PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan keadaan pertumbuhan dan berkembangbiaknya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. Pada masa neonates sampai umur 3 bulan ISK lebih banyak ditemukan pada bayi lakilaki. Pada usia 3 bulan sampai 1 tahun insidens pada laki-laki sama dengan perempuan, sedangkan pada usia sekolah penderita perempuan banding laki-laki adalah 3-4 : 1.1 Bakteri E.Coli adalah penyebab tersering dari infeksi saluran kemih, namun kuman lain seperti kelbseila, enterobakter, pseudomonas, streptokok dan stafilokok bias juga menjadi penyebab dari infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih bias terjadi melalui infeksi hematogen maupun perkontinuitatum. Penularan secara hematogen biasa terjadi pada keadaan sepsis, sedangkan perkontinuitatum sering terjadi pada anak yang besar yang mengalami infeksi pada daerah perineum yang menjalar secara ascendens ke kandung kemih, ureter, atau parenkim ginjal. Selain itu factor predisposisi terjadinya infeksi saluran kemih yaitu kelainan congenital yang bersifat obstruktif san refluks, batu saluran kemih, pemasangan keteter kandung kemih, statis urin karena obstipasi, tumor, maupun kandung kemih neurogenik.1 Bronkopneumonia dapat terjadi sebagai akibat inhalasi mikroba yang ada di udara, atau aspirasi organisme yang ada di nasofaring. Tidak terjadinya pneumonia pada orang yang sehat adalah akibat adanya mekanisme pertahanan tubuh yang mencegah infeksi, yang terdiri dari susunan anatomis rongga hidung, jaringan limfoid di nasofaring, bulu getar, refleks batuk, refleks epiglotis, sistem limfatik, fagositosis dan respon imuno humoral.2,3,4,5 Penelitian yang dilakukan oleh Mahama C (2002) di RSUP. Prof. R.D. Kandou Manado menemukan prevalensi Bronkopneumonia pada balita selang JanuariDesember 2001 adalah sebanyak 77 kasus. Dari 77 kasus tersebut 58,7% (57 kasus) berumur kurang dari 1 tahun, 25,8 % (25 kasus) berumur 1-2 tahun dan 15,5 % (15 kasus) berumur 2-5 tahun. Pada penelitian tersebut menemukan sebanyak 6,2 % atau 6 penderita meninggal dunia.6 Meningoensefalitis merupakan peradangan yang menyerang selaput dan jaringan otak, meningoensefalitis terdiri dari meningitis dan ensefalitis. Meningitis adalah suatu peradangan dari selaput yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang sedangkan encephalitis adalah suatu peradangan dari otak.
7

jaringan parenkim

Di Indonesia meningitis umumnya ditimbulkan oleh bakteri dan virus. meningitis bakteri biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococcus), M. Tuberculosa, Listeria monocytogenes. Umumnya meningitis bakteri sangat berbahaya dan membutuhan penanganan medis oleh karena itu anak harus dibawa ke rumah sakit untuk dirawat. Viral Meningitis Sebenarnya bisa dikategorikan sebagai penyakit yang relatif ringan, gejalanya mirip dengan sakit flu biasa dan kemungkinan bisa sembuh dengan sendirinya, viral meningitis biasanya dapat sembuh tanpa bantuan medis. Menurut WHO jumlah kematian ditahun 2002 akibat meningitis sekitar 20.000 di Afrika, Sekitar 18.000 di Amerika Serikat, Sekitar 73.000 di Asia Tenggara, Sekitar 15.000 di Eropa.2,3 Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan Ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab Ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan T. Pallidum. Penyebab lain adalah keracunan arsenik dan reaksi toksin dari thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab encephalitis yang terpenting dan tersering ialah virus, infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak, atau reaksi radang akut dari infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu. 8,9,10 Berikut ini akan dilaporkan isk + global delayed development + post bronkopneumonia + suspek infeksi bakterial akut yang didiagnosis awal dengan Bronkopneumonia + Elektrolit Imbalance (K:2,9 Ca:6,3) + Gizi Kurang + Suspek Meningoensefalitis + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

LAPORAN KASUS Seorang anak perempuan, KB, Masuk rumah sakit pada tanggal 11 Juni 2010 jam 12.00 wita dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami penderita sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran dialami penderita setelah mengalami kejang, Kejang dialami penderita sekitar 7 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang yang dialami frekwensinya 1 kali, berlangsung selama 20 menit, pada waktu kejang mata mendelik ke atas, mulut berbusa, bibir tampak membiru, tangan dan kaki tersentak-sentak, setelah kejang penderita tidak sadar sampai saat penderita masuk rumah sakit, kejang yang dialami saat ini merupakan kejang yang pertama kali yang dialami oleh penderita, riwayat trauma kepala tidak ada, pernah keluar cairan dari telinga dan hidung tidak ada, riwayat kontak dengan orang

batuk lama atau menggunakan obat batuk selama 6 bulan tidak ada. Selain itu penderita mengalami Panas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, panas pertama kali dirasakan mendadak tinggi pada perabaan, panas turun dengan obat penurun panas tapi tidak sampai normal kemudian panas naik lagi dalam beberapa menit, riwayat mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, timbul bintik merah pada kulit tidak ada. Batuk dialami 4 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir warna putih, tanpa darah. Riwayat mual & muntah disangkal, riwayat ngompol disangkal, nafsu makan menurun, BAB 5 X konsistensi cair, ampas tidak ada, darah tidak ada. BAK Biasa

SILSILAH KELUARGA

No. 1 2 3 4 5

Nama A.B W FB BB KB

Hubungan dengan penderita Ayah Ibu Anak Anak Anak

Kelamin L P L L P

Umur 37 34 14 8 7/12

Keterangan Sehat Sehat Sehat Sehat Penderita

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (Diperoleh dari anamnesis dari orang tua) Baru kali ini penderita sakit seperti ini 3

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini. RIWAYAT ANTENATAL DAN PERSALINAN Selama hamil imu melakukan pemeriksaan antenatal tidak teratur dibidan. Ibu mendapat imunisasi TT 2 Kali. Selama hamil ibu sehat. Penderita lahir cukup bulan dirumah dengan berat badan lahir 3.800 gr, ditolong oleh bidan, secara spontan letak belakang kepala.

RIWAYAT KEPANDAIAN / KEMAJUAN Pertama Kali Membalik Pertama Kali Tengkurap Pertama Kali Duduk Pertama Kali Merangkak Pertama Kali Berdiri Pertama Kali Berjalan Pertama Kali Tertawa Pertama Kali Berceloteh Pertama Kali Memanggil Mama Pertama Kali Memanggil Papa : 3 Bulan : 4 Bulan : : : : : 3 Bulan : 5 Bulan : 6 Bulan : 6 Bulan

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN ASI PASI Bubur Susu Bubur Saring Bubur Halus : Lahir Sampai Sekarang : 2 Bulan Sampai Sekarang : 4 Bulan Sampai Sekarang : : -

RIWAYAT IMUNISASI BCG Polio DTP Campak Hepatitis : 1 Kali : 2 Kali : 2 Kali :: 2 Kali

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN Penderita tinggal bersama ibunya dengan anggota keluarga sebanyak 5 orang, yang terdiri dari 2 orang dewasa dan 3 orang anak-anak. Rumah beratap seng, dinding beton, lantai semen dengan jumlah kamar ada 3. WC / KM terdapat di dalam rumah. Sumber penerangan listrik dari PLN. Sumber air minum dari PAM. Pengelolaan sampah dengan cara dibuang di tempat sampah

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 11 Juni 2010 Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Tanda Vital : Tampak Sakit : E1 V1 M2 : 6,8 Kg : 72 Cm : 41,5 cm (antara-2 dan +2 SD) : Nadi Respirasi Suhu Kulit Warna Pigmentasi Jaringan Parut Jaringan Lemak Turgor Tonus Oedema Kepala : : : Mesocephal : Hitam, Tidak Mudah Dicabut : Tegang : : (-) : (-) : : Sawo Matang ::: Cukup : Kembali Cepat : Eutonus :: 144 x/m : 40 x/m : 38,6OC

Lingkar Kepala Bentuk Rambut Ubun-Ubun Besar Mata Edema Palpebra Ptosis

Tekanan bola mata : Normal Pada Perabaan Konjungtiva Sklera Corneal Refleks Pupil Lensa Fundus Visus Gerakan Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Gigi Selaput Mulut Gusi Bau Pernafasan Tenggorokan Tonsil Pharynx Leher : : Letak di Tengah : Pembesaran (-) :+ : Tidak Anemis : Tidak Ikterik : RC +/+ : Bulat Isokor Diameter 3 mm/3mm : Jernih : Tidal Dievaluasi : Tidal Dievaluasi : Tidal Dievaluasi

: Bentuk Normal, Sekret -/-, Membran Timpani Intak +/+ : Bentuk Normal, Sekret (-), Pernafasan Cuping Hidung (-) : : Sianosis (-) : Beslag (-) : Caries (-) : Basah : Pendarahan (-) : Fetor (-) : : T1-T1 Hiperemis (-) : Hiperemis (-)

Trachea Kelenjar Kaku Kuduk Thoraks

: Simetris Ki = Ka, Tidak Tampak Deformitas, Retraksi (-), Ruang Intercostals Tidak Melebar

Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : Simetris Ki=Ka, Retraksi (-) : Stem Fremitus Ki=Ka : Sonor Ki=Ka : Suara Pernafasan Bronkovesikuler Kasar, Rh +/+,Wh -/-

Jantung

: Detik Jantung Iktus Batas Kiri Batas Kanan Batas Atas Bunyi Jantung Apex Bunyi Jantung Aorta Bunyi Jantung Pulmo Bising :144 x/m : Cordis Tidak Kuat Angkat :Midclavicularis Line Sinistra :Parasternal Line Dekstra :ICS II-III : M1> M2 : A1> A2 : P1< P2 : (-)

Abdomen Bentuk Hepar Lien Genitalia Kelenjar

: : Datar, Lemas, BU(+) N : ttb : ttb : Perempuan, Normal : Pembesaran KGB (-)

Anggota Gerak : Akral Hangat, Deformitas (-), edema -/-, CRT <2, Kekuatan Otot Normal Tulang Belulang : Tidak ada Kelainan Otot-Otot : Atrofi Otot (-), Tonus Otot Normal

Refleks-Refleks : RF +/+, Babinski +/+

STATUS ANTROPOMETRI (Z Score) Berat Badan Per Umur Panjang Badan Per Umur BMI Per Umur : Antara -2 SD dengan -3 SD (Berat Badan Kurang) : Antara -2 SD dengan -3 SD (Panjang Badan Kurang) : Antara -2 SD dengan -3 SD (Gizi Kurang)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Malaria - Leukosit - Eritrosit - Hb - Hematokrit : (-) : 29.400 : 4.640.000 : 11 : 35,7

- Trombosit - Na - K - Cl - Ca

: 268.000 : 130 : 2,9 : 111 : 6,3

- Foto Thoraks (11 Juni 2010) : Bronkopneumonia

DIAGNOSIS KERJA Bronkopneumonia + Elektrolit Imbalance (K:2,9 Ca:6,3) + Gizi Kurang + Suspek Meningoensefalitis + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

TATALAKSANA O2 2-4 L/m Oral aff sementara Pasang NGT IVFD Kaen 1 B (D + Koreksi Suhu) Cefotaksim 3 x 450 mg IV (ST) Gentamisin 2 x 20 mg IV Dexametason 3 mg IV Stesolid 2 mg IV (Kalau Kejang) Dumin Rectal 125 mg (K/P) Diazepam 3 X 1 mg Pulv Paracetamol 3 x 70 mg Pulv Aspar K 3 x 170 mg Pulv 33-34cc/Jam = 11-12 gtt/m

RENCANA PEMERIKSAAN Kultur Darah LP, Kultur CSS CT-Scan Kepala Konsul Mata Konsul Pediatris Sosial

Follow Up Tanggal 12 Juni 2010 (Perawatan Hari I) Keluhan : Kesadaran Mulai Membaik, Panas (+), Batuk (+)

Keadaan Umum : Tampak Sakit Kesadaran Vital Sign Kepala : E2 V2 M4 : N : 120 x/m R: 40x/m Sb: 38OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), UUB datar, Refleks Cahaya +/+, Pupil Bulat isokor 2mm, Kaku Kuduk (+) Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Bising (-) Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal H/L : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP Babinsky +/+ Hasil Konsul mata Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran VODS TIODS : Tidak dapat dievaluasi : n (digital)

Segmen Anterior : Fisura palpebra terbuka, Kornea agak kering Segemen posterior : Fundus reflex (+) Uniform, Papil bulat, Batas tegas, Warna vital, Macula : Reflex fovea (+) N

Kesan Advis

: Saat ini belum ada tanda-tanda peningkatan TIK : Chloramfenicol EO tube 2 X App

Diagnosis: Bronkopneumonia + Elektrolit Imbalance (K:2,9 Ca:6,3) + Gizi Kurang + Suspek Meningoensefalitis + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development Tatalaksana : O2 2 L/m IVFD Kaen IB 9-10 gtt/m (makro) Cefotaxime Inj 3 X 450 mg IV (II) Gentamisin Inj 2 X 20 mg IV (II)

Deksametason 3 X 1 mg IV (II) Stesolid 2 mg IV (Kalau Kejang) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv Dumin Rectal 125 mg (K/P) Susu 8 x 5-10 cc NGT Coba-Coba Via Oral

Rencana Pemeriksaan : DL, Blood Smear, DDR, Ca, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT Kultur Darah Lumbal Pungsi, Kultur CSS CT-Scan Kepala Feses Lengkap Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 13-14 Juni 2010 (Perawatan Hari II III) Keluhan : Kejang (-), Panas (-), Batuk (+) Bab Cair 3 Kali Warna Kehijauan, Lendir (+), Darah (-) Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Tampak Sakit : E2 V2 M4 : N : 130 x/m R: 28x/m Sb: 36,3OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-) UUB datar, Mata Cowong -/-, Air Mata +/+, Mukosa Mulut Basah, Refleks Cahaya +/+, Pupil Bulat isokor 3mm-3mm, Kaku Kuduk (-) Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Bising (-) Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal H/L : ttb, Turgor Kembali Cepat Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/-

10

Hasil Laboratorium 12 Juni 2010 : 1. Hematologis Malaria Leukosit Hb Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Batang : (-) : 20.900 : 11 : 32,9 : 263.000 :0 :0 : 24 Segmen Limfosit Monosit Ca Creatinin Ureum SGOT SGPT : 60 : 16 :0 : 8,5 : 0,5 : 45 : 37 : 21

2. Feses : o Makroskopis : Warna kehijauan, bau khas, konsistensi lendir o Mikroskopis : Leukosit 2-5/Lbp, Eritrosit 8-10/Lbp, Kristal (-), Sisa makan (+),
Telur cacing (-), Larva cacing (-), Amuba (-), Bakteri (-)

o Occult blood screen (OBS Guanic method) : (+) 3. Keluarga menolak untuk dilakukan LP
Diagnosis: Bronkopneumonia + Gizi Kurang + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

Tatalaksana : O2 2 L/m IVFD Kaen IB Susu 8-9 gtt/m (makro) Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (III) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (III) Deksametason 3 x 1 mg IV (III) Ranitidin 2 x 10 mg IV (II) Stesolid Inj 2 mg IV (Kalau Kejang) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv 11

Susu 8 x 5-10 cc NGT Zinkid 1x1 Tab Pulv

Coba-Coba Via Oral

Rencana Pemeriksaan : Kultur Darah CT-Scan Kepala Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 15 Juni 2010 (Perawatan Hari IV) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala Thorax : Panas (-), Batuk (-) : Tampak Sakit : E2 V2 M4 : N : 120 x/m R: 32 x/m Sb: 37,3OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-) : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal H/L : ttb, Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/Hasil CT-Scan Kepala :Menyokong Meningoensefalitis

Diagnosis: Bronkopneumonia + Gizi Kurang + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

Tatalaksana : O2 1-2 L/m IVFD Kaen IB (D Susu) 8-9 gtt/m (makro) Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (V) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (V) Ranitidin 2 x 10 mg IV (IV) Stesolid Inj 2 mg IV (Kalau Kejang)

12

Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv Diazepam 3 x 1 mg Pulv Susu 8 x 5-10 cc NGT Zinkid 1x1 Pulv Coba-Coba Via Oral

Rencana Pemeriksaan : Kultur Darah Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 16 -17 Juni 2010 (Perawatan Hari V-VI) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Kejang (-), Panas (-), Batuk (-) : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 132 x/m R: 36 x/m Sb: 36,1OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor Pulmo Abdomen : Dalam Batas Normal : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/-

: Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb

Ekstrimitas

: Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP Babinski

Diagnosis: Bronkopneumonia + Gizi Kurang + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development Tatalaksana : - O2 1-2 L/m - IVFD Kaen 1 B (D-Susu) 8 gtt/m - Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (VI) - Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (VI) - Ranitidin 2 x 10 mg IV (V)

13

- Paracetamol 3 X 70 mg Pulv - Diazepam 3 X 1 mg Pulv - Aspar K 3 X 170 mg Pulv - Susu 8 X 20-25 cc Rencana Pemeriksaan : Tunggu Hasil Kultur Darah DL, DDR, Na, K, Cl, Ca Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 18 -20 Juni 2010 (Perawatan Hari VII - IX) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Panas (-), Kejang (-), Batuk (-) Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 140 x/m R: 40 x/m Sb: 38,0OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-),Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/Laboratorium 17 Juni 2010 : Malaria Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit : (-) : 14.900 : 3.830.000 : 9.9 : 28,9 Trombosit Na K Cl Ca : 313.000 : 136 : 3,5 : 103 : 7,5

Diagnosis: Bronkopneumonia + Hipokalsemia (Ca: 7,5) + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

14

Tatalaksana : O2 1-2 L/m IVFD Kaen 1 B (D-Susu) 8 gtt/m Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (VIII) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (VIII) Ranitidin 2 x 10 mg IV (VII) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv Susu 8 X 30 cc

Rencana Pemeriksaan : Tunggu Hasil Kultur Darah Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 21 Juni 2010 (Perawatan Hari X) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : BAB Lembek 2 Kali, Panas (-), Kejang (-), Batuk (-),Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 112 x/m R: 28 x/m Sb: 36,7OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), UUB datar, Mata Cowong -/-, Air Mata +/+, Mukosa Mulut Basah, Refleks Cahaya +/+, Pupil Bulat isokor 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/-

Diagnosis: Bronkopneumonia + Hipokalsemia (Ca: 7,5) + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development

15

Tatalaksana : O2 1-2 L/m IVFD Kaen 1 B (D-Susu) 8 gtt/m Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (IX) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (IX) Ranitidin 2 x 10 mg IV (VIII) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv Susu 8 X 30 cc

Rencana Pemeriksaan : Tunggu Hasil Kultur Darah Pindah Intermediete Konsul Neurologi Konsul Pediatri Sosial

Hasil Konsul Neurologi (21 Juni 2010) Diagnosis : Bronkopneumonia + Hipokalsemia (Ca: 7,5) + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development Advis : Terapi Lanjut

Tanggal 22-23 Juni 2010 (Perawatn Hari XI-XII) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Panas (-), Kejang (-), Batuk (-), Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 148 x/m R: 44 x/m Sb: 36,6OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/-

16

Abdomen

: Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb

Ekstrimitas

: Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/-

Diagnosis: Bronkopneumonia + Hipokalsemia (Ca: 7,5) + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development Tatalaksana : IVFD Kaen 1 B 8 gtt/m Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (XII) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (XII) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv Aspar K 3 X 170 mg Pulv

Rencana Pemeriksaan : Tunggu Hasil Kultur DL, Na, K, Cl, Ca Urinalisis Konsul Pediatri Sosial

Tanggal 24 - 25 Juni 2010 (Perawatan Hari XIII - XIV) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Panas (-), Kejang (-), Batuk (-), BAB 2X Lembek, Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 128 x/m R: 48 x/m Sb: 36,6OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal,

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/17

Laboratorium 23 Juni 2010 : Hematologis : Malaria Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit : (-) : 12.300 : 4.250.000 : 10.2 : 33.6 Trombosit : 443.000 Na K Cl Ca : 137 :4 : 105 : 8,8

Urinalisis (23 Juni 2101):

o Makroskopis : o Mikroskopis :

Warna Kuning, Kekeruhan Jernih

Epitel 2-4, Silinder (-), Epitel 0-1, Kristal (-), Bakteri (-), Jamur (-)

o Kimia

Berat Jenis 1,005, pH 7, Leukosit (+++), Nitrit (-), Protein (-), Glukosa (-), Keton (-), Urobilinogen (-), Bilirubin (-), Darah (-)

Diagnosis: Bronkopneumonia + Suspek Sepsis + Suspek Global Delayed Development + ISK Tatalaksana : IVFD Kaen 1 B 8 gtt/m Cefotaxime Inj 3 x 450 mg IV (XIV) Gentamisin Inj 2 x 20 mg IV (XIV) Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv ASI / Pasi On demand

Rencana Pemeriksaan -

Tunggu Hasil Kultur Darah Kultur Urin Boleh Pindah Ruangan Neurologi Konsul Pediatri Sosial

18

Konsul Pediatri Sosial (24 Juni 2010) - Diagnosis : Bronkopneumonia + Global Delayed Development + Suspek Sepsis + ISK - Advis : Atasi Penyakit Dasar, Konsul Rehab Medik, Evaluasi Ulang 3 Bulan

Tanggal 26 27 Juni 2010 (Perawatan Hari XV XVI) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Panas (+), Batuk (+),Kejang (-), Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 134 x/m R: 38 x/m Sb: 37,5OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor : Dalam Batas Normal,

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler Kasar, Rh+/+, Wh-/Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/Laboratorium 26 Juni 2010: - Hasil Kultur Darah (tanggal 17 Juni 2101) tidak ada pertumbuhan Kuman

Diagnosis: Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK

Tatalaksana Aff Infus Cefixime 2 X 35 mg Pulv Ambroxol 3,5 mg + CTM 0,75 mg Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv ASI / Pasi On demand 3 X 1 Pulv

19

Rencana Pemeriksaan : DL, DDR, Blood Smear, Diff Count Tunggu Hasil Kultur Darah Konsul Rehabilitasi Medik Kultur Urine + Sensitivity Test

Konsul Rehab Medik (25 Juni 2010) o Diagnosis o Problem : Post meningoensefalitis + Bronkopneumonia + Delay development : Belum bisa duduk tanpa disangga, control kepala (+), trunkus ()

o Program OT : Latihan lengkap gerak sendi dengan permainan, latihan control trunkus, latihan duduk o Psikologi : Support keluarga penderita, motivasi agar rajin control karena mengalami perkembangan penderita o Anjuran : Control lanjut ke instalasi rehab medic untuk evaluasi perkembangan selanjutnya Tanggal 28-30 Juni 2010 (Perawatan Hari XVII-XIX) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Panas (+), Kejang (-), Batuk (+) : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 128 x/m R: 28 x/m Sb: 37,8OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor / Pulmo : Dalam Batas Normal Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb Ekstrimitas : Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/Laboratorium Hematologi (27 Juni 2010) o Malaria o Leukosit o Eritrosit : (-) : 13.300 : 4.490.000 20 : o Hb o Hematokrit o Trombosit : 11 : 35.3 : 378.000

Diff. Count (28 Juni 2010) o Eosinofil o Basofil :0 :0 o Netrofil segmen: 42 o Limfosit o Monosit : 40 :0

o Netrofil batang : 18 Blood Smear (28 Juni 2010) o Reume

: Eritrosit normositik normokrom, leukosit dengan shift to the left, inti piknotik +, Vakuoalisasi +, serta kesan jum;lah dan morfologi trombosit normal

o Kesan

: Suspek Infeksi Bakterial Akut

Kultur Urin (28 Juni 2010): Pertumbuhan kuman staphylococcus aureus 106 Sensitif Kolistin Sulfat

Diagnosis: Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK Tatalaksana : Cefixime 2 X 35 mg Pulv Ambroxol 3,5 mg + CTM 0,75 mg Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv 3 X 1 Pulv

Rencana Pemeriksaan : Konsul Nefrologi Konsul THT

Tanggal 01 Juli 2010 (Perawatan Hari XX) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Demam (+), Kejang (-), Intake Baik : Tampak Sakit : E3 V3 M4 : N : 128 x/m R: 32 x/m Sb: 38,2OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor / Pulmo : Dalam Batas Normal

21

Abdomen

: Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb

Ekstrimitas

: Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/-, Klonus -/-, Spastis -/-

Hasil Konsul Nefrologi (01 Juli 2010) o Diagnosis : Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK o Advis : Colistin Sulfat

Hasil Konsul THT (02 Juli 2010) Panas + o T : serumen +/+, MT ?/? o H : Konka dbn o T : T1-T1 o Cerumen obt Advis : Otopraf 3X5 gtt A d/s

Diagnosis: Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK

Tatalaksana Colistin Sulfat 2 X 35 mg Pulv Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv

Tanggal 02 05 Juli 2010 (Perawatan Hari XXI XXIV) Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala : Demam (-), Kejang (-), Intake Baik : Tampak Sakit : Compos Mentis : N : 130 x/m R: 36 x/m Sb: 36,2OC : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Icteric -/-, PCH (-), Pupil Bulat Isokor, RC+/+ 3mm-3mm Thorax : Simetris, Retraksi (-) Cor / Pulmo : Dalam Batas Normal Abdomen : Datar, Lemas, BU (+) Normal Hepar / Lien : ttb

22

Ekstrimitas

: Akral Hangat, CRT < 2 RF +/+, RP -/-

Diagnosis: Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK

Tatalaksana Colistin Sulfat 2 X 35 mg Pulv Paracetamol 3 X 70 mg Pulv Diazepam 3 X 1 mg Pulv

Rencana : Rawat Jalan

DISUKUSI Infeksi saluran kemih adalah Adanya pertumbuhan dan perkembangan bakteri dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. Terdapat batasan dalam infeksi saluran kemih yaitu : Bakteriuria adalah suatu keadaan dimana ditemukan bakteri dalam saluran kencing, dimana dalam keadaan normal urin segar adalah steril. Bakteri asimptomatik adalah jumlah bakteri yang bermakna dalam saluran kemih tanpa disertai gejala klinik, sedangkan Bakteriuria simptomatik adalah bakteri dengan jumlah barmakna dalam saluran kemih disertai dengan gejala klinis.1 Bronkopneumonia adalah suatu infeksi akut pada jaringan parenkim paru yang lobular sehingga terjadi konsolidasi pada jaringan paru berupa bercak-bercak pada satu atau beberapa lobus paru. Sering dijumpai pada bayi dan anak kecil yang berusia kurang dari 4 tahun. Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, protozoa, khemis, Loeflers Syndrome dan hipostatik.2,3,4 Bronkopneumonia dapat terjadi sebagai akibat inhalasi mikroba yang ada di udara, atau aspirasi organisme yang ada di nasofaring. Tidak terjadinya pneumonia pada orang yang sehat adalah akibat adanya mekanisme pertahanan tubuh yang mencegah infeksi, yang terdiri dari susunan anatomis rongga hidung, jaringan limfoid di nasofaring, bulu getar, refleks batuk, refleks epiglotis, sistem limfatik, fagositosis dan respon imuno humoral. 4,5,6

23

Bronkopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik mendadak sampai 39 40 0C dan mungkin disertai muntah dan diare. Batuk mula-mula kering kemudian menjadi produktif. Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisis bergantung pada luasnya daerah yang terkena. Dari inspeksi tampak anak sangat gelisah, sesak, pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut, tampak retraksi pada dinding thoraks. Pada palpasi dan perkusi biasanya tidak ditemukan kelainan, pada auskultasi dapat di dengar ronki basah halus nyaring atau sedang, dari pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis bila penyebabnya bakteri dan dari foto toraks tampak infiltrat / bercak berawan dengan batas tidak jelas. 2,4,5,6 Pengobatan bronkopneumonia sebaiknya diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi, namun berhubung hal ini tidak selalu dapat dilaksanakan dan memakan waktu dalam pelaksanaannya maka diberikan pengobatan polifragmasi. 2,4,5,6 Meningitis adalah suatu peradangan dari selaput-selaput yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang, meningitis bisa disebabkan oleh berbagai macam virus dan bakteri, selain itu meningitis juga dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit yang memicu peradangan dari jaringan-jaringan tubuh tanpa infeksi seperti TB Paru, systemic lupus erythematosus, penyakit Behcet.7,8 Tanda dan Gejala yang khas dan umum dari meningitis untuk anak diatas umur 2 tahun adalah demam, sakit kepala dan kekakuan otot leher yang berlangsung berjamjam atau dirasakan sampai 2 hari. Tanda dan gejala lainnya adalah mual, muntah, sering tampak kebingungan, kesusahan untuk bangun dari tidur, bahkan tak sadarkan diri.Pada bayi gejala dan tanda penyakit meningitis mungkin sangatlah sulit diketahui, namun umumnya bayi akan tampak lemah dan pendiam (tidak aktif), gemetaran, muntah dan tampak rewel. 9,10 Pemeriksaan fisik, pemeriksaan labratorium yang meliputi test darah (elektrolite, fungsi hati dan ginjal, serta darah lengkap), dan pemeriksaan X-ray (rontgen) paru akan membantu dalam mendiagnosis penyakit. Sedangkan pemeriksaan yang sangat penting apabila penderita telah diduga meningitis adalah pemeriksaan cairan selaput otak, karena melalui analisa cairan selaput otak maka penyebab dari meningitis dapat diketahu sehingga penatalaksanaan dapat diberikan dengan tepat.7,8,9,10

24

Penanganan dari meningitis yakni secepatnya dibawa kerumah sakit untuk mendapatkan pelayan kesehatan yang intensif. Meliputi memperbaiki keadaan umum, pemberian antibiotik untuk meningitis bakterial seperti Ampicillin 200-400 mg/kgBB/Hari, Kloramfenikol 100 mg/kgBB/Hari atau 50 mg/kgBB/Hari atau Sefalosporin 200 mg/kgBB/Hari dimana lama pemberian adalah 14-21 hari, dan pemberian Kortikosteroid. Untuk meningitis akibat M.TBC diberi obat anti TB meliputi INH 10-20 mg/kgBB/H max 300 mg/Hari, Rifampisin 10-20

mg/kgBB/Hari, Pirasinamid 20-40 mg/kgBB/Hari, pada kasus berat ditambah dengan Streptomisin dan Etambutol dengan lama terapi 9 bulan, selain itu obat anti TB ditambahkan dengan kortikosteroid : Predinison 1-4 mg/kgBB/Hari atau Dexametason 0,3-0,6 mg/kgBB/Hari. 7,8,9,10 Ensefalitis adalah suatu peradangan pada otak, yang biasanya disebabkan oleh virus dan dikenal sebagai ensefalitis virus. Penyakit ini terjadi pada 0.5 dari 100.000 penduduk, umumnya pada anak-anak usia 2 bulan sampai 2 tahun, orang tua, dan individu yang mengalami gangguan sistem imun. Ensefalitis bisa disebabkan berbagai macam mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, cacing, protozoa, dan sebagainya. Yang terpenting dan tersering adalah virus: virus herpes simpleks, arbovirus, dan enterovirus.7,8,9,10 Tanda dan gejala ensefalitis mulai dari infeksi ringan yaitu : demam, nyeri kepala, nafsu makan yang memburuk, lemah. Pada Infeksi berat yaitu : demam tinggi, nyeri kepala yang berat, mual dan muntah, kekakuan leher, disorientasi dan halusinasi, gangguan kepribadian, kejang, gangguan berbicara dan mendengar, lupa ingatan, penurunan kesadaran sampai koma. Terdapat 3 tanda klinik yang bisa menunjang diagnosis yaitu tanda infeksi berupa panas, kejang-kejang, kesadaran menurun. Pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk membantu menegakkan

25

diagnosis ensefalitis yaitu pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal, Elektroensefalografi (EEG) untuk Mengukur aktivitas gelombang elektrik yang diproduksi oleh otak. Hasil EEG yang abnormal, kemungkinan adalah suatu ensefalitis, tetapi hasil EEG yang normal tidak bisa menyingkirkan diagnosis ensefalitis. CT Scan dan MRI untuk memastikan bahwa penyebab dari timbulnya gejala bukan karena abscess otak, stroke, atau kelainan struktural (tumor, hematoma, aneurisma). CT Scan dan MRI dapat menunjukkan adanya pembengkakan pada otak atau gambaran lain. Jika diduga suatu ensefalitis, CT Scan / MRI ini dikerjakan sebelum pungsi lumbal untuk mengetahui adanya peningkatan intrakranial. 7,8,9,10 Pada pasien K.B yang dirawat di BLU RSUP Prof. RD Kandou pada tanggal 11 Juni 2010 sampai pada tanggal 05 Juli 2010, didiagnosis awal dengan Bronkopneumonia + Elektrolit Imbalance (K:2,9 Ca:6,3) + Gizi Kurang + Suspek Meningoensefalitis + Suspek Sepsis + Suspek global delayed development. Diagnosis bronkopneumonia berdasarkan dari pemeriksaan penunjang X-Foto Thoraks. Diagnosis Gizi kurang berdasarkan dari pemeriksaan fisik yaitu berat dan tinggi badan yang diplotkan dalam kurva Z score. Diagnosis Elektrolit imbalance berdasarkan dari hasil pemeriksaan elektrolit dan kimia darah. Berikut akan didisukusikan mengenai meningoensefalitis Suspek meningoensefalitis menandakan bahwa pada pasien ini diagnosis kerja meningitis dan ensefalitis belum dapat disingkirkan secara pasti. Dari anamnesa ditemukan adanya riwayat penurunan kesadaran. Menurut kepustkaan, penurunan kesadaran bisa disebabkan oleh berbagi faktor misalnya infeksi pada otak, gangguan sirkulasi otak, penurunanan kadar glukosa darah dan gangguan elektrolit. Infeksi pada otak bisa dalam bentuk ensefalitis maupun meningitis. Menurut kepustakaan gambaran klinik dari ensefalitis yaitu penurunan kesadaran yang ditandai dengan panas yang tinggi dan kadang-kadang disertai dengan kejang, melalui anmnesa yang didapat dari orang tua penderita ditemukan bahwa pada penderita terjadi penurunan kesadaran setelah penderita mengalami kejang yang berlangsung selama 20 menit, selain itu pada penderita juga ditemukan adanya panas yang mendadak tinggi pada perabaan. Selain ensefalitis infeksi yang terjadi pada otak bisa dalam bentuk meningitis, ada 3 trias dari gejala meningitis yaitu adanya demam, peningkatan tekanan intra kranial dan tanda rangsangan meningeal

26

(+), pada penderita ini tidak ditemukan adanya peningkatan intra kranial namun tanda rangsangan meningeal didapatkan dari pemeriksaan fisik yaitu kaku kuduk positif dan refleks patologis babinsky (+). Sampai perawatan terakhir pada pasein ini didiagnosis dengan ISK + Global Delayed Development + Post Bronkopneumonia + Suspek Infeksi Bakterial Akut, karena diagnosis meningoensefalitis tidak bisa ditegakkan secara pasti dengan melakukan lumbal pungsi dan analisa dari cairan serebrospinal walaupun dari pemeriksaan CT-Scan kepala didapatkan hasil menyokong meningoensefalitis. Diagnosis suspek sepsis ditegakkan dari gejala klinik berupa panas yang tinggi dan hasil pemeriksaan leukosit yang cukup tinggi, namun dari hasil kultur darah yang merupakan protokoler dalam menegakkan diagnosis sepsis ditemukan hasil yang steril, sepsis biasanya menyertai meningoensefalitis hal ini bisa dijelaskan karena infeksi sistemik oleh bakteri yang dapat menembus sawar darah otak bisa menyebabkan infeksi lokal pada otak. Pada kasus ini hasil kultur darah bisa saja steril karena dipengaruhi oleh beberapa faktor mislanya faktor pengambilan sampel, proses analisis sampel dan terapi antibiotik yang telah diberikan yaitu Cefotaxime 3 x 450 mg dan Gentamisin 2 x 20 mg secara intravena, hal ini sesuai dengan terapi pada penanganan sepsis. Pada kasus ini kemungkinan sepsis belum dapat disingkirkan karena dari pemeriksaan blood smear darah ditemukan adanya kemungkinan infeksi bakterial akut. Selama proses perawatan pasien ini juga didiagnosis dengan ISK setelah dilakukan pemeriksaan rutin urinalisis, kultur urin dan hasil konsul dari subdivisi nefrologi, didiagnosis Global Delayed Development setelah dilakukan konsul dari sub divisi pediatri sosial Penangan pada kasus ini yaitu dengan O2 2-4 L/m hal ini bertujuan untuk menjaga oksigenasi keseluruh organ tubuh tetap stabil, Oral aff sementara yang dilanjutkan dengan pemasangan NGT bertujuan untuk mencegah komplikasi akibat penurunan kesadaran yaitu berupa pneumonia aspirasi dan sebagai bantuan untuk intake makanan langsung kedalam lambung, Pemasngan IVFD dimaksudkan untuk memasukkan cairan via Intra vena. Setelah memperbaiki kondisi umum dilanjutkan dengan pemberian antibiotic yaitu cefotaxim 3 X 450 mg dikombinasikan dengan gentamisin 2 X 20 mg, kemudian pemberian deksametason via intra vena dengan dosis 3 mg. hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa penatalaksanaan dari

27

meningitis dan ensefalitis dalah memperbaiki keadaan umum, setelah keadaan umum stabil dilanjutkan dengan pemberian antibiotik dengan dosis seperti pada keadaan sepsis dengan lama terapi 14-21 hari, setelah itu dilanjutkan dengan pemberian kortikosteroid untuk mencegah menekan reaksi inflamsi. 1,3,7

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonimus, Infeksi saluran kemih. Kapita selekta kedokteran Jilid 2. edisi 3 : Jakarta, Media Aesculapius. 2000 : 485-488 2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985 : 1228-35. 3. Wantania J.M. Bronkopneumonia. Dalam Mantik M.F.J., Runtunuwu A., Wantania J.M. (Editor) : Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi. Manado: Bagian Ilmu Kesehatan Anak/SMF Anak FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001 : 197-8. 4. Said M. Pneumonia dan bronchiolitis pada anak sebagai manifestasi infeksi saluran pernapasan akut berat. Dalam : Rahajoe N, Boediman I, Said M, Wirjodiarjo M, Supriyatno B. Perkembangan dan masalah pulmonologi anak saat ini. Naskah lengkap pendidikan kedokteran ilmu kesehatan anak FKUI XXXIII. FKUI. Jakarta. Balai penerbit FKUI, 1994 : 143-56. 5. Anonimous. Pulmonary Infections in the Immune Competent Host. Available from : http://zappa.ultrakohl.com/medstud/pneudocs 6. Mahama C. Gambaran klinik dan laboratorium serta faktor-faktor resiko penyakit. Bronkopneumonia pada balita yang dirawat di RPI anak RSUP. Manado Periode Januari sampai Desember 2001. Karya Tulis Ilmiah Sarjana, Manado, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, 2002. hal. 27-31. 7. Anonimous, Meningitis and encephalitis fact sheet. April 2004. available from : http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis _meningitis.htm 8. Anonimous, Kematian statistik untuk meningoensefalitis Available from : http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en|id&u=http://en.wikipe dia.org/wiki/Meningoencephalitis 9. Anonimous, Penyebab Penyakit Meningoencephalitis terdaftar dalam Database Available from:http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en|id&u=http://ww w.patient.co.uk /doctor/Encephalitis-and-Meningoencephalitis.htm 10. Anonimous, ensefalitis available from : http://creasoft.wordpress.com

/2008/04/15/ ensefalitis/

29

Laporan Kasus Panjang

BRONKOPNEUMONIA + GLOBAL DELAYED DEVELOPMENT + ISK

Oleh TAUFIK 050 111 114

Residen Pembimbing dr. Elisa Iskandar Pembimbing dr. Hj. Nurhayati Masloman, Sp.A(K) Masa KKM 07 Juni 2010 15 Agustus 2010

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
JULI 2010

30

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus yang berjudul Bronkopneumonia + Global Delayed Development + ISK Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada tanggal 18 Agustus 2010

Pembimbing :

dr. Hj. Nurhayati Masloman, Sp.A(K)

Residen Pembimbing :

dr. Elisa Iskandar

Mengetahui, Kepala Bagian IKA FK UNSRAT

Prof. dr. M. F. J Mantik, Sp.A(K)

31