ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita berumur 40 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang kiriman dari poliklinik saraf pada tanggal 5 Februari 2011dengan

Keluhan Utama : Lemah kedua tungkai dan lengan Riwayat Penyakit Sekarang :  Lemah kedua tungkai dan lengan, terjadi berangsur-angsur sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.  Sebelumnya sejak lebih kurang satu tahun terakhir, pasien mulai rasa kesemutan, dan baal pada ujung-ujung jari tangan kanan, yang kemudian dirasakan juga di ujung-ujung jari tangan kiri. Pasien rutin berobat ke dokter umum maupun alternative, diberi obat maupun disuntik serta diperiksa laboratorium darah. Hasil dari pemeriksaan labor dikatakan kadar asam urat dan kolesterol darah tinggi dan pasien diberi obat . Kesemutan dan rasa tebal selanjutnya dirasakan pada tungkai kiri terutama pada telapak kaki, kemudian ke tungkai kanan.  Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mulai rasa pegal-pegal dipunggung, bahu kanan dan leher (tengkuk). Pegal dirasakan hilang timbul disertai rasa tersetrum di lengan kanan yang menjalar dari punggung kanan dan bahu kanan hingga ke jari-jari tangan kanan.  Tungkai kanan dirasakan berat terutama saat melangkah, kadangkadang sandal jepit yang dikenakan terlepas namun pasien tidak menyadarinya dan tungkai kanan seperti diseret ketika berjalan. Saat berubah dari posisi jongkok atau duduk ke berdiri dirasakan berat.     Buang air besar dan buang air kecil normal Saat berkeringat pasien merasakan keringatnya diseluruh tubuh. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala. Mual dan muntah tidak ada,

   

Riwayat demam tidak ada. Riwayat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir tidak ada. Riwayat batuk- batuk lama sebelumnya tidak ada. Riwayat benturan di punggung maupun di kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :       Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula tidak ada. Riwayat penyakit epilepsi atau ayan tidak ada. Riwayat stroke tidak ada. Riwayat penyakit gula tidak ada. Riwayat Penyakit jantung tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :   Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga mengidap penyakit darah tinggi, penyakit gula dan keganasan tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu : sedang : komposmentis kooperatif : 120/ 80 mmHg : 86x/menit : 20x/menit : 36, 7 oC

Status Internus : Kulit Kelenjar getah bening Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Gigi dan mulut Leher Thorak : Paru : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kiri dan kanan : fremitus normal kiri sama dengan kanan : sonor : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal : irama teratur, murni, bising (-)

Abdomen

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : tympani : Bising usus (+) Normal : Penonjolan (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-)

Punggung

: Inspeksi Palpasi Perkusi

Anus dan Genitalia Extremitas

: tidak diperiksa : refilling kapiler baik, akral hangat, edema (-)

Status Neurologis : 1. GCS : E4 M6 V5 : 15 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-)

4. Nervi Kranialis N. Olfaktorius N. Optikus N. Okulomotorius : subjektif +/+, objektif +/+ : tajam penglihatan N/N, lapang penglihatan N/N : Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 2 mm, sentral, refleks akomodasi +/+ N. Trochlearis (IV) N. Abducens (VI) N. Trigeminus : Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+, diplopia -/: Gerakan mata ke lateral +/+ : membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri ke kanan +, menggigit +, mengunyah + sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N, mandibuler +/+ N , refleks cornea +/+ N. Facialis : raut muka simetris, menutup mata +/+, menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+, sekresi air mata +/+ N, penekanan pada prosesus styloideus sebelah kanan tidak bergerak N. Vestibularis : Rinne test +/+, Weber test tidak ada leteralisasi, Schwabach test memanjang N. Glossofaringeus : Refleks muntah +

N. Vagus

: Refleks muntah +, suara +, menelan +, artikulasi tidak terganggu

N. Asessorius N. Hipoglosus

: Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri + : Kedudukan lidah saat dikeluarkan tidak ditemukan deviasi

5.

Motorik Anggota gerak kanan : Kekuatan : 4/4/5 4/4/4 Tonus Trofi : eutonus : eutrofi Tonus Trofi Anggota gerak kiri : Kekuatan : 4/4/5 4/4/4 : eutonus : eutrofi

6. Sensorik - Eksteroseptif : rasa tekan, suhu, nyeri menurun - Proprioseptif : rasa getar,halus, menurun

7. Fungsi otonom BAK dan BAB normal , sekresi keringat dalam batas normal. 8. Reflek fisiologis : Reflek biceps + + +/ + + +, Reflek triceps + + +/ + + +, Reflek KPR + + + /+ + +, Reflek APR + + +/ + + +

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer +/ + , Reflek Babinsky group (+)

Laboratorium : - Hb - Leukosit : 14,0 gr/dl : 6200/mm3 - Trombosit - GDR : 171.000/mm3 : 114mg/dl

- Hematokrit : 40%

DIAGNOSA KERJA :  Diagnosa Klinis : Tetraperesis tipe UMN , Hipestesi keempat anggota gerak , nyeri radikuler   Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi : Segmen medulla spinalis setinggi servikal : Tumor medula spinalis (ekstra meduller) Meningioma  Diagnosis sekunder : -

Pemeriksaan Anjuran : Pemeriksaan labor darah lengkap dan kimia darah Foto rongent cervical AP lateral, oblik MRI cervical ( Untuk menilai struktur dari medula dan kolumna spinalis dan invasi tumor) PA( Untuk menentukan jenis tumornya )

Penatalaksanaan

1) Konservatif : - Methylcobalamin 2 x 500mg po Prednisone 4 x 5 mg po( diberikan selama 5 hari ) Vitamin B6 3 x 50mg po Asam folat 2 x 2,5 mg po Amytriptilin 1 x 25 mg po( malam)

2) Radioterapi (percobaan radioterapi 2x 24 jam ) 3) Operatif 6

Prognosis : Quo ad sanationam Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : bonam : dubia ad bonam

DISKUSI

Pada pasien ini didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak diawali di sisi kanan yang bersifat progresif-lambat. Keluhan lain adalah kesemutan dan baal dengan level sensorik yang tidak jelas dan rasa nyeri pegal pada leher, bahu dan lengan kanan, kadang-kadang juga timbul nyeri menjalar seperti tersetrum dari bahu ke lengan kanan, yang telah dirasakan oleh pasien terlebih dahulu. Gejala-gejala ini sebenarnya dirasakan masih cukup ringan oleh pasien, dan belum mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Pasien sudah berusaha mencari pertolongan medis namun kita melihat bahwa riwayat pengobatan pasien menunjukkan kurangnya kewaspadaan terhadap gejala-gejala klinis yang ada. Simptomatologi kompresi medula spinalis mencakup gangguan modalitas sensorik (nyeri, baal, dan parestesia), motorik, dan otonom, dimana sifat dan luas gangguan modalitas tersebut bergantung pada Level medula spinalis yang terkompresi cervical atas atau bawah, thorakal atas atau bawah, lumbosakral, arah/asal kompresi dari luar atau dalam medula spinalis, posterior, lateral, atau anterior, kecepatan kompresi

Gejala nyeri merupakan keluhan terbanyak yang membawa pasien berobat ke dokter (65-80%). Gangguan nyeri yang timbul merupakan stimulasi disfungsi dari radiks ventral ataupun radiks dorsalis medulla spinalis. Nyeri yang terjadi dapat bersifat radikular atau funikular. Nyeri radikular mempunyai karakteristik bersifat tajam, menyengat, dapat dilokalisasi dan diperberat pada keadaan yang menyebabkan stretching, sedang nyeri funikular bersifat difus, tidak dapat dilokalisasi dengan tepat, dan sering disertai rasa panas serta diperberat oleh gerakan dari spinal. Pada kasus tumor intradural ekstra medular nyeri radikular sering merupakan keluhan utama dan sering ada selama beberapa bulan atau tahun sampai diagnosis ditegakkan. Pada kasus tumor intramedular sangat jarang ditemukan nyeri radikular, biasanya nyeri bersifat funikular. Setelah keluhan nyeri, umumnya keluhan yang menyusul adalah terdapatnya kelemahan pada anggota gerak ipsilateral. Kelemahan ini dapat berlanjut ke sisi kontralateral anggota gerak bawah dan kemudian ke kontra lateral anggota gerak atas. Keluhan pada

sensorik umumnya diawali di ekstremitas atas sama dengan keluhan motorik dengan distribusi dan jenis yang bervariasi. Gangguan motorik merupakan gejala kedua yang sering muncul setelah nyeri, mungkin karena traktus pyramidal lebih sensitif terhadap penekanan dibandingkan jalur sensorik. Untuk membedakan tumor intramedular dan ekstramedular dengan gejala motorik sangatlah sulit karena kedua jenis tumor ini kelemahan yang timbul keduanya bersifat progresif. Kelemahan yang timbul karena adanya suatu penekanan dari traktus kortikospinalis menimbulkan gejala motorik yang bersifat Upper Motor Neuron (UMN) yaitu mengakibatkan kelemahan dan timbulnya spastisitas dibawah level lesi. Pada tumor intramedular biasanya kelemahan menyebar dari proximal kearah distal. Gejala sensorik yang timbul umumnya adalah adanya rasa baal dan kesemutan. Parestesi muncul pada 10% kasus epidural tumor, tumor selubung saraf dan tumor intramedular sedang pada meningioma didapatkan dengan frekuensi 23-37%9. Pada tumor intramedular biasanya ditemui gangguan sensorik (hipestesi) yang bersifat descending dan bersifat segmental sedang pada tumor ekstramedular bersifat ascending, hal ini berhubungan dengan letak dari tumor. Foto polos baik proyeksi anteroposterior, lateral, oblik berguna dalam evaluasi awal melihat perubahan kronik degeneratif pada sendi seperti spondilosis, infeksi dan metastatis. Insidens abnormalitas foto polos pada kasus tumor medulla spinalis termasuk didalamnya pelebaran foramen intervertebral, erosi dari pedikel atau badan vertebra, dan pelebaran jarak inter pedikular. Umumnya tumor selubung saraf yang memiliki gambaran foto polos normal adalah yang sepenuhnya berada intradural, sedangkan yang meluas ke ekstra dural sering memberikan gambaran abnormal seperti variasi dumbbell. Myelografi cukup penting perannya dalam diagnosis tumor selubung saraf. Pada kasus tumor intradura, massa biasanya menyebabkan pelebaran ruang subarakhnoid di bawah dan di atas lesi. Pemeriksan penunjang lain yang dianjurkan pada pasien ini adalah pemeriksaan SSEP . Pemeriksaan SSEP dilakukan dengan menstimulasi saraf perifer sensorik dengan elektrode ditempatkan di punggung dan kepala. Perangsangan sebagian besar melalui kolumna dorsalis dan sistem lemniskus ke korteks serebri, sebagian kecil tak melalui sistem lemniskus misal melalui traktus spinocerebellaris dorsal. Lesi-lesi patologis 9

menyebabkan perlambatan/blok pada konduksi. Sedang kelainan radikulopati sulit dideteksi dengan SSEP. Informasi diagnostik yang terbaik pada tumor medula spinalis adalah dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI merupakan pemeriksaan penunjang dengan tingkat akurasi 88% (myelografi : 75%), lebih baik untuk deteksi kelainan jaringan lunak seperti degenerasi diskus, kompresi medula spinalis, kompresi radiks, tumor, dan infeksi. Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi terapi medikamentosa berupa kortikosteroid prednisone 4x5mg (pemberian selama 5 hari) yang bertujuan untuk mengurangi edema pada tumor, analgetik berupa amytriptilin 25 mg, dan roboransia oral (metycobalamin 2x500mg, vitamin B6 dan asam folat 2x1tab). Dilakukan pengawasan ketat keadaan klinis terutama terhadap pola nafas dan persiapan untuk operasi. Terapi pada tumor medula spinalis sangat tergantung kepada keadaan klinis, diagnosis histologi, kecepatan perkembangan klinis, tipe dari tumor, lokasi, stabilitas spinal dan terapi sebelumnya. Tujuan akhir dari terapi adalah pulihnya fungsi neurologi, kontrol dari tumor, stabilisasi dari spinal dan kontrol terhadap nyeri. Baik tumor intramedular maupun ekstramedular dapat dilakukan terapi pembedahan. Pada tumor ekstramedular intradural terapi pembedahan/pengangkatan tumor harus dilakukan secepatnya setelah terdianosa dan biasanya berhasil dengan baik . Pemeriksaan Patologi Anatomi dilakukan untuk penegakkan diagnosa secara pasti.

10

Presentasi Kasus

TUMOR MEDULA SPINALIS

Oleh :

Wan Norazanin binti kassim 05 120 186

Pembimbing:

Dr. Darwin Amir , Sp.S Dr. Syarif Indra , Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG 2011
11

12