Tutorial No CM Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Dirawat di

: 01.01.29.55 : Kulon Progo : SLTA : Pensiunan Guru Olahraga : Jawa : Islam : UGD RSS

DESKRIPSI KASUS Keluhan utama : Pusing sejak 4 HSMRS Riwayat Penyakit Sekarang: HMRS os adalah pasien rujukan poli datang untuk kontrol DM rutin dan dirujuk ke UGD dengan peningkatan GDS 534 dan keluhan pusing seperti mau jatuh sejak 4 HSMRS, berputar (-), nggliyer (+) rasa tidak seimbang (-), pusing dirasakan tiba tiba dan tidak diketahui penyebabnya. Trauma (-). Os adalah pasien DM terkontrol dengan insulin 12 U dan eclid 50 mg sejak 4 tahun yll , os mulai sering merasakan gangguan yang sama sejak saat itu, hilang timbul dan biasanya membaik setelah mengkonsumsi obat obatn tersebut atau dengan istirahat. Namun pada keluhan kali ini tidak. Os tidak mengeluhkan timbul gejala saat perubahan posisi baring duduk. Riwayat hipotensi disangkal. Lemas (+), pingsan (-), mual (+), muntah (-), gangguan penglihatan (+), berkeringat (+). Rasa lapar (+) namun diikuti penurunan nafsu makan (+), poliuria (+), nokturia (+) 6 7 x tiap malam. Penurunan BB (+) 5 kg dalam 2 bulan terakhir. Rasa sering haus (+). Os menderita hipertensi sejak 5 TSMRS dan tekontrol dengan valsartan 80 mg dengan TDS sekitar 180 an. Os juga memiliki dislipidemia dan mendapat terapi simvastatin. RPD : 2008 os pernah dirawat oleh karena serangan stroke (tipe tidak diketahui) 2005 HT grade II (+) dalam terapi, 2007 DM (+) dalam terapi, dislipidemia (+) dalam terapi 2001 Menoapause RPK : Tidak ada keluhan serupa Infeksi (-) Familial (-) Keluarga dengan DM: anak (+), orang tua tidak diketahui. Anamnesis Sistem Keadaan umum lemas (+), demam (-) riwayat anemia (-) Kulit Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-), infeksi kulit (-), berkeringat (+), kesemutan (+). Kepala Sefalgia (-), pusing (+), tegang (-), nyeri (-), nyeri sinus (-), trauma kapitis (-), nggliyer (+) Mata penurunan penglihatan (+)

Telinga Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), sekresi(-), nyeri (-) Hidung Epistaksis (-), Pilek (-), tersumbat (-), bersin (-) Mulut dan tenggorokan Susah menelan (-), Mual (+), Muntah (-) Leher benjolan (-), nyeri telan (-), nyeri pada leher kiri (-) Dada Batuk (-), dahak (-), sesak napas (-), riwayat penyakit paru (-), nyeri dada (-), nyeri dada yang menjalar (-) Jantung berdebar-debar (-) Gastrointestinal kembung (-), Mual (+), muntah(-), penurunan nafsu makan(+), penurunan berat badan(+), konstipasi (-) Genitourinary BAK (+) bertambah, nokturia (+), Pemeriksaan Fisik KU : sedang, CM, gizi cukup BB : 64 kg, TB : 155, BMI : 26.7 kg/m2, LP : 90 (BMI-obes 1) VS : TD N R T Insp. Palp. Insp. Palp. : 170/110 mmHg, baring, manset di lengan kanan, cuff dewasa : 88 /menit, reguler, : 20 x/menit, : 37.00C : mata- konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa : JVP 5+2cm, tidak meningkat : perbesaran limfonodi (-)

Kepala : Leher :

Thorax : simetris, retraksi otot-otot interkosta spider nevi(-) Cor : Insp. :IC tampak di SIC V Palp. :IC teraba di SIC VI Perk. :kardiomegali (-) Ausk. :S1 S2 normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : Insp. Palp. Perk. Ausk. :KG(-), DD//DP :tact frem ka=ki. :sonor-sonor : vesikuler (+)

Abdomen:

Insp. : DD//DP Ausk. : peristaltik (+) N, 5x/menit Perk. : timpani di seluruh regio, ballotemen (-), nyeri ketuk ginjal(-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Palp. : nyeri tekan (-), lien tidak teraba Insp. : edema (-)

Extremitas:

Palp.

edema (-), akral hangat (+)

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium (Darah rutin) Darah Rutin Hb 14.7 AL 6.11 AT 151 AE 5 Hmt 42.4 S 50.4 L 39.4 M 3.4 E 4.0 B 0.6 Ginjal BUN 7 Crea 0.38 Urat 1.9 Elektrolit Na 136.4 K 1.91 Cl 123.8 Hati HbsAg GOT 20 GPT 18 Alb 2.06 Glukosa GDR 534 GDP 215 GD2jpp 322 OSM 298 AGD pH pCO2 pO2 HCO3 BE SO2 AaDO2 FiO2

7.40 34.5 93.7 21.2 -2.6 97

EKG- tidak ditemukan kelainan Permasalahan : Pusing Hiperglikemia Hipokalemia Hipertensi st II Diagnosis Klinis : Obs pusing ec susp hiperglikemia in DM on therapy dd hipertensi gr II Plan Diagnostic - Serial GDS - Monitoring tekanan darah

Terapi : O2 3 lpm Resusitasi cepat dengan NaCl 0.9 % 1L selama 1 jam Insulin 0.1 mg/kgBB/per jam Novamix 20 20 20 Eclid 3 x 50mg Valsartan 1 x 80mg