kekuatan: 555 444
B BT 555 444 +2 +2 +2 +2

y RF

RP

Pemeriksaan Fisik
y Sensibilitas : hipestesi ektrimitas sinistra y Vegetatif: dalam batas normal y Tender Point: positif di cethik kiri. y Tes lasague : -/+ (50o) y Tes Patrik : -/+ y Tes Counter Patrik : -/+ y Tes Valsava : neg

Pemeriksaan Penunjang
y Laboratorium y AL : 8.06 y AE : 4.81 y AT : 148 y Hb : 14.8 y Hmt : 42.1%
y SGOT y BUN y GDS

N L M E B

: 79.3% : 11.9% : 8.1% : 0.9% : 0.11%

: 10 : 14 : 210

SGPT : 21 Creat : 1.05

Pemeriksaan Penunjang
y Ro Thorax : y Pulmo tak tampak kelainan y Besar cor normal dengan elongatio aorta dan atherosklerosis y Ro Lumbal Sakral y Skoliotik vertebra lumbasakral y Spondyloarthrosis vertebra lumbalis

Diagnosis
y Diagnosis Kerja : Low Back Pain Kronis y Diagnosis Topis : Vertebra dan medula spinal y Diagnosis Causa : susp. Hip Osteoarthritis DD HNP y Diagnosis Co-Morbid y Hypertension St. II

Penatalaksanaan
y Inf. Ringer Laktate 20 tpm y Inj. Ketorolac 3 x 1A (kalau perlu) y Catropril 3 x 25mg y Glugosamine 2 x 1

Penatalaksanaan
y Rencana: y MRI Lumbal Sakral

Mohon Asupan