Akronim HELPERR Meskipun tidak ada indikasi bahwa satu dari tehnik-tehnik ini lebih baik dari yang

lain, bila tehnik ini dikerjakan bersama-sama dapat mengurangi

impaksi bahu secara efektif. Bertahan pada satu manuver yang tidak efektif sebaiknya dihindari. Penilaian klinis selalu penggunaan prosedur. (1,2,4) H Call for help, minta pertolongan Bila langkah-langkah standard dari traksi tidak dapat mengurangi distosia bahu, dokter harus bergerak cepat untuk melakukan manuver lainnya , sambil minta pertolongan dan memberitahu keluarga pasien. Tahap kritis dalam melakukan penanganan emergensi distosia bahu adalah memastikan bahwa seluruh personel rumah sakit yang terlibat terbiasa dengan tugas dan tanggung jawabnya. Tim persalinan ini melibatkan ahli obstetri, dokter anak atau neonatologist, satu atau dua bidan yang membantu manuver, perawat bayi, dan ahli anastesi. Dokter utama sebaiknya langsung menggerakkan tim, dan satu orang sebaiknya mencatat waktu dan kejadian, sehingga bila satu manuver tidak berhasil setelah dilakukan selama waktu yang dapat diterima, manuver lain dapat dicoba. (1,2,4) E Epsiotomy Episiotomi sebaiknya dipertimbangkan bila distosia bahu terjadi, meskipun sebab utama adalah impaksi tulang, episiotomi sendiri tidak akan mengurangi impaksi. Episiotomi memberikan ruangan tambahan bagi tangan dokter saat melakukan rotasi internal, bila dibutuhkan. (2) Pada sebagian besar kasus, bila manuver McRoberts dan tekanan suprapubik berhasil mengurangi distosia bahu, tindakan episiotomi dapat ditunda lebih lama sampai tahap berikutnya. (1,2,4) L Legs (Manuver McRoberts) Manuver McRoberts yang sederhana telah terbukti efektif sebagai tahap ideal pertama dalam penatalaksanaan distosia bahu. Prosedur ini mengakibatkan rotasi menjadi penuntun kemajuan dari

kepala pada simfisis pubis dan pendataran promontorium sakrum. Gerakangerakan ini mendorong bahu belakang diatas promontorium sakrum, menjadi jatuh ke dalam cekungan sakrum dan memutar bahu yang terjepit pada simfisis. Bila manuver ini berhasil, janin dapat dilahirkan dengan traksi normal. Manuver McRoberts sendiri saja dipercaya dapat mengurangi lebih dari 40% dari semua distosia bahu, dan bila dikombinasikan dengan tekanan suprapubik, dapat megatasi lebih dari 50% kasus distosia bahu. (1,2,4)

Dikutip dari Williams Obstetrics ed. 21

P Pressure (suprapubic), tekanan suprapubik Saat melakukan penekanan suprapubik, tangan asisten sebaiknya ditempatkan pada atas perut ibu diatas bahu depan janin, lakukan tekanan dalam bentuk siklus kompresi dan relaksasi seperti resusitasi kardiopulmoner, sehingga bahu akan memdekat dan lalu ke bawah simpisis. Tekanan sebaiknya dilakukan dari samping ibu, dengan tumit dari tangan asisten bergerak ke bawah dan samping pada aspek posterior bahu janin yang terjepit. Awalnya, tekanan dapat terus menerus, tetapi bila kelahiran tidak terjadi, gerakan yang keras direkomendasikan untuk mengeluarkan bahu dari belakang simpisis pubis. Jangan melakukan tekanan pada

fundus, karena akan memperburuk impaksi dan potensial mengakibatkan trauma pada janin atau ibu. (1,2,4)

Dikutip dari Williams Obstetrics ed. 21

E Enter (Internal rotation manuvers) Manuver-manuver rotasi mungkin memerlukan episiotomi untuk memperbesar ruangan vagina belakang bagi tangan dokter. Manuver Rubin II terdiri dari memasukkan jari-jari satu tangan ke dalam vagina membelakangi aspek posterior dari bahu depan janin dan memutar dahu ke arah dada janin. Gerakan ini akan mendekatkan bahu janin, mengurangi diameter. Manuver McRoberts juga dapat diaplikasikan selama manuver ini dan dapat memberikan keberhasilan. Bila manuver Rubin II tidak berhasil. Manuver Woods corkscrew dapat dicoba. Dokter menempatkan sekurang-kurangnya dua jari pada aspek depan dari bahu belakang janin, lakukan secara gentle ke atas menekan sekeliling arkus sirkumferensia dengan petunjuk yang sama seperti manuver Rubin II. Gerakan ini mengakibatkan rotasi yang lebih efektif. Manuver Rubin II dan Woods corkscrew dapat dikombinasikan untuk menambah kekuatan tenaga putaran dengan

menggunakan dua jari dibelakang bahu depan janin dan dua jari di depan bahu belakang janin. Secara prosedural, tahap ini sering mengalami kesulitan karena terbatasnya ruangan untuk tangan dokter. Traksi kebawah sebaiknya dilanjutkan selama manuver rotasi ini, seperti rotasi pelepasan skrup. Bila manuver Rubin II atau Wood corkscrew gagal, manuver kebalikan Woods corkscrew dapat dicoba. Pada manuver ini, jari-jari dokter ditempatkan pada belakang bahu belakang janin dan janin diputar berlawanan dengan manuver Rubin II atau Woods corksrew. Manuver ini mendekatkan bahu belakang janin dalam percobaan memutar bahu keluar dari posisi yang terjepit ke posisi oblik untuk persalinan. (1,2,4)

Dikutip dari Williams Obstetrics ed. 21

R Removal of the posterior arm Pengeluaran lengan belakang dari jalan lahir juga memperpendek diameter bisakromial, yang mengakibatkan janin jatuh pada cekungan sakrum,

membebaskan impaksi. Siku janin sebaiknya difleksikan dan lengan depan dilahirkan dengan gerakan menyapu atas dinding dada depan janin. Genggaman dan tarikan secara langsung pada lengan janin mungkin mengakibatkan fraktur humerus. (1,2,4)

Dikutip dari Williams Obstetrics ed. 21

R Roll the patient Memutar pasien dari posisi yang ada ke seluruh posisi. Sering, bahu akan keluar selama tindakan ini berlangsung, sehingga gerakan ini sendiri saja dapat bermanfaat untuk mengeluarkan impaksi. Sebagai tambahan, sekali perubahan posisi dilengkapi, kekuatan gravitasi dapat membantu pengeluaran bahu janin. (2) Manuver terakhir Bila manuver-manuver yang digambarkan dalam HELPERR tidak berhasil, beberapa tehnik telah digambarkan sebagai last resort manuver. Sekali bayi dilahirkan, penilaian yang cepat dan usaha-usaha resusitasi harus dilakukan dan ini sangat vital. (1,2,4) Manuver ini terdiri dari : 1. Fraktur kalvikula yang disengaja Penekanan langsung ke atas pada bagian tengan klavikula janin ; mengurangi jarak antara bahu dengan bahu. (1,2,4)

Gherman, dkk (1998) dalam penelitiannya menyimpulkan tehnik manipulasi janin secara langsung untuk mengatasi distosia bahu tidak berhubungan dengan angka kejadian fraktur tulang atau trauma pleksus brachial. (14) 2. Manuver Zavanelli Pengembalian kepala yang diikuti dengan seksio sesarea, ; melibatkan rotasi kepala janin menjadi posisi occiput depan, lalu memfleksikan dan mendorong belakang vertex jalan lahir, sambil menahan terus menerus tekanan ke atas sampai seksio sesarea dilakukan. Tokolitik dapat membantu pelaksanaan prosedur ini, meskipun belum dibuktikan untuk mempertinggi keberhasilan kasus diatas dimana tindakan ini tidak dilakukan. Tim kamar operasi, ahli anastesi, dan dokter yang mampu melakukan seksio sesarea harus ada, dan manuver ini sebaiknya jangan dilakukan bila terdapat lilitan tali pusat yang sebelumnya telah dijepit dan dipotong. (1,2,4) Zeig dan Gherman (2002) menyimpulkan bahwa modifikasi manuver Zavanelli dapat digunakan untuk mengatasi distosia bahu dengan berhasil. (13) 3. Anastesi umum Relaksasi uterus dan otot rangka dengan halotan atau anastesia umum lainnya mungkin memberikan relaksasi uterus yang cukup untuk mempengaruhi persalinan. Nitroglycerine oral atau intravena dapat digunakan sebagai alternatif anastesi umum. (2) 4. Laparotomi dengan hysteromy Dilakukan anastesi umum dan insisi sesarea dilakukan, setelah ahli bedah memutar janin secara transabdominal melalui insisi hysterotomy, mengakibatkan bahu memutar, seperti manuver Woods corkscrew. Ekstraksi vagina dilakukan oleh dokter lainnya. (2)

5. Symphysiotomi

Pemotongan yang disengaja pada tulang rawan fibrosa dari simpisis pubis dibawah anastesi lokal telah digunakan secara luas di negara berkembang. Ini dilakukan sebaiknya hanya bila seluruh manuver lainnya telah gagal dan kemampuan untuk melakukan sesarea tidak tersedia. (1,2,4) Goodwin, dkk (1997) menyimpulkan hasil penelitiannya bahwa

symphysiotomy mungkin hanya metode untuk mengatasi beberapa kasus distosia bahu, tetapi aturan in tetap tidak jelas karena kurangnya pengalaman operator dan morbiditas ibu. (11)