LAPORAN KASUS BESAR SEORANG ANAK LAKI-LAKI 11 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI TAK BERAT

Diajukan guna memenuhi syarat menempuh ujian Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Anindia Wardhani 22010110200028

Penguji : dr. MS Anam, M.Si Med, Sp.A

Pembimbing : dr. Farah BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Judul

: Anindia Wardhani : 22010110200028 : Kedokteran Umum : Laporan Kasus Besar Seorang Anak 11 Bulan dengan Diare Akut Dehidrasi Tak Berat

Bagian/SMF

: Ilmu

Kesehatan

Anak,

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Diponegoro Semarang Penguji Pembimbing : dr. MS Anam, M.Si Med, Sp.A : dr. Farah

Semarang, 24 Maret 2012

Penguji

Pembimbing

dr. Anam, M.Si Med, Sp.A

dr. Farah

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya Penulis dapat menyelesaikan laporan kasus besar yang berjudul Seorang Anak 11 Bulan dengan Diare Akut Dehidrasi Tak Berat. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi syarat menempuh ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. MS Anam, M.Si Med, Sp.A sebagai penguji yang telah bersedia meluangkan waktu dan membimbing penulis. 2. dr. Farah, sebagai pembimbing yang telah memberikan masukan-masukan, petunjuk, serta kritik yang membangun dalam penyusunan kasus ini. 3. Anak R, serta keluarga, atas bantuannya sebagai pasien di dalam penyusunan kasus besar ini. 4. 5. Ibu, Bapak dan adik-adik atas bantuan dukungan penuh dan doanya. Teman-teman yang satu stase di bagian anak yang telah memberikan bantuan baik material maupun spiritual kepada penulis dalam menyusun laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam laporan kasus ini, maka penulis sangat mengharapkan kritik yang membangun serta saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus besar ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama untuk kasus diare aku dengan dehidrasi tak berat.

Semarang, 24 Maret 2012

Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI ................................................................................................ BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................... i ii iii iv 1 4 4 5 7 12 16 17 17 22 28 32 32 32 37 42

BAB II. PENYAJIAN KASUS ................................................................. A. Identitas Penderita .................................................................. B. Data Dasar .............................................................................. C. Data Khusus ............................................................................ D. Pemeriksaan Fisik ................................................................... E. Kebutuhan Cairan, Kalori, Protein ......................................... F. Daftar Masalah ....................................................................... G. Initial Plan .............................................................................. H. Perjalanan Penyakit ................................................................ I. Hasil kunjungan rumah ........................................................... BAB III. TINJAUAN PUSTAKA DIARE AKUT DEHIDRASI TAK BERAT................................. A. Diagnosis ................................................................................... B. Pengelolaan ................................................................................ C. Pencegahan ................................................................................

iv

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF DAN HOLISTIK...... 44 1. Kuratif........................................................................................... 44 2. Preventif ....................................................................................... 45 3. Promotif ....................................................................................... 4. Rehabilitatif.................................................................................. 5. Psikososial .................................................................................. PROGNOSIS .................................................................................. BAGAN PERMASALAHAN........................................................ BAB IV PEMBAHASAN BAB V SIMPULAN DAN SARAN........................................................... 46 47 47 49 50 51 54 55 57

LAMPIRAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH............................................. DAFTAR PUSTAKA .

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan konsistensi tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam tinja, dimana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan elektrolit melalui saluran cerna. sampai cair 3-5 kali perhari.1 Penyakit diare menjadi salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang dengan perkiraan 1,3 milyar episod dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita, sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab lain yang penting adalah kekurangan gizi dan ineksi yang serius. Di Indonesia sendiri hal ini dapat terlihat dari tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. Menurut laporan Departemen Kesehatan di Indonesia, setiap anak mengalami diare 1,6-2 kali pertahun.1,2 Menurut Hipokrates, diare adalah keadaaan yang abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja. Sedangkan Lebenthal, Gry Bosky dan Smith mendefinisikan diare sebagai gangguan pasase yang frekuen dari tinja dengan konsistensi lembek sampai cair dengan volume melebihi 10 ml/kgBB/hari. Pada Seminar Rehidrasi Nasional III (1982) mendefinisikan diare adalah perubahan konsistensi berak menjadi lembek sampai cair lebih dari 3-5 kali per hari. Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi tak berat, dan dehidrasi berat.1,2 Berdasarkan waktu lama penyakit, diare dibedakan atas, diare akut jika berlangsung kurang dari 14 hari dan diare persisten yaitu diare yang mula-mula bersifat akut kemudian berlangsung lebih dari 14 hari.1,3 Hal ini dapat dibedakan
1,2

Untuk keperluan diagnosis, secara

epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair

dengan diare kronik, yaitu diare yang bersifat intermiten ( hilang timbul) yang berlangsung lama akibat proses noninfeksi.3 Dua bahaya utama diare adalah dehidrasi dan gizi kurang. Dehidrasi terjadi bila pengeluaran air dan elektrolit lebih banyak dibandingkan pemasukannya. Semakin banyak tinja yang dikeluarkan berarti semakin banyak anak tersebut kehilangan cairan. Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi tak berat, dan dehidrasi berat1,2,3. Pada umumnya pada kasus diare akut dengan pengelolaan yang tepat akan sembuh namun sebagian kecil akan melanjut menjadi diare kronik atau komplikasi lain. Komplikasi yang dapat terjadi adalah kehilangan air dan elektrolit, gangguan gizi, perubahan ekologi dalam lumen usus dan perubahan mekanisme ketahanan isi usus. Kehilangan cairan dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, renjatan hipovolemik, hipokalemia, hipoglikemi, intoleransi laktosa sekunder, kejang maupun malnutrisi energi protein. Keadaan dehidrasi sering disertai penurunan jumlah cairan ekstraseluler (hipovolemik) yang kemudian diikuti pula dengan gangguan perfusi jaringan akibat hipoksia. Keadaan ini akan menambah berat asidosis metabolik dan dapat memberikan gangguan kesadaran. Penanganan diare akut terkait dengan derajat dehidrasinya, yaitu memberikan rencana terapi A, B, dan C .
3

Rencana terapi A diberikan bila tidak

didapatkan tanda-tanda dehidrasi. Rencana terapi B diberikan pada diare dengan dehidrasi ringan sedang, dan terapi C pada diare dengan dehidrasi berat.3 Selain rehidrasi, perlu juga untuk memperhatikan faktor-fakor lain yang berpengaruh terhadap diare, seperti faktor infeksi, umur, status gizi, lingkungan, dan faktor makanan. Dalam penulisan ini akan dilaporkan seorang anak dengan diare cair akut dehidrasi tak berat dengan tujuan untuk mengetahui cara menegakkan diagnosa dan mengelola penderita sehingga dapat mencegah komplikasi lebih lanjut.

B. TUJUAN Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang anak dengan diare akut dehidrasi tak berat yang dirawat di bangsal C1 L2 IRNA C RSUP Dr. Kariadi 2

Semarang. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang cara mendiagnosis, mengelola dan mengetahui prognosis penderita dengan penyakit tersebut di atas.

C. MANFAAT Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan mengetahui prognosis penderita diare akut dehidrasi tak berat.

BAB II PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat : An. R : 11 bulan / 28 maret 2011 : Laki - laki : Borobudur Timur Kembangarum RT 009 RW 009, Kodya Semarang Agama : Islam

No. CM Bangsal

: C342927 : C1 L2 Kelas III : Rabu, 7 Maret 2012 : Jumat, 9 Maret 2012

Masuk Rumah Sakit Keluar Rumah Sakit

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn.S Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : 23 tahun : Swasta (Tukang Bengkel) : SMK : Borobudur Timur Kembangarum RT 009 RW 009, Kodya Semarang

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat

: Ny. K : 20 tahun : Pedagang warung : SLTP : Borobudur Timur Kembangarum RT 009 RW 009, Kodya Semarang 4

B. DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan ibu dan ayah penderita pada tanggal 7 Maret 2012 pukul 04.00 WIB di bangsal anak C1L2 RSDK. 1. Keluhan Utama : Mencret 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari (Pagi) sebelum masuk rumah sakit anak mencret > 10x @ 1/3 gelas belimbing, cair, warna kuning, tidak ada ampas, tidak ada lendir darah, berak tidak nyemprot, tidak berminyak, tidak berbau asam, tidak nyeri maupun kemerahan di sekitar anus. Tidak ada muntah, tidak ada demam, tidak ada batuk. Kemudian anak dibawa ke RS Mardirahayu, mendapat obat puyer, metoclopramid, kaolin dan pectin sirup, tetapi keluhan dirasa tidak berkurang. 1 hari (Malam) sebelum masuk rumah sakit anak muntah, terutama jika diberi makan/minum, total 5x, setiap kali muntah 3-4 sendok makan, isi muntahan seperti yang dimakan atau diminum, terjadi tidak lama setelah makan/minum, tidak nyemprot. Demam tinggi, terus menerus, Anak sempat diberi obat penurun panas sirup, setelah itu panas turun tetapi kemudian naik kembali. Anak tidak kejang, tidak menggigil, tidak kembung, tidak nyeri perut, batuk tidak ada, pilek tidak ada, tidak keluar bintik-bintik merah ataupun bercak merah di tubuh, tidak rewel saat kencing, tidak ada sakit pada telinga dan keluar cairan pada telinga. Anak masih mencret 3-4 kali @ gelas belimbing, terdapat sedikit ampas. 2-3 jam sebelum masuk rumah sakit, anak rewel (menangis terus), sulit tidur, dan tampak kehausan, anak masih mau diberi minum, tetapi setiap kali setelah diberi minum anak memuntahkannya Mata anak tampak lebih cekung daripada biasanya, bibir kering, dan jika menangis masih keluar air mata. Nafsu makan berkurang, anak tampak lemas, kencing dirasakan berkurang frekuensinya (terakhir 2 jam sebelum masuk UGD) dan bewarna kuning. Nafas cepat dan dalam (-), biru-biru (-), kaki dan tangan dingin (-). 5

Riwayat berganti merk susu, memakan makanan terlalu asam serta makanan basi/rusak disangkal. Anak minum susu menggunakan dot, orang tua mempunyai 2 buah dot, metoda pencucian tidak tentu, kadang direbus, kadang hanya dibilas menggunakan air panas, atau disabun. Riwayat minum antibiotika jangka panjang (-), anak tidak pernah diminumi obat cacing. Karena orangtua khawatir maka anak dibawa ke RSDK. Pasien tiba di UGD RSDK pukul 11.40, didiagnosa sebagai diare akut dehidrasi tak berat. Kemudian pasien diinfus dengan larutan ringer laktat 75cc/kgbb/4jam (25 tpm mikro) mulai pukul 00.30, dan sekaligus dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin dan elektrolit. Kemudian pasien dirawat inap ke bangsal C1L2 RSDK pada pukul 02.45.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Umur Morbili Tidak pernah Diare Umur Pernah, 2x, terakhir bulan Pertusis Varisela Tidak pernah Tidak pernah Disentri Amuba Difteri Tifus Abdominalis Malaria Tetanus Angina Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Cacingan Reaksi Obat Demam berdarah Dengue Pneumonia Tidak pernah Batuk pilek Tidak pernah Pernah, 1-2x Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah usia 9

Penyakit yang pernah diderita adalah diare dan batuk-pilek, masing-masing 12x,dibawa ke RS Mardirahayu dan sembuh setelah beberapa hari. Anak tidak pernah sakit hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat berganti susu tidak ada. mengkonsumsi makanan yang basi/rusak disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita diare. Tidak ada tetangga yang menderita diare

5. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita adalah anak pertama. Ayah penderita bekerja sebagai karyawan bengkel dengan penghasilan rata-rata Rp 1.000.000,00/bulan. Ibu penderita berkerja dengan membuka usaha warung dirumah, penghasilan perbulan ratarata Rp 300.000,00/bulan. Keluarga tinggal di rumahnya sendiri peninggalan dari orangtua ayah penderita. Keluarga menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan atas tanggungan pribadi. Kesan: sosial ekonomi kurang

C. DATA KHUSUS 1. Riwayat pemeliharaan prenatal : Lahir dari ibu G1P1A0, ANC di bidan, teratur, dilakukan 4 kali selama masa kehamilan, mendapat imunisasi TT 2 kali. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, darah tinggi, trauma, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal Selama hamil ibu mendapat vitamin dan tablet penambah darah.

2. Riwayat kelahiran : No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur 1. Laki-laki, aterm, spontan, dokter, BBL : 3250 gr 11 bulan Penderita lahir ditolong oleh dokter di RS Mardirahayu, umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal, riwayat adanya kesulitan selama persalinan

disangkal. Berat badan lahir 3250 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala lahir ibu lupa. 3. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Bayi menyusu kuat, tidak kuning, tidak kejang. Pemeliharaan postnatal di Puskesmas dan dinyatakan sehat. Rutin ke posyandu 1 bulan sekali.

4. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Booster : 1 x ( 1 bulan, scar + ) : 3 x (2, 4, 6 bulan) : 4 x ( 0, 2, 4, 6 bulan) : 1x (9 bulan) : 4 x (0, 2, 4, 6 bulan) :-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

5.

Riwayat Kontrasepsi Ibu penderita mengikuti program Keluarga Berencana, menggunakan KB suntik 3 bulanan.

6.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI sejak lahir sekarang diberikan semau anak Susu formula diberikan sejak usia 2 bulan : - 0-6 bulan SGM 1, diberikan 2-3x/hari @1-2 sendok takar dalam 30-60cc air, habis - 6-11 bulan SGM 2, diberikan 3-4x/hari @2-3 sendok takar dalam 60-90cc air, habis - 11 bulan-sekarang susu Bendera 1,2,3, diberikan 3-4x/hari @3-4 sendok takar dalam 90-120cc air, habis Makanan padat diberikan sejak usia 3 bulan: - 3 6 bulan diberikan pisang ulek 1-2x/hari 1-2 sdm, habis - 6 9 bulan diberikan bubur susu 1-2x/hari mangkuk kecil, sering habis

- 9 11 bulan diberikan nasi tim (ati ayam, ceker, daging, telor, sayur)23x/hari mangkuk kecil, sering habis Kesan : ASI tidak eksklusif, penyapihan dini, kualitas dan kuantitas cukup

7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3250 gr, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala lahir ibu lupa. Berat badan sekarang 9,3 kg, tinggi badan sekarang 78 cm, lingkar kepala 45,6 cm (mesosefal). Lingkar lengan atas 15,5 cm BB bulan lalu 9 kg Kesan : Pola Pertumbuhan normal growth, mesosefal, tinggi badan normal, berat badan normal

 Perkembangan : - Senyum - Miring - Tengkurap - Duduk - Gigi keluar - Merangkak - Berdiri - Berjalan : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 11 bulan : 12 bulan

- Motorik halus : ketrampilan gerak halus, keseimbangan dan koordinasi tangan baik. - Motorik kasar : aktifitas motorik kasar berada dibawah kendali ketrampilan kognitif dan kesadaran. - Verbal : kemampuan kata-kata, berbicara verbal sudah bisa

mengatakan 2 kata yang mempunyai arti, seperti papa, mama - Sosialisasi : anak sudah bisa mengenal anggota keluarganya, sudah bisa daag daag dengan pemeriksa, tepuk tangan. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Usia 9 Bulan No Pertanyaan 1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku? 2 Pernahkah bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai. 3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di Ya Tidak

10

belakang kursi? 4 Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? 5 Jika bayi diangkat ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? 6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai? 7 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik? 8 9 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung 10 Letakkan suatu mainan yang diinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya? Total jawaban Ya = 10 Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya

Instrumen Tes Daya Dengar umur 9-12 bulan No 1 Pertanyaan Pada waktu bayi tidur, kemudian ada yang berbicara atau membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya? 2 Pada waktu bayi telentang dan ada yang duduk di dekat kepalanya pada posisi yang tidak terlihat bayi, kemudian tepuk tangan dengan keras. Apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki Ya Tidak

11

tangannya ke atas? 3 Apabila ada suara nyaring ( suara batuk, salak anjing, piring jatuh dan lain-lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat? 4 Jika ada yang berdiri di samping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi, sebutkan namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung memalingkan kepala ke arah sumber suara tersebut di samping atau belakangnya? Total jawaban Ya = 4 Kesan : Pendengaran normal

D. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 7 Maret 2012 pukul 04.30 WIB di bangsal C1L2 RSUP Dr. Kariadi Seorang anak laki- laki, umur 11 bulan, Berat Badan (BB) : 9,3 kg, Panjang Badan (PB) : 78 cm Keadaan umum : Sadar, nafas spontan (+) adekuat, rewel/menangis terus, mata cowong, air mata keluar, tampak kehausan, UUB cekung Tanda vital : Frekuensi jantung : 110 x / menit Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 30x / menit, reguler Suhu Status Internus : Kepala : lingkar kepala 45,6 cm, mesosefal : 38,1C

Ubun-ubun besar : Belum menutup, tampak cekung

Ubun-ubun besar : cekung (+) 12

Anemi Sianotik Ikterik Turgor Rambut Kulit Mata

:::: kembali lambat : warna hitam dan tidak mudah dicabut. : ptekie (-), kering (-) : cowong (+/+), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm / 2 mm

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik (-/-), discharge (-/-), serumen (+/+)

Hidung Bibir Mukosa Mulut Lidah Gigi-geligi Tenggorok

: nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-) : sianosis (-), kering (-) : kering (-), oral trush (-) : sianosis (-), kering (-) : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) : karies (-) : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-) : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-) :

Leher Toraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-). : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-). Cor Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Thrill (-) 13

Perkusi Auskultasi

: sulit dinilai : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen Inspeksi

: : datar, venektasi (-). : timpani, pekak sisi normal, pekak alih : supel, lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali lambat Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Auskultasi : bising usus Perkusi Palpasi

Ekstremitas Sianosis Akral dingin

superior -/-/<2/<2 +N/+N -/-

inferior -/-/<2/<2 +N/+N -/-

Waktu pengisian kapiler Reflek fisiologis Reflek patologis Genital Perianal

: Laki-laki, testis teraba dua buah, kenyal. : Eksoriasi (-), hiperemis (-)

14

E. STATUS ANTROPOMETRI Anak laki-laki, umur 11 bulan. BB : 9,3 kg, PB : 78 cm, LK : 45,6cm Berat badan menurut umur. WAZ : -0,99

Tinggi badan menurut umur. HAZ : -0,19

15

Berat badan menurut panjang badan. WHZ : 1,30

Kesan

: Gizi baik, perawakan normal, mesosefal

KEBUTUHAN 24 JAM

Cairan (cc) Kebutuhan 24 jam Infus 2A NS 3 x diet lunak 3 x susu 100cc ASI ad libitum Jumlah Total AKG (%) 1080 116% 930 480 300 300

Kalori (kkal) 1023 81,6 690 198

Protein (gr) 13,95 22,8 4,74

947,5 46,76%

27,54 197,4%

16

F. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 7 Maret 2012 (19:29) Pemeriksaan Darah : Hemoglobin : 13,90 g / dl Hematokrit Eritrosit Lekosit Trombosit MCV MCH MCHC : 41,8 % : 5,36juta / mm3 : 10.500 / mm3 : 314.000 / mm3 : 78,0 fl : 26,00 pg : 33,40 g/dL (11 13,00 gr%) (36 44 %) (3,60 5,00 juta/ mm3 ) (6000-18000/mm3) (150000 400000/mm3) (77 101 fl) (23 31 pg) (29 36 %)

Kesan : dalam batas normal Pemeriksaan Kimia & Elektrolit Darah : Natrium Kalium Chlorida Calcium : 138 mmol/l (136 145 mmol/l) : 4,4 mmol/l (3,5 5,1 mmol/l) : 116 mmol/l (98 107 mmol/l) : 2,42 mmol/L (2,12 2,521 mmol/L)

Kesan : dalam batas normal

17

DAFTAR MASALAH NO 1 PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM PASIF Sosial kurang TGL

Berakcair 1 hari >10x 7/03/12 @1/3 8 gelas belimbing,

ekonomi 7/03/12

kuning, ampas (+) sedikit

Muntah >5x @ 3-4 sendok 7/03/12 makan 8 Demam tinggi 8,9 kehausan8

3 4

7/03/12

Anak rewel dan tampak 7/03/12

Ubun-ubun besar cekung 7/03/12 8 mata cowong8 turgor kulit lambat8

6 7

7/03/12 kembali 7/03/12

Diare akut dehidrasi tak 7/03/12 berat

9.

Febris 1 hari

7/03/12

G.

INITIAL PLANS

ASSESSMENT 1. Diare Akut Dehidrasi Tak Berat DD/ : - Osmotik DD/: - Infeksi : DD/ Viral DD/ - Intoleransi laktosa - Sekretorik DD/ : - Infeksi DD/-Enteral - Bakterial DD/ 18 - ETEC - Rotavirus

- Cholera - Parasit DD/ - Jamur - Protozoa - Parenteral - Keracunan makanan (toksin preformed) - Cacing

IP Dx S

(-)

O : pemeriksaan faeces rutin, pH faeces, clinitest, Sudan III IP Rx : - Infus RL 75cc/kgBB/4jam 750cc/4jam 400 cc/4jam i.v (26 tpm mikro) dan oralit 300cc/4 jam, evaluasi tiap jam. Jika tanda dehidrasi sudah (-) lanjutkan dnegan Infus 2A N 480/20/5 tetes per menit mikrodrip Per oral : - Zinc Sulfat 1 x 20 mg/hari - Oralit sachet 50-100 cc tiap kali muntah atau mencret - Paracetamol syrup 3-4 x 3cth =100 mg Diet : 3 x diet lunak 3 x 100 cc susu ASI ad libitum

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan, volume dan konsistensi diare, tanda syok, akseptibilitas diet

IP Ex

: -

Memberitahu kepada orangtua mengenai penyakit yang diderita anak, kondisi anak sekarang, kemungkinan dari penyebab penyakit serta cara penularannya dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. 19

Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman kepada anak selama diare dengan porsi kecil tapi sering untuk menghindarkan efek buruk pada gizi

Meminta ibu untuk tetap memberikan ASI semau anak. Edukasi cara pemberian oralit pada anak 50 100 cc tiap kali muntah/mencret, diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit sampai habis, jika anak muntah maka dihentikan, tunggu + 10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit.

Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat sebelum makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan membuat susu dan menggunakan alat-alat

makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Biasakan untuk mencuci tangan sebelum memberikan makanan dan minuman untuk anak. Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih, bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih. Memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI (untuk mengurangi perkembangbiakan bakteri) Selalu menggunakan air bersih untuk minum. Memasak atau mendidihkan makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila bayi diare disertai muntah berulang, bayi tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK bayi sakit lagi ) 20

Menjelaskan kepada ibu bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari sekalipun nantinya diare sudah sembuh.

2. Observasi Febris 1 hari DD/ : - Dehidrasi - Infeksi saluran cerna (diare) akut DD/: Osmotik Sekretorik - Infeksi saluran kemih Ip Dx : S :O : urin rutin, preparat darah hapus, diff count, gambaran darah tepi IpRx Ip Mx : Parasetamol 1-3x100 mg : - Evaluasi KU, TV - Progresivitas penyakit - Pantau akseptabilitas diet Ip Ex : - Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakitnya dan kemungkinan-kemungkinan penyebab panas, serta mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis. - Menjelaskan kepada orang tua bahwa saat ini belum diperlukan pemberian antibiotik

21

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 07-03-2012 Jam 08.00 HP : I Keluhan: Keadaan Klinis Program terapi/tindakan - Infus 2A1/2N 480/20/5

mencret 4x pagi, demam (-), lendir (-), - PO : darah (-), muntah (+) 3x dari malam, - Tablet Zinc 1x20 mg Kencing (+) 2x semalam, jumlah cukup - Paracetamol syr. 4-6x120mg warna kuning, batuk (-) (1cth)

KU : sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (- - Oralit 50-100 cc/diare ), air mata (+), nafas spontan adekuat TV : HR : 110x/menit RR : 29x/menit t N : 37 C : reguler, isi dan tegangan cukup Program : - Evaluasi KU, TV, tanda Diet : - 3x diet lunak - 3 x 120 cc SGM 2

Kepala : mesosefal, LK : 45,6cm UUB : cekung (-) Mata : cowong (-/-), air mata (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping (-)

dehidrasi, tanda overhidrasi - Preparat darah hapus,

gambaran darah tepi, diff count.

Tenggorok: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), - Feses rutin, pH feses, clini kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-) Mulut: sianosis (-), mukosa kering(-) Dada : simetris, retraksi(-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) N, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki 22 test, sudan III - Urin rutin

Perianal : erosi (-), hiperemis (-) Ext : akral dingin (-/-) Sianosis (-/-) Capp refill (<2) (-/-) (-/-) (<2)

Assesment : Diare akut tanpa tanda dehidrasi DD/ osmotik sekretorik Febris 1 hari DD/ Dehidrasi Infeksi saluran cerna (diare) Infeksi saluran kemih akut

12.00

Hematologi : Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit :0 :0 :0 : 64 : 30 :6 (2-5) (0-0) (2-5) (25-70) (50-70) (5-15)

Eritrosit

Eritrosit: Normositik, poikilositosis ringan (tear drop cell, sel krenasi, ovalosit)

Trombosit

Trombosit: clumping +, jumlah sulit di evaluasi, bentuk besar

Leukosit

Leukosit: Jumlah tampak menurun, vakuolisasi (+), toxic granulasi (+), limfosit teraktivasi +

23

Pemeriksaan Urine : Makroskopis :

warna kuning muda, jernih, tidak ada buih BJ : 1,010, pH : 6,50 Protein: neg mg/dL Reduksi : neg mg/dL Urobilinogen : 0,2 mg/dL, Bilirubin: neg mg/dL, Aseton : neg mg/dL Nitrit: neg mg/dL Mikroskopis : eritrosit (-/lpb), leukosit (01/lpb), epitel 0-1/LPB, silinder (-), kristal (Ca oxalat, as. Urat, amorf, triple fosfat) (), Bakteri (+) Kesan: urin dalam batas normal

14.00

Kel : BAB 2x lunak sejak pagi, demam (-), Terapi tetap lendir (-), darah (-), muntah (-), Kencing Program: (+) jumlah cukup warna kuning, batuk (-) KU : sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (), napas spontan (+) adekuat TV : HR 100x/mnt, RR 28x/mnt, T: 36,8oC, N: reguler, isi dan tegangan cukup Pf : tetap Ass: Diare akut tanpa tanda dehidrasi DD/ osmotik sekretorik Febris 1 hari DD/ Dehidrasi Infeksi saluran cerna (diare) akut - Evaluasi dehidrasi - Urin rutin KU, TV, tanda

24

Tanggal 08-03-2012 06.00 HP : 2 Keluhan:

Keadaan Klinis

Program terapi/tindakan - Infus 2A1/2N 480/20/5

BAB cair-lunak 3x, ampas (+), muntah (+) - PO : 1x sedikit isi seperti yang dimakan, demam - Tablet Zinc 1x20 mg (-), batuk (-) - Paracetamol syr. 4-6x120mg (1cth) KU : sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (- - Oralit 50-100 cc/diare ), air mata (+), nafas spontan (+)adekuat TV : HR : 108x/menit RR : 28x/menit t N : 36,8 C : reguler, isi dan tegangan cukup Program : - Evaluasi dehidrasi - Tunggu urin rutin KU, TV, tanda Diet : - 3x diet lunak - 3 x 120 cc SGM 2

Kepala : mesosefal, LK : 45,6cm UUB : cekung (-) Mata : cowong (-/-), air mata (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut: sianosis (-), mukosa kering(-) Tenggorok: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-) Dada : simetris, retraksi(-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) N, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki Perianal : erosi (-), hiperemis (+) Ext : akral dingin (-/-) (-/-) 25

Sianosis

(-/-)

(-/-) (<2)

Capp refill (<2) Assesment :

Diare akut tanpa tanda dehidrasi et causa infeksi viral

14.00

Kel : Diare (-), BAB lunak 1x sejak pagi sedikit, muntah (-), demam (-), muntah (-) KU : sadar, tanda dehidrasi (-), cukup aktif, napas spontan (+) adekuat TV : HR 108x/mnt, RR 26x/mnt, T: 36,4oC, N: reguler, isi dan tegangan cukup Pf : tetap Ass: Diare akut tanpa tanda dehidrasi et causa infeksi viral

Tanggal 09-07-2011 HP : 3

Keadaan Klinis

Program terapi/tindakan

Keluhan: BAB 1x lunak, lendir (-), darah (- - Infus 2A1/2N 480/20/5 ), muntah (-), demam (-), batuk - PO : (-) KU : sadar, cukup aktif, tanda dehidrasi (-) TV : HR : 110x/menit RR : 26x/menit t N : 36,7 C : reguler, isi dan tegangan cukup Diet : - 3x Diet lunak - 3 x 120 cc SGM - Tablet Zinc 1x20 mg - Paracetamol syr. 4-6x120mg (1cth) - Oralit 50-100 cc/diare

Kepala : mesosefal, LK : 45,6cm UUB : cekung (-) Mata : cowong (-/-), air mata (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-)

Program :

26

Hidung : nafas cuping (-) Mulut: sianosis (-), mukosa kering(-)

- Evaluasi dehidrasi

KU,

TV,

tanda

Tenggorok: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), - Pulang hari ini kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-) Dada : simetris, retraksi(-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) N, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki Perianal : erosi (-), hiperemis (-) Ext : akral dingin (-/-) Sianosis (-/-) Capp refill (<2) Assesment : Diare akut tanpa tanda dehidrasi et causa infeksi viral Tanggal 11-03-2012 (kunjungan rumah) Pk.12.00 Keadaan Klinis Program terapi/tindakan (-/-) (-/-) (<2) - Rencana kunjungan rumah 11/03/2012

Keluhan: BAB -, padat, mencret (-) lendir - Edukasi: (-), darah (-), muntah (-), demam - Lanjutkan konsumsi tablet (-), batuk (-) KU : sadar, aktif, tanda dehidrasi (-) TV : HR : 108x/menit RR : 26x/menit t N : 36,6 C : reguler, isi dan tegangan cukup zinc - Mengajari ibu cara

mempersiapkan makanan dan susu secara benar dan bersih - Menjelaskan kepada ibu

tanda-tanda dehidrasi - Menjelaskan kepada ibu cara membuat dan memberikan

Kepala : mesosefal, LK : 45,6cm UUB : cekung (-)

27

Mata : cowong (-/-), air mata (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut: sianosis (-), mukosa kering(-) Tenggorok: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-) Dada : simetris, retraksi(-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) N, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki Perianal : erosi (-), hiperemis (-) Ext : akral dingin (-/-) Sianosis (-/-) Capp refill (<2) (-/-) (-/-) (<2)

oralit pada anak diare - Menjelaskan pada ibu dan keluarga kebersihan terhadap penghuninya pentingnya lingkungan kesehatan

HASIL KUNJUNGAN RUMAH (11/03/2012)

Kunjungan rumah pada tanggal 11 Maret 2012 pukul 11.30 WIB. Keadaan Rumah Status rumah Ukuran Penghuni Halaman rumah Teras rumah Dinding rumah : rumah milik Ayah penderita : 7mx6m : 3 orang : tidak ada : 6mx1m : semen + cat 28

Lantai rumah Ruangan

: keramik + semen : 7 ruang (2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang makan, 1 dapur, 1 kamar mandi,1 gudang).

Kamar mandi

: 1 buah, milik sendiri, ukuran 2 m x 1,5 m, air ditampung dalam bak, dibersihkan 1 minggu sekali, tidak terdapat jentik nyamuk. Jamban ada. Selokan ada mengalir lancar.

Ventilasi

: Jendela 9 buah, 3 buah di ruang tamu, satu buah di setiap ruangan berukuran 50cmx1 m, sering dibuka Pencahayaan : pencahayaan cukup

Kebersihan dan kerapihan : cukup (foto di lampiran) Letak kandang ayam berhimpitan dengan dapur Sumber air : minum : air PAM Keperluan lainnya : sumur bor/artesis, jumlah air cukup, kualitas cukup. Tempat sampah : kurang memadai, jumlah 1, kecil, letak di belakang dapur, dan dibiarkan terbuka. Selokan : Kotor, keruh, mengalir lancar.

Kebiasaan sehari-hari Asuh Penderita tinggal bersama ayah dan ibu. Ayah penderita seorang lulusan SMK. Ayah bekerja sebagai karyawan bengkel dan ibu membuka usaha warung. Pasien sehari-harinya diasuh oleh ibunya. Penderita mendapatkan ASI sejak lahir hingga sekarang, tidak esklusif dan penyapihan dini. Jika sakit pasien dibawa ke Rumah sakit. Makanan sehari-hari: 3x, setiap kali mangkuk, terdiri dari nasi tim dengan lauk (tahu, tempe, telur, kadang daging) serta sayur. Makanan dan minuman direbus dahulu sebelum dikonsumsi, memakai tudung saji dalam penyimpanan makanan. Alat makan dicuci dengan air sumur artesis dengan sabun. Jarang Mencuci tangan sebelum makan. Ibu memiliki 3 botol 29

susu dan saat penyiapan susu formula botol jarang dicuci dan direbus sampai mendidih, seringkali hanya dibilas memakai air termos. Dalam bermain anak kadang memasukkan mainan ke dalam mulut. Mandi 2 kali sehari dengan air sumur artesis dan sabun, pakaian kotor dicuci tiap hari. Rumah disapu dan di pel 2-3 hari sekali. Tempat sampah 1 buah, kecil di dapur namun tidak ada tutupnya. Dapur digunakan untuk menyipkan makanan sehari-hari. Asih Kasih sayang diberikan terutama oleh ibu dan Ayahnya. Ayah berkerja dari pagi dan pulang sekitar jam 6 sore, setelah pulang ayahnya sering bermain dan banyak berinteraksi dengan anak. Asah Stimulasi mental terutama diberikan oleh ibunya, yang masing-masing lulusan SLTP. Biasa bermain dengan 2-3 orang anak-anak tetangga yang seusia dengan pasien. Mainan yang biasa dimainkan berupa krincingan, mainan bewarna, balok-balokan, donat susun, mobil-mobilan.

Lingkungan Rumah penderita terletak di kawasan jalan Borobudur atas, Semarang. Rumah ukuran sedang, bersebelahan dengan rumah lainnya. Rumah yang satu dengan yang lain tidak terlalu berdempetan, lingkungan tidak terlalu padat penduduk. Untuk mencapai rumah penderita harus dengan jalan yang menanjak jauh naik keatas. Rumah penderita berdinding tembok, lantai memakai keramik, jendela di bagian depan ruang tamu ada 3 buah, dan pada dinding setiap kamar, pertukaran udara di rumah cukup, pencahayaan cukup, jendela sering dibuka setiap harinya. Terdapat banyak sampah di sekitar rumah, terutama pada pekarangan belakang rumah. Tidak terdapat tempet sampah di depan rumah. Jalan di depan rumah berupa jalan semen yag menanjak keatas curam dengan lebar 2 meter, hanya dapat dilalui 1 mobil

30

DENAH RUMAH 2m

1,5m

H F G

2m

7,5 m 2m D B A E

2m

1m

6m

31

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

DIARE AKUT DEHIDRASI TAK BERAT A. DIAGNOSIS Diare didefinisikan sebagai buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali perhari atau lebih dari biasanya, disertai perubahan konsistensi feses menjadi lembek atau cair dengan atau tanpa lendir dan darah. Pada bayi yang masih minum ASI secara eksklusif untuk definisi diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya dan dapat menyebabkan penurunan berat badan pada bayi. Menurut etiologinya diare dibagi menjadi diare cair dan diare berdarah. Jika berdasarkan pada lamanya diare maka dapat dibedakan menjadi diare akut dan diare persisten.1,2 Diare cair akut adalah buang air besar lembek atau cair dan tanpa darah dengan frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.1,2,3 Disentri merupakan diare akut yang pada tinjanya terlihat darah secara kasat mata. Darah pada tinja yang hanya terlihat secara mikroskopis bukan merupakan diare berdarah. Diare berdarah sering disebut sebagai sindroma disentri yaitu diare dengan darah dan lendir dalam feses dan adanya tenesmus. Komplikasi dari disentri yang penting antara lain anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat, dan kerusakan mukosa usus. Penyebab utama disentri akut adalah Shigella. Penyebab lain pada disentri akut adalah Campylobacter jejuni, E coli enteroinvasife, Salmonella, Entamoeba hystolytica.1,2,3 Diare persisten merupakan diare yang mula-mula bersifat akut tapi berlangsung lebih dari 14 hari, dapat berupa diare cair ataupun disentri. Diare persisten tidak boleh disamakan dengan diare kronik, yakni diare intermiten (hilang timbul) atau diare yang berlangsung lama dengan penyebab non infeksi seperti sensitif gluten atau gangguan metabolisme yang menurun.1,2,3

32

Adanya keterbatasan sarana penunjang dalam menegakkan diagnosis, maka gejala klinis merupakan petunjuk yang sangat diperlukan. Pada dasarnya gejala klinis diare dapat dibagi menjadi 4 aspek yaitu : 1. Muntah dan berak 2. Aspek etiologi 3. Aspek dehidrasi 4. Aspek komplikasi

1. Muntah dan berak Muntah dan berak merupakan gejala utama yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Muntah akan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan tubuh dan bahkan mengurangi pemasukan cairan per oral. Hal ini akan mempercepat terjadinya dehidrasi dan timbulnya asidosis.4 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat diketahui tentang kualitas dan kuantitas tinja seperti konsistensi, warna, disertai darah dan atau lendir, bau tinja, berbuih, jumlahnya dan frekuensinya. Hal ini penting untuk menenukan jenis diare, kemungkinan penyebab dan derajat dehidrasi4

2. Aspek etiologik Etiologi diare yang selama ini dapat disebabkan karena faktor makanan, faktor konstitusi, faktor infeksi dan faktor psikis. Faktor makanan merupakan penyebab diare non infeksi yang paling sering dikarenakan makanan busuk atau mengandung racun, perubahan susunan makanan yang mendadak atau susunan makanan yang tidak sesuai dengan umur bayi.5,6 Faktor infeksi merupakan penyebab diare yang paling sering. Infeksi ini dapat berupa infeksi parenteral maupun enteral. Infeksi parenteral merupakan infeksi diluar usus seperti infeksi saluran nafas, infeksi saluran kencing, campak dll. Dimana infeksi ini dapat mempengaruhi jalur susunan saraf vegetatif sehingga bermanifestasi sebagai diare pada saluran cerna. Infeksi enteral merupakan infeksi yang berasal dari dalam usus, dapat berupa infeksi 33

virus (sebagian besar oleh rotavirus), infeksi bakteri (E.coli, shigella, salmonella, vibrio cholerae,dll), dan infeksi parasit (protozoa, cacing) serta infeksi jamur (candida). Virus menyebabkan 50% dari kasus diare pada anak berumur 6-24 bulan yang datang berobat ke sarana pengobatan.2,4 Rotavirus bekerja dengan cara merusak ujung villi-villi usus pada usus halus, sehingga menyebabkan fungsi usus, yaitu fungsi digestif dan absorbsi terganggu. Ujung villi usus halus memiliki fungsi digestif dengan menghasilkan enzim disakaridase, dan fungsi absorbsi berupa transport air, elektrolit melalui transport asam amino dan glukosa co-transport. Kerusakan pada villi ini menyebabkan absorbsi garam dan air berkurang,

ketidakseimbangan dalam rasio absorbsi-sekresi cairan intestinal, dan berkurangnya aktivitas enzim disakaridase menyebabkan malabsorbsi karbohidrat kompleks, khususnya laktosa.3,4,5 Masa inkubasi infeksi rotavirus kurang dari 48 jam, rata-rata berlangsung 1-7 hari, dan disertai demam subfebris, muntah, dan diikuti dengan diare cair yang sering. Gejala ini muncul pada 50-60 % kasus. Sedangkan untuk infeksi bakteri menyebabkan diare melalui beberapa mekanisme, yaitu penempelan mukosa usus, pengeluaran toksin, dan invasi mukosa usus.3,4 Faktor konstitusi merupakan kondisi saluran cerna yang akan dijumpai adanya intoleransi laktosa, malabsorbsi lemak dan intoleransi protein. Malabsorbsi ini merupakan gangguan transportasi mukosa yang abnormal yang disebabkan oleh satu atau lebih substansi spesifik yang akan menyebabkan ekskresi feses dari nutrisi yang dicerna. Malabsorbsi dapat terjadi pada penyakit gangguan pancreas, empedu dan gangguan usus (seperti kerusakan mukosa usus, gangguan motilitas usus, perubahan ekologi bakteri usus, tindakan post operatif usus). Di samping itu malabsorbsi dapat terjadi karena gangguan metabolisme kongenital, malnutrisi, defisiensi imunitas dan faktor emosi.4,5 Faktor psikis terutama pada saat depresi dan stres emosional melalui susunan saraf vegetatif dapat mengganggu saluran cerna sehingga terjadi diare. Diare 34

karena faktor psikis jarang pada bayi dan anak kecil, sehingga kemungkinan diare karena faktor psikis pada penderita ini dapat disingkirkan.4,5,6

3. Aspek dehidrasi dan asidosis Dehidrasi atau kekurangan cairan tubuh terjadi bila cairan yang dikeluarkan melebihi cairan yang masuk. Hal ini disebabkan oleh berak yang berlebihan, muntah, dan penguapan karena demam. Pengeluaran cairan sangat dipengaruhi oleh jumlah, frekuensi, dan komposisi elektrolit tinja penderita. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya, karena dapat menyebabkan penurunan volume darah

(hipovolemia), kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diterapi dengan tepat. Berdasarkan jumlah cairan yang hilang, dehidrasi dibagi menjadi dehidrasi berat, tak berat atau tanpa tanda dehidrasi bila ditemukan dua tanda atau lebih pada kriteria. Derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan melakukan anamnesis yang teliti tentang asupan peroral, frekuensi miksi/urin, frekuensi serta volume tinja dan muntah yang keluar. Amati keadaan umum dan aktivitas anak.1

Kategori Dehidrasi Berat

Tanda dan Gejala Dua atau lebih tanda berikut : Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit kembali dengan sangat lambat (2 detik)

Dehidrasi tak berat

Dua atau lebih tanda berikut : Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa gejala dehidrasi

Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat

35

Pada saat diare, sejumlah besar bicarbonate dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal berfungsi normal, kehilangan bicarbonate dapat dikompensasi. Namun begitu, mekanisme kompensasi ini dapat gagal apabila fungsi ginjal menurun. Kekurangan bicarbonate menyebabkan terjadinya asidosis akibat produksi asam laktat yang berlebihan ketika penderita mengalami syok hipovolemik. Salah satu tanda dari asidosis metabolik adalah adanya nafas yang cepat dan dalam (nafas Kuszmaul) yang membantu meningkatkan pH arteri dan mengakibatkan kompensasi alkatoris respiratorik.2,3,4

4. Aspek komplikasi Sebagai akibat dari kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi komplikasi karena dehidrasi dan asidosisnya antara lain adanya hipokalemia, kejang, syok, gagal ginjal, dan malnutrisi.5 Hipokalemia ditandai dengan adanya kelemahan otot secara umum, aritmia jantung dan ileus paralitik.5 Pada penderita ini, kadar kalium dalam plasma dalam batas normal dan perut tidak kembung sebagai salah satu manifestasi dari ileus paralitik. Sehingga pada penderita ini tidak didapatkan keadaan hipokalemia. Kejang karena gangguan elektrolit ditandai dengan kadar natrium plasma yang tinggi atau kadar natrium plasma yang rendah ataupun keadaan hipokalemi. Pada penderita ini, kadar natrium plasma dalam batas normal, sehingga kejang karena gangguan elektrolit dapat disingkirkan. Dalam perjalanannya, syok ditandai dengan takikardi, isi dan tegangan nadi kecil, oliguria, akral dingin dan ekstremitas yang pucat. Pada penderita ini, tidak didapatkan takikardi, isi dan tegangan nadi cukup, akral dingin (-) dan tidak ada ekstremitas yang pucat. Sehingga komplikasi terjadinya syok pada penderita ini dapat disingkirkan.

36

Gejala Khas Diare Akut Oleh Berbagai Penyebab3 Gejala Inkubasi Panas Rotavirus Shigella 17-72jam + 24-48jam ++ Jarang Tenesmus Kram Nyeri kepala Lama sakit Sifat tinja Volume Frekuensi Konsistensi Darah Bau Warna Sedang 5-10/hari Cair Langu Kuning Sedikit >10x/hari Lembek Sering Merahhijau Leukosit Lain2 anoreksia + Kejang + Sepsis Sedikit Sering Lembek Kadang Busuk Kehijauan Banyak Sering Cair + Tak bewarna Kembung Sedikit Sering Lembek + Merah hijau Infeksi sistemik Banyak Kontinu Cair Amis Cucian beras 5-7hari + >7hari Salmonella ETEC 6-72jam ++ Sering Tenesmus Kolik + 3-7hari 2-3 hari 6-72jam + EIEC 6-72jam ++ Tenesmus Kram Variasi 3 hari Cholera 48-72jam Sering Kram

Mualmuntah Sering Nyeri perut -

B. PENGELOLAAN Dasar pengelolaan diare yang dipakai adalah rumusan lima pilar penatalaksanaan diare, yaitu :1,2,3 Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut. Dukungan nutrisi. Antibiotik selektif. Edukasi kepada orang tua.

37

1. Rehidrasi dengan menggunakan cairan oralit baru Tujuan dalam mengelola dehidrasi yang disebabkan diare adalah untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat dan kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti. Kehilangan cairan dapat diganti baik secara oral maupun parenteral. Rehidrasi dengan oralit baru dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Berikan segera bila anak diare/muntah, untu mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa yang disebabkan oleh kolera yang menyebabkan lebih banyak elektrolit tubuh hilang terutama Natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik disebabkan oleh virus. Diare karena virus tidak mnyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada kolera. Karena itu, para ahli diare

mengembangkan formula baru supaya lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan resiko hipernatremi.1,2,3 Oralit baru dengan osmolaritas yang rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.1,3

Komposisi oralit baru Oralit Baru Osmolaritas Rendah Natrium Klorida Glukosa, anhydrous Kalium Sitrat Total osmolaritas Ketentuan pemberian oralit formula baru :3 a) Berikan ibu 2 bungkus oralit formula baru. b) Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam. 38 mmol/liter 75 65 75 20 10 245

c) Berikan oralit pada anak setap kali buang air besar dengan ketentuan : Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50 100 ml tiap kali BAB/muntah. Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100 200 ml tiap BAB/muntah.

d) Bila dalam 24 jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

Pada diare akut dehidrasi tak berat, dilakukan rencana terapi B. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 4 jam pertama.1,7

Jumlah oralit yang diberikan dalam 4 jam pertama Umur* Berat Badan Dalam ml < 4 bulan < 6 kg 200-400 4-12 bulan 6-<10 kg 400-700 12-24 bulan 10-< 12 kg 700-900 2-5 tahun 12-19 kg 900-1400

* digunakan umur bila berat badan anak tidak diketahui Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan pada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral. Berikan minum sedikit demi sedikit. Jika anak muntah, tunggi 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan. Lanjutkan ASI kapanpun anak minta. Setelah 4 jam : Nilai ulang derajat dehidrasi anak. Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi. Mulai beri makan pada anak di klinik. Bila ibu harus pulang sebelum selesai rehidrasi oral : Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. Berikan rehidrasi oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dalam rencana terapi A. Jelaskan 4 cara untuk mengobati anak di rumah : berikan anak lebih banyak minum, berikan tablet zinc, berikan makanan, kapan harus kembali.

Bila sudah tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A, untuk kasus diare akut tanpa tanda dehidrasi, (dapat dilakukan di rumah),1,7 yaitu : 39

- Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi. Pada bayi muda, beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian. Jika anak masih mendapat ASI eksklusif maka beri oralit atau air matang sebagai tambahan. Jika anak tidak mendapat ASI eksklusif maka berikan cairan oralit, cairan makanan (sup, air tajin, kuah sayur) atau air matang. Cairan tetap diberikan sampai diare berhenti. - Beri tablet Zinc. - Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi. - Bawa anak kepada petugas kesehatan bila : buang air besar lebih sering dan cair, muntah terus menerus, rasa haus yang nyata, makan dan minum sedikit, demam, tinja berdarah. - Anak harus mendapat oralit di rumah bila anak telah diobati dengan rencana terapi B atau C daam kunjungan ini atau anak tidak dapat kembali ke klinik saat diarenya bertambah parah.

Rumus Darrow Berat Badan (kg) < 10 kg 11-20 kg > 20 kg Kebutuhan cairan ml/hari 100 ml/kg 1000 ml + 50 ml/kg untuk tiap kg sisanya 1500 ml + 20 ml/kg tuntuk tiap kg sisanya

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc merupakan mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meskipun dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologi zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, antioksidan, perkembangan seksual, ketebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.1,3,7 Pemberian zinc dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus dan meningkatkan respon imun 40

yang mempercepat pembersihan patogen dari usus halus. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak.1,3,7 Dosis zinc untuk anak-anak, di bawah umur 6 bulan diberikan 10 mg ( tablet) perhari, sedangkan anak di atas usia 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) perhari. Zinc diberikan selama 10-24 hari meskipun anak telah sembuh dari diare. Pada pasien ini berumur 7 bulan 3 minggu, sehingga diberikan 20 mg zinc / 1 tablet Zinc.1,3

3.

Dukungan Nutrisi ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.1,2,3

4.

Antibiotik selektif Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus. Selain itu pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu.1,2,3

5.

Edukasi kepada orang tua Nasihat kepada ibu atau pengasuh yaitu kembali segera jika anak demam, tinja berdarah, nafsu makan atau minum sedikit sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.1,2,3 Juga diberikan edukasi lainnya, seperti : a. Membiasakan mencuci tangan, sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, dan sebelum memberi makan anak b. Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman yang biasanya diberikan kepada anak, jangan menguranginya, walaupun saat mencret, 41

sehingga anak tidak kekurangan kalori. Berikan dengan porsi yang kecil tapi sering. c. Memberikan oralit apabila anak diare, bila tidak ada oralit ibu bisa menggunakan air gula garam atau cairan rumah tangga yang lain seperti sup, air tajin. Minumkan oralit dengan gelas, bila anak bisa atau disendokkan 1 sendok teh tiap menit, sampai habis 100 cc. Berikan larutan sebanyak anak mau. Bila anak muntah, dihentikan 10 menit kemudian dilanjutkan kembali. d. Meminta ibu untuk tetap memberikan ASI semau anak e. Memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI (untuk mengurangi perkembangbiakan bakteri) f. Selalu menggunakan air bersih untuk minum, memasak atau mendidihkan makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan g. Memberikan makanan kepada anak dengan sendok yang bersih dari cangkir atau dengan dot yang direbus terlebih dahulu. h. Mencuci makanan yang tidak dimasak dengan air bersih sebelum diberikan kepada bayi, kecuali adalah buah yang dikupas sebelum dimakan seperti pisang. Anak dapat diberikan sari buah segar, air kelapa atau pisang untuk menambah kalium, jika anak mau. i. Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi (tampak kehausan, mata cekung, bibir kering, kencing berkurang/tidak kencing), sehingga bila tampak tanda-tanda tersebut agar segera melapor ke petugas kesehatan (dokter).

C.

PENCEGAHAN Pencegahan merupakan fase yang tidak kalah penting dalam penanganan diare. Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian diare mendatang antara lain dengan: 1. Mencegah penyebaran patogen penyebab diare

42

Kuman-kuman penyebab diare pada umumnya disebarkan melalui fecaloral Pemutusan rantai penularan diare difokuskan pada cara

penyebarannya. Upaya yang dapat dilakukan : Pemberian ASI yang benar Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan untuk anak dan keluarga Penggunaan air bersih yang cukup Membudayakan mencuci tangan dengan menggunakan sabun setelah buang air besar dan sebelum makan Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga 2. Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu (host) Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi risiko diare antara lain : Tetap memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam jumlah cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

43

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF DAN HOLISTIK

Sesuai dengan prinsip pengelolaan pasien secara komprehensif dan holistik, maka pada pasien tidak hanya diperhatikan dari segi kuratifnya saja, tetapi juga meliputi upaya promotif, preventif, rehabilitatif dan psikososial. Upaya promotif dan preventif dilakukan agar anak tidak sakit kembali, sedang upaya kuratif dan rehabilitatif dilakukan agar anak sembuh dan tidak cacat atau kembali pada lingkungannya semula dengan memperhatikan faktor psikososial anak.

1. Kuratif Adalah upaya untuk mendiagnosis seawal mungkin dan mengobati secara tepat dan rasional terhadap individu yang terserang penyakit. Upaya kuratif yang dilakukan pada penderita ini meliputi: a. Terapi Suportif: Kecukupan kebutuhan cairan dan elektrolit Infus RL 75cc/kgbb/4jam untuk mengatasi dehidrasi, setelah dehidrasi teratasi dilanjutkan dengan pemberian cairan rumatan infus 2A N 480/20/5 tetes per menit Oralit sachet 50 - 100 cc tiap kali muntah atau mencret Atasi demam Parasetamol syrup 3-4 x 3cth = 100 mg b. Medikamentosa Dalam penanggulangan diare akut dehidrasi tak berat, perlu diperhatikan 5 faktor, yaitu rehidrasi, nutrisi, pemberian Zinc sulfat, antibiotik selektif dan edukasi pada orang tua. Untuk mempercepat masa sakit diare, mencegah diare berulang : Selama di RSDK diberikan Zinc Sulfat 1 x 20 mg c. Dietetik Kebutuhan cairan pada penderita diare akut dehidrasi tak berat memerlukan koreksi cairan untuk mengembalikan kondisi sampai sebelum terjadi dehidrasi. Pada kasus ini, kebutuhan cairan 24 jam 44

adalah 930 cc. Digunakan infus 2A N 5 tetes per menit, dengan kandungan cairan 480 cc dan 81,6 kkal. Anak mendapatkan 3 x 1 (diet lunak dan 3 x 100 cc susu serta ASI ad libitum.

2. Preventif Adalah usaha-usaha untuk mencegah timbulnya suatu penyakit dan mencegah terjangkitnya penyakit tersebut. Ada tiga tingkat upaya pencegahan yang dapat dilakukan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tertier. Pencegahan primer merupakan tingkat pencegahan awal untuk menghindari atau mengatasi faktor resiko. Pencegahan sekunder untuk deteksi dini penyakit sebelum penyakit menimbulkan gejala yang khas. Pencegahan tertier dengan melakukan tindakan klinis untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit tersebut diketahui. Terdapat beberapa upaya preventif yang perlu diedukasikan kepada orangtua mengenai diare akut dehidrasi tak berat, yaitu: 1. Membiasakan mencuci tangan, sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, dan sebelum memberi makan anak 2. Memberikan makanan kepada anak dengan sendok yang bersih dari cangkir atau dengan dot yang direbus terlebih dahulu. 3. Bila anak diare : Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman yang biasanya diberikan kepada anak, jangan menguranginya,

walaupun saat mencret, sehingga anak tidak kekurangan kalori. Berikan dengan porsi yang kecil tapi sering. Memberikan oralit apabila anak diare, bila tidak ada oralit ibu bisa menggunakan air gula garam atau cairan rumah tangga yang lain seperti sup, air tajin. Minumkan oralit dengan gelas, bila anak bisa atau disendokkan 1 sendok teh tiap menit, sampai habis 100 cc. Berikan larutan sebanyak anak mau. Bila anak muntah, dihentikan 10 menit kemudian dilanjutkan kembali. 45

Meminta ibu untuk tetap memberikan ASI semau anak Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi (tampak kehausan, mata cekung, bibir kering, kencing berkurang/tidak kencing), sehingga bila tampak tanda-tanda tersebut agar segera melapor ke petugas kesehatan (dokter).

3. Promotif Adalah upaya penyuluhan yang bertujuan untuk merubah kebiasaan yang kurang baik dalam masyarakat agar berperilaku sehat dan ikut serta berperan aktif dalam bidang kesehatan. Dalam kasus ini, upaya promotif yang dapat dilakukan yaitu: 1. Pengetahuan tentang diare akut Diare merupakan peristiwa yang mengkhawatirkan bagi orangtua. Pada saat diare, orang tua khawatir karena pola defekasi dan konsistensi faeses anak yang berubah. Hal ini dapat diubah dengan pengetahuan penyebab diare, penanganan diare di rumah, dan hal hal yang dilakukan untuk mencegah terjadinya diare. Hal ini dapat dilakukan dengan edukasi kepada keluarga, penyuluhan atau media massa, seperti poster, atau brosur. 2. Pengetahuan mengenai Imunisasi Masyarakat memerlukan pentingnya imunisasi untuk meningkatkan kekebalan tubuh secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga mencegah infeksi penyakit tertentu, tidak bermanifestasi menjadi berat (tidak cacat dan meninggal). Imunisasi yang tidak sesuai umur dapat dilanjutkan sesuai jadwal. 3. Mencukupi kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang yang meliputi: o Asuh: memenuhi kebutuhan dasar (pangan, papan, perawatan kesehatan dasar, pengobatan yang layak) dan memenuhi kebutuhan tambahan (bermain). o Asih: memberi rasa aman dan nyaman, dilindungi dan diperhatikan (minat, keinginan dan pendapat anak), diberi contoh (bukan dipaksa), 46

dibantu, diberi dorongan, dihargai, penuh kegembiraan serta koreksi (bukan ancaman/ hukuman) o Asah: memberikan stimulasi emosional-sosial, kognitif, kreativitas, kemandirian, kepemimpinan moral dan mental.

4. Rehabilitatif Adalah upaya untuk menolong atau membantu anak terhadap ketidakmampuannya dengan berbagai usaha, agar anak sedapat mungkin kembali pada lingkungannya baik lingkungan sosial maupun keluarga. Untuk menjaga anak tetap sehat, maka orang tua diberitahu untuk: Menjaga kualitas dan kuantitas gizi anak sehari-hari di rumah, yaitu memberikan makanan dengan gizi seimbang agar kebutuhan gizi anak tetap terpenuhi dengan baik dan anak memiliki daya tahan tubuh yang baik pula sehingga tidak mudah terserang penyakit infeksi yang mengakibatkan diare akut.

5. Psikososial Aspek psikososial adalah aspek yang berkaitan dengan emosi, sikap, pengetahuan, perilaku, keterampilan, nilai-nilai sosial budaya, kepercayaan, dan adat istiadat dilingkungan sekitar anak. Meliputi mesosistem, eksosistem dan makrosistem. Mikrosistem meliputi interaksi anak dengan ibunya atau mikrosistem,

pengasuhnya. Ibu / pengasuh berperan dalam pendidikan, gizi, imunisasi, dan pengobatan sederhana pada anak. Ibu adalah orang pertama di rumah yang memegang peranan penting terhadap proses tumbuh kembang anak dan perawatan anak ketika anak sakit. Rendahnya pengetahuan ibu tentang kesehatan juga mempengaruhi sikap yang diambil ketika anak sakit, seperti usaha mengobati sendiri. Pengetahuan ibu mengenai kesehatan yang kurang juga menyebabkan kurangnya perhatian terhadap makanan dan tumbuh kembang anak.

47

Mesosistem meliputi interaksi anak dengan anggota keluarga lain, lingkungan, tetangga, keadaan rumah dan suasana rumah dimana anak tinggal. Interaksi sesama anggota keluarga Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien adalah ayah dan ibu,. Anggota keluarga yang biasanya menemani bermain bersama pasien adalah ayah dan ibu. Anak dilatih sejak dini, untuk menghormati ayah dan ibunya, seperti panggilan dan perilaku yang sopan, sehingga tercipta suasana yang kondusif di lingkungan rumah, untuk tumbuh kembang anak yang optimal. Mengedukasikan orangtua untuk mulai memperkenalkan anak dengan teman teman sebayanya di lingkungan tempat tinggal. Eksosistem merupakan lingkungan yang meliputi wilayah yang lebih luas. Meliputi kebijaksanaan pemerintah daerah maupun informasi yang bisa diperoleh seperti dari surat kabar maupun televisi. Pada kasus ini kurangnya akses tentang pengetahuan pentingnya mencegah infeksi, penanganan diare akut, dan keterlambatan dalam penanganan. Makrosistem yaitu berkaitan dengan kebijakan pemerintah, sosial budaya masyarakat, dan lembaga non pemerintahan yang ikut andil dalam usaha tumbuh kembang anak yang optimal. Ibu secara rutin dan teratur memeriksakan kesehatan dan memantau perkembangan anaknya di Puskesmas yang diadakan tiap bulan. Serta terus mengikuti program imunisasi yang dianjurkan pemerintah. Keluarga mampu mengenalkan dan mengajarkan anak mengenai sosial budaya dan norma yang berlaku di masyarakat. Pentingnya pemerintah memperhatikan tata kota dan daerah pemukiman penduduk, guna meningkatkan kesehatan warga dan mencegah penyakit menular. Rumah pasien berada di daerah rumah dengan kepadatan penduduk yang tinggi.

48

PROGNOSIS Prognosis penderita diare akut dehidrasi tak berat pada umumnya baik, bila rehidrasi berhasil serta ditunjang dengan refeeding dan penanganan faktor penyebab, sehingga diare akut tidak menjadi diare yang berkelanjutan. Prognosis dari kasus ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam), prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) dengan syarat menjaga higienitas mulai dari cara menyiapkan makanan sampai higienitas dalam kebiasaan berperilaku sehari-harinya, dan prognosis untuk fungsionalnya (quo ad fungsionam) adalah baik (ad bonam).

49

BAGAN PERMASALAHAN Kuratif

Medikamentosa: Pengobatan suportif.

Preventif
Cegah infeksi,peningkatan higienitas pantau gizi anak, tanda dehidrasi, akseptibilitas diet.

Promotif
Pengetahuan diare akut, MPASI, imunisasi, penyakit infeksi.

Rehabilitatif
Memberikan makanan yang bergizi agar kebutuhan gizi anak tetap terpenuhi.

FAKTOR RESIKO

Lingkungan : - Kebersihan lingkungan sekitar kurang - Kebersihan penyiapan makan-minum anak kurang. - Sosial ekonomi kurang

Riwayat Prenatal (-) Natal (-) Postnatal (-)

Anak laki-laki, 11 bulan BB 9,3 kg, PB 78cm

Kebutuhan Dasar Anak

Diagnosa Diagnosa Utama: Diare akut dehidrasi tak berat Diagnosa Comorbid: (-) Diagnosa Komplikasi : (-) Diagnosa Pertumbuhan: Normal growth, Perawakan normal, mesosefal Diagnosa Gizi: Gizi baik Diagnosa Perkembangan: perkembangan sesuai umur Diagnosa Imunisasi: imunisasi sesuai dengan umur Diagnosa Sosial-Ekonomi: sosial ekonomi kurang
Asah
Stimulasi oleh ibu dan ayah

Penatalaksanaan Komprehensif

TUMBUH KEMBANG ANAK OPTIMAL

Penatalaksanaan Holistik

Asuh
Diasuh oleh ibu dan ayah. Makanan kurang berkualitas.Imunisasi lengkap sesuai umur. Pengobatan sederhana sewaktu sakit. Sarana Pengobatan terjangkau

Asih
Kualitas dan kuantitas waktu bersama keluarga : Baik

Mikrosistem
Pengetahuan ibu tentang kesehatan dan tumbuh kembang anak Pengetahuan penanganan sederhana anak sewaktu sakit, ditingkatkan.

Mesosistem
interaksi anak dengan keluarga, anak seusianya.

Eksosistem
informasi infeksi, penanganan diare akut.

Makrosistem
Program imunisasi pemerintah, sosial budaya masyarakat. Tata kota dan pemukiman.

50

BAB IV PEMBAHASAN
Pasien ini di diagnosis diare cair akut dehidrasi tak berat. Dasar diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diare cair akut diperoleh dari anamnesis anak mencret > 10x @ 1/3 gelas belimbing, cair, warna kuning, terdapat sedikit ampas, tidak ada lendir darah , berak tidak nyemprot, tidak berbau asam, tidak nyeri maupun kemerahan di sekitar anus. Gejala ini baru terjadi selama 1 hari (akut = kurang 14 hari). Untuk derajat dehidrasi pada anak ini termasuk dehidrasi tak berat. Dari anamnesis didapatkan anak rewel (menangis terus), sulit tidur, dan tampak kehausan. Mata anak tampak lebih cekung daripada biasanya, bibir kering, dan jika menangis masih keluar air mata. Nafsu makan berkurang, anak tampak lemas, kencing dirasakan berkurang frekuensinya (terakhir 2 jam SMRS) dan bewarna kuning. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak rewel/menangis terus, tampak kehausan, mata cowong, air mata (+), ubun-ubun besar cekung, turgor kulit kembali lambat. Pada pasien ini dalam perjalanan penyakitnya tidak didapatkan adanya tandatanda komplikasi lanjut dari dehidrasi seperti syok hipovolemik (tidak didapatkan: akral dingin, capillary refill < 2 detik, sianosis perifer, takikardia, nadi lemah, urin output menurun), gangguan keseimbangan elektrolit (tidak didaptkan kejang, kelemahan otot, perut kembung, gangguan irama jantung, hasil pemeriksaan

elektrolit normal), dan walaupun pada pasien didapatkan muntah, tidak ditemukan adanya tanda-tanda asidosis metabolik ( tidak didapatkan nafas cepat dan dalam/kussmaul). Untuk kemungkinan penyebab dari diare pada anak ini, dari anamnesis diperoleh: anak mencret > 10x @ 1/3 gelas belimbing, cair, warna kuning dan tidak seperti cucian beras, terdapat sedikit ampas, tidak ada lendir darah, berak tidak nyemprot, tidak berbau asam, tidak nyeri maupun kemerahan di sekitar anus sehingga diare mengarah ke arah diare osmotik. Penyebab diare osmotik yang paling mungkin pada kasus ini adalah karena infeksi virus (rotavirus). Dimana pada anamnesis didapatkan diare dengan sifat tinja : 51

volume sedang, frekuensi sering (10x), konsistensi cair, tidak ada lendir darah, tidak berbau spesifik, warna kuning. Mual muntah sejak permulaan diare. Dari pemeriksaan hematologi tidak didapatkan peningkatan jumlah leukosit maupun pergeseran hitung jenis. Dari pemeriksaan feses tidak didapatkan adanya kelainan kecuali sudan III (+) yang juga dapat diakibatkan oleh infeksi rotavirus. Riwayat penggantian susu, makan makanan terlalu pedas/asam, perubahan pola makan secara mendadak, keracunan makanan, makan makanan basi/kadaluarsa, sehingga dari anamnesis diare karena faktor makanan dapat disingkirkan . Setelah menyingkirkan faktor makanan, kemungkinan penyebab yang tersisa adalah infeksi. Tidak ditemukannya fokus infeksi di luar saluran cerna baik melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun penunjang menunjukkan adanya infeksi enteral. Pada diare osmotik yang dikarenakan infeksi enteral, terdapat kemungkinan infeksi viral. Sumber infeksi ini kemungkinan didapatkan dari aktivitas sehari-hari (penyiapan makanan, pola bermain) dan lingkungan. Dalam hal penyiapan makanan ibu tidak selalu cuci tangan (kadang-kadang). Pemberian susu menggunakan dot yang seringkali hanya dibilas dengan air panas saja. Anak suka bermain di lantai, bermain boneka atau balok mainan, dan kadang-kadang mainan dimasukkan ke mulut.Penatalaksanaan dehidrasi tak berat memakai Rencana Terapi B yaitu memberikan rehidrasi oral selama 4 jam pertama dengan sejumlah: Jumlah oralit yang diberikan dalam 4 jam pertama Umur* Berat Badan Dalam ml < 4 bulan < 6 kg 200-400 4-12 bulan 6-<10 kg 400-700 12-24 bulan 10-< 12 kg 700-900 2-5 tahun 12-19 kg 900-1400

* digunakan umur bila berat badan anak tidak diketahui (75 cc/kgbb/4jam) Jika anak minta minum lagi, berikan. Pada pasien ini dikarenakan muntah setiap habis makan/minum, maka di UGD anak diberikan rehidrasi secara IV dengan Ringer laktat 75 cc/kgBB/ 4 jam, jika tanda rehidrasi hilang maka dilanjutkan dengan 2AN 5 tetes per menit untuk rumatan. 52

Saat rawat inap di bangsal C1L2 anak masih diberikan RL 75cc/kgBB/4jam kemudian diganti dengan infus 2A1/2N 5 tetes per menit, oralit, zinc sulfat, dan diet lunak serta ASI/susu. 1 hari setelah perawatan anak tidak muntah, sehingga anak dicoba untuk diberikan oralit jika BAB, 50-100 cc/diare yang diberikan dengan cara 1sendok teh tiap 1-2 menit. Jika kemudian dimuntahkan , maka hentikan pemberian selama 10 menit kemudian diteruskan seperti sebelumnya, tapi dengan frekuensi yang lebih jarang seperti menjadi 2-3 menit sekali. Pada pasien ini juga diberikan tablet zinc1x20mg/ hari. Tujuan pemberian zinc adalah mengurangi lama dan beratnya diare serta mencegah terkena diare kembali untuk jangka waktu 2-3 bulan kedepan. Selain itu pemberian zinc juga meningkatkan nafsu makan anak. Zinc dapat diberikan baik bersama dengan air matang, ASI, ataupun oralit.Zinc bekerja dengan cara: 1. Zinc bekerja sebagai kofaktor enzim superoksida dismutase (SOD) dimana SOD akan berperan dalam menjaga integritas epitel usus 2. Sebagai antioksidan 3. Menghambat NO sehingga mencegah kerusakan jaringan dan hipersekresi 4. Penguatan imun dengan modulasi sel B dan T 5. Aktivasi sel limfosit T 6. Menjaga keutuhan epitel usus karena merupakan kofaktor berbagai faktor transkripsi. Selama perawatan 3 hari anak mengalami perbaikan klinis, frekuensi dan jumlah mencret berkurang, tidak muntah, anak tidak demam, nafsu makan membaik, maka anak diperbolehkan pulang dengan memberikan edukasi untuk pencegahan, dan pengelolaan lebih lanjut saat di rumah.

53

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan Diare masih merupakan penyebab mayor kematian pada bayi dan balita di negara berkembang termasuk Indonesia. Pada diare yang dapat menyebabkan kematian adalah dehidrasi yang tidak tertangani dengan sempurna. Di lapangan masih banyak penanganan diare yang kurang sesuai dengan prosedur penanganan diare yaitu berupa pemberian antibiotik yang tidak sesuai, pemberian obat anti muntah, dan kadang pemberian obat anti diare yang sebenarnya dapat memperberat kondisi diare anak.

5.2 Saran Untuk menurunkan tingkat kejadian diare di masyarakat dan angka kematian bayi balita akibat dehidrasi maka sangat diperlukan sosialisasi dan edukasi secara luas mengenai diare dan penatalaksanaannya kepada tenaga medis pada khususnya dan masyarakat pada umumnya.

54

LAMPIRAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Teras Depan

Dapur

55

Ruang tamu

Kamar anak

56

DAFTAR PUSTAKA

1.

Juffrie M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare UKK Gastro-Hepatologi IDAI;2009

2. Sudigbia I. Pengantar Diare Akut Anak. Semarang: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 1991: 1- 63. 3. Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. In: Juffrie M, Soenarto Sri SY, Oswari Y, Arief S, Rosalina I, Mulyani N, editors. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010; p. 87-115. 4. Noerasid H, Suraatmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare) Akut. In: Suharyono, Boediarso A, Halimun EM, editors. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2003; p. 5176. 5. Buku Ajar Diare. Depkes RI Ditjen PPM dan PLP. Jakarta : Depkes RI, 1999 ; 3, 2572; 8, 121 136. 6. Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1991: 445 8. 7. Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2008. P. 131-155. 8. Sudigbia I, Santoso B, Hartantyo. Diare akut. Dalam : Pedoman pelayanan medik anak RSDK/FK UNDIP. Semarang: Laboratorium ilmu kesehatan anak FK UNDIP, 1989:179-202 9. Kleinman RE. Pediatrics Nutrition Handbook. 4 th ed. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Illnois. 1998 : 125 -37, 351 61 10. Waterlow JC. Effects of PEM on structure and function of organ. In : Protein energy malnutrition. London : Edward Arnold, 1992 : 54 74 ; 290 310.

57