LAPORAN KASUS ANESTESI REGIONAL

ANESTESI SPINAL SEORANG WANITA 32 TAHUN P4A0 POST PARTUM

Diajukan guna melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Anindia Wardhani 22010110200028

Pembimbing: Dr. Eka

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Ruang No. CM Tanggal masuk RS Tanggal operasi :Ny. N :32 tahun :Perempuan :Jl. Taman sari Brawah, kecamatan Mranggen, Demak :SMEA :Pedagang :B31 :6714361 : 12 September 2011 : 14 September 2011

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sering

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak pukul 19.00 tanggal 12 september 2011, penderita mengeluh kencengkenceng, semakin lama semakin sering, setelah kenceng-kenceng sering terasa gerak janin berkurang, lendir darah dan air ketuban (+). Kemudian penderita ke RSDK. Pada pukul 21.40 lahir bayi laki-laki dengan berat badan 2600gr AS 9-10-10, akan dilakukan MOW tanggal 14 September 2011.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat penyakit DM,hipertensi, asma disangkal

D.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.

E.

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi :

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang Batuk pilek, nyeri dada disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis Tanda Vital : T : 100/70 mmHg N : 80x / menit BB : 55 kg Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Leher Tenggorok Dada : : Mesosefal : Sianosis (-) : Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-) : Discharge (-) : Discharge (-), nafas cuping (-) : Gigi goyang (-), gigi palsu (-), sianosis (-) : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-) : T1-1, faring hiperemis (-) RR : 18x/menit t : 36,4oC

ASA : I

- Paru : Insepeksi : Simetris statis dinamis Palpasi Perkusi : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) - Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : IC tidak tampak : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
: Batas kiri

: SIC V lateral LMCS : SIC II linea parasternal sinistra

Batas atas

Batas kanan : SIC V linea parasternal dextra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) - Abdomen : Inspeksi : Membuncit, membujur

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi Ekstremitas : Akral dingin Oedema Sianosis Capp. Refill Superior -/-/-/<2/ <2 : Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : hepar dan lien tak teraba Inferior -/-/-/<2/ <2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hematologi paket Hemoglobin (gr%) Hematokrit (%) Lekosit (ribu/mmk) Trombosit (ribu/mmk) Kimia klinik GDS (mg/dl) Ureum (mg/dL) Creatinin (mg/dL) Elektrolit Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Chlorida (mmol/L) PPT/PPTK PTT/PTTK Tgl 12 Juli 2011 12,3 35,6 7,7 285 103 27 0,74 139 4,1 109 12,3 / 14 25,3 / 30,2 Harga Normal 12 15 35 47 4 11 150 400 74 106 15 39 0,60 1,3 136 145 3,5 5,1 98 107 10 15 23,4 36,8

V.

DIAGNOSIS A. B. C. Diagnosis umum : P4A0 Post Partum Diagnosis berkaitan dengan anestesi : Tidak ada kelainan Tindakan operasi : MOW

VI. TINDAKAN ANESTESI 1. Premedikasi : Midazolam 3 mg 2. Anestesi : Dilakukan secara Induksi dengan : Spinal anesthesia : Lidocain 2% 40 mg, Bupivacain spinal 12,5 mg, Fentanyl 25 mg Obat obat yang diberikan : Ketorolac 30 mg, Efedrin 50 mg, catapres 75mg Maintenance : O2 3L/menit

Mulai anestesi : 10.30 WIB Selesai anestesi : 11.15 WIB Lama anestesi : 45 menit

Pukul (WIB ) TD (mmHg) Nadi(x/menit) Obat

12.30 110/80 80

12.45 100/70 90

12.00 100/70 90

12.15 100/70 80

Ketorolac Efedrin Catapres

Cairan

RL

RL

3.

Terapi cairan : BB EBV : 55 kg : 65 cc/kgBB x 55 kg = 3575 cc

Jumlah perdarahan :

100 cc (2,8 %)

10% perdarahan = 10 % x 3575 cc = 357,5 cc 15% perdarahan = 15 % x 3575 cc = 536,25 cc 20% perdarahan = 20 % x 3575 cc = 715 cc

Kebutuhan cairan : Maintenance Defisit puasa : 2 cc x 55 kg : 6 jam x 110 cc = 110 cc/jam = 660 cc = 440 cc/jam

Stress operasi (besar) : 8 x 55 kg Jenis anestesi Resiko anestesi Perdarahan : Besar : Besar : 100 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi (45 menit) : Maintenance : 110 cc x 0,75 jam = 82,5cc Stress operasi : 440 cc x 0,75 jam = 330 cc Defisit puasa : 330 cc x 0,75 jam = 247,5 cc Total Perdarahan : : 100 cc = 660 cc

Cairan yang diberikan : RL 1000 cc 4. Pemantauan di Recovery Room : a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik. b. Beri O2 3L/menit nasal canul atau 6L/menit sungkup. c. Bila BS 2 boleh pindah ruangan. d. Bila mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), boleh makan dan minum sedikit sedikit.

Perintah di ruangan : a. Awasi tanda vital (tensi, nadi, pernapasan tiap jam) b. Bila kesakitan beri analgetik. c. Bila mual atau muntah, beri injeksi Ondansetron 4 mg iv d. Program cairan : infus RL 20 tetes/menit

e. Program analgetik : injeksi Ketorolac 30 mg iv pelan diencerkan tiap 8 jam bila nyeri maksimal 2 hari mulai pukul 12.30 f. Selama 24 jam post operasi, pasien tidur dengan bantal tinggi (30o), tidak boleh berdiri atau berjalan. g. Bila tekanan darah sistole < 100 mmHg, beri injeksi ephedrin 10 mg iv diencerkan. h. Bila HR < 60x/menit, beri SA 0,5 mg dan konsul anestesi. i. Bila sakit kepala hebat berkepanjangan, konsul anestesi.