FASE / KALA DALAM PERSALINAN NORMAL PERSALINAN / PARTUS Didefinisiskan sebagai suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang

dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partusnormal / partus biasa adalah proses bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepal a / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melu kai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan Partus abnormal adalah proses bayi lahir melalui vagina dengan b antuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, e mbriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan seksio sesaria. SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN a. Teori penurunan hormon. minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan ka dar hormone esterogen dan progesteron. Progesterone bekerja sebagai penegang oto t-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbu l His bila kadar kolesteron turun. b. Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar-kadar ester ogen dan progesterone yang menyebabkan kekejang pembuluh darah hal ini akan meni mbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi rahim : raahim yang menjadi besar dan merenggang menyebab kan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter d. Teori iritasai mekanik dibelakang serviks terletak gangguan servikale (f lexus franken hauser) bila gangguan ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus e. Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbukan denga n jalan: Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis servikalis dengan t ujuan merangsang fleksus frans ken hauser. Amniotomi: pemecahan ketuban Oksitosin drips pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Sinopsis Obstetri 1998:92) SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun menda dak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stim ulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin mer angsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan es trogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, m enjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan. TANDA PERSALINAN Gejala persalinan sebagai berikut: 1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang sem akin pendek. o His paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan diseluruh bagian uterus. Sesudah tiap his. Oto t-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari pada sebelumnya yang disebut sebag ai refraksi. Oleh karena serviks kurang mengandung otot, serviks tertarik dan te rbuka (penipisan dan pembukaan), lebih-lebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras. Umpamanya kepala. (Ilmu Kebidanan 2008:290) 2. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu : pengeluaran lendir lendir bercampur darah 3. Dapat disertai ketuban pecah 4. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks. - Pelunakan serviks - pendataran serviks - terjadi pembukaan serviks (Manuaba 1998:160)

KEBERHASILAN SUATU PERSALINAN PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR P UTAMA 1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiov askular respirasi metabolik ibu. 2. Passage Keadaan jalan lahir 3. Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomi k mayor) (ditambah dengan faktor-faktor P lainya : Psikologi, Penolong dan Posisi). Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan norma l diharapkan dapat berlangsung. HIS / KONTRAKSI UTERUS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dar i daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus dae rah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal menga rah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat da ri : 1. Kerja hormon oksitosin 2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa kons epsi. His dikatakan baik dan ideal apabila : 1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus 3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi 4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his 5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serab ut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka s ecara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan inter num pun akan terbuka. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah : 1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di ple ksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri 2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, m enjadi rangsang nyeri. 3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas , atau eksitasi). 4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Hal yang penting dinilai mengenai His adalah : 1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit) 3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuens i). PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN Kala 1 : disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan se rviks sampai lengkap Kala 2 : disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayi Kala 3 : disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasenta Kala 4 : merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk observa si KALA 1 PERSALINAN (pematangan/pembukaan serviks): Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, m akin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran da rah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir p orsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan p ada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu : 1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. 2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung s ekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada pri migravida dan multipara : Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjad i pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebe lumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium ekste rnum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), seda ngkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+ 14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigrav ida memerlukan waktu lebih lama. Sifat His pada Kala 1 : Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2 -4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). Peristiwa penting Kala 1 : 1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (muc ous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukany a vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). KALA 2 PERSALINAN (melahirkan/pengeluaran bayi): Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi te lah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ke tuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-ra ta waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida 1,5 jam, dan multipar a 0,5 jam. Sifat His : Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yait u kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Peristiwa penting pada Kala 2 : 1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai das ar panggul. 2. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat. 3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfi sis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan an ggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar ja

lan lahir (episiotomi). Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) : 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus d engan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pin tu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjad i ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala ber ubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipi to-bregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksip ut melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksipu t, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai de ngan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposte rior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan den gan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokan ter depan dan belakang, tungkai dan kaki. KALA 3 PERSALINAN (pengeluaran plasenta): Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasent a. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta p engeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai den gan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak dise rtai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah b ersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Sifat His : Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. P lasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap me nempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). -KALA 4 PERSALINAN (observasi pasca persalinan/postpartum) : Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan : 1. Kontraksi uterus harus baik 2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain 3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4. Kandung kencing harus kosong 5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma 6. Resume keadaan umum ibu dan bayi. L E O P O L D Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan Le opold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masing-masing dilakukan untu k mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus (rahim). Emp at pemeriksaan Leopold tersebut adalah: Leopold I Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).

Teknik pemeriksaan Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk mera ba fundus. Mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bund ar dan melenting (seperti mudah digerakkan). Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak, kur ang bundar, dan kurang melenting. Fundus kosong apabila posisi janin melintang pada rahim. Menentukan usia kehamilan Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis. Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat. Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat. Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat. Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat. Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesu s xipoideus dan pusat. Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipo ideus. Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesu s xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu). Leopold II Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu. Teknik pemeriksaan menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, rab a (palpasi) kedua bagian sisi perut ibu. Menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan. bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jel as dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif . Leopold III Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat d i bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pin tu atas panggul. Teknik pemeriksaan Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan. (Lihat gambar!) Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong (Lihat Leopold I!) Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul. Leopold IV Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian ba wah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah mem asuki pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan pemeriksa menghadap kaki pasien dengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokongkah atau kepalakah?) yang terletak di bagian bawah perut ibu. Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin m emasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas panggul).