Oleh : Puteri Aulia Rahmi NIM : I1A006041 Pembimbing : dr. Muhammad Darwin P., Sp.

PD-KHOM

Pendahuluan
y Hepatitis B merupakan masalah kesehatan global,

diperkirakan sekitar 2 miliar penduduk dunia pernah terpapar virus hepatitis B (HBV). y Diperkirakan lebih dari 350 juta di antaranya menjadi kronis y Sirosis hati, gagal hati, atau kanker hati dapat terjadi pada 15 40 % penderita dengan infeksi hepatitis B kronis. y Hasil Penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B dapat menyebabkan sirosis hepatis sebesar 40 % 50 %

Identitas
: Tn. M : 45 Tahun : Laki-laki : Islam : Banjar : Sudah Menikah : Petani : Jajangkit muara handi satu Rt 03 No 5 Marabahan Kabupaten Barito Kuala y Masuk rumah sakit :13 Juli 2011 y No.RMK : 94.54.83 y BB/TB : 63 kg/165 cm
y y y y y y y y

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Status Pekerjaan Alamat

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Nyeri perut RPS : y Kurang lebih sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh perut terasa nyeri. Nyeri terdapat dibagian ulu hati dan perut sebelah kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri terasa pedih, dan nyeri tidak berkurang setelah makan. Pasien juga mengaku ada panas beberapa hari sebelum masuk Rumah Sakit. Panas dirasakan tidak terlalu tinggi dan turun bila diberi obat penurun panas. Saat panas, pasien tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Terdapat mual namun tidak ada muntah. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan badan terasa lemah. Buang air besar lancar, agak keras, warna kuning, tidak ada darah. Buang air kecil berwarna seperti teh dan tidak ada darah, saat kencing tidak nyeri. Pasien memiliki riwayat meminum jamu dan penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri. Pasien tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol.

RPD : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Asma (-), Hepatitis (-). 1 tahun yang lalu pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama, nyeri ulu hati dan perut bagian kanan atas. Selain itu pasien juga mengeluh kedua mata dan kulit berwarna kuning . Keluhan hanya di obati dengan obat-obatan yang di beli di warung,dan keluhan berangsur berkurang. RPK : HT(-), DM(-), Asma (-),Hepatitis (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis y Keadaan Umum y Kesadaran y GCS y Tekanan darah y Laju nadi y Laju nafas y Suhu tubuh (aksiler) : Tampak sakit sedang : Komposmentis : 4-5-6 : 130/90 mm Hg : 80 kali/menit : 22 kali/menit : 37oC

Kepala-Leher : y Umum : Bentuk normal, simetris, tidak ada luka/ benjolan, rambut hitam, lurus, tebal,dan tidak mudah dicabut y Kulit : Turgor baik. Petechiae (-), Pucat (-),kuning (-) y Mata : Palpebra kanan dan kiri tidak edema. Konjungtiva kanan dan kiri tidak pucat, terdapat sklera ikterik pada mata kanan dan kiri. y Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor y Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-/-), kaku kuduk tidak ada Thorax y Inspeksi : pergerakan simetris, retraksi (+), thrill(-), spider naevi(-) y Palpasi : fremitus vokal simetris, ictus cordis (-) y Perkusi : sonor/sonor, pembesaran jantung (-) y Auskultasi : Suara vesikular, Rh(-), Wh(-), Murmur (-)

Abdomen y Inspeksi : tampak datar, venektasi (-) y Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal y Palpasi : Hepar, lien dan massa tidak teraba, Terdapat nyeri tekan epigastrium, umbilicus, dan hipokondriaka dextra. Murphy Sign (-)
y Perkusi : timpani, redup berpindah(-)

Ekstremitas y Akral hangat y Edem (-) y Parese (-)

Tabel 2.1.Hasil pemeriksaan Laboratorium 13 Juli 2011

Pemeriksaan Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Neutrofil% Limfosit% MID% Neutrofil # Limfosit # MID # BSS Ureum Creatinin SGOT SGPT Hasil 13,2 7,200 4,97 38 54,000 11.2 75 26 35,1 40 11,6 8.8 3.40 3.20 0.60 138 27 0,2 195 67 Referensi 14,0-18,0 4.000-10.500 3,90-5,50 40-50 150.000-450.000 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 50.0-70.0 25-40 4.0-11.0 2.50-7.00 1.25-4.00 <200 10-45 0,4-1,4 16-40 8-45 Satuan g/dL ribu/uL juta/uL Vol% /uL % Fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul Mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l

Tabel 2.2. Hasil pemeriksaan Laboratorium 16 Juli 2011

Pemeriksaan Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Basofil% Eosinofil% Neutrofil% Limfosit% Monosit% Hasil 15.2 6.6 5,39 46 88 14,4 85,3 28,2 33,1 0,7 6,7 52,3 27,4 10,4 Referensi 14,0-18,0 4.000-10.500 3,90-5,50 40-50 150.000-450.000 11.5-14.7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 0.0-1.0 1.0-3.0 50.0-70.0 25-40 3.0-9.0 Satuan g/dL ribu/uL juta/uL Vol% /uL % Fl Pg % % % % % %

Tabel 2.2. Hasil pemeriksaan Laboratorium 16 Juli 2011

Pemeriksaan Basofil # Eosinofi # Neutrofil # Limfosit # Monosit # Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT Hasil 0,05 0.44 3.45 1.81 0.69 1,49 0.69 0.80 230 89 Referensi <0.1 <0.3 2.50-7.00 1.25-4.00 0.30-1.00 0.20-1.20 0.00-0.50 0.20-0.60 16-40 8-45 Satuan ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul mg/dl mg/dl mg/dl U/I U/I

Tabel 2.3. Hasil pemeriksaan HBsAg 16 Juli 2011

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HBsAg

Positive 1,689

<0.052 (Negative)

mIU/ml

Tabel 2.4 Hasil pemeriksaan Laboratorium 20 Juli 2011

Pemeriksaan Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Basofil% Eosinofil% Neutrofil% Limfosit% Monosit% Basofil # Eosinofi # Neutrofil # Limfosit # Monosit # Retikulosit SGOT SGPT Hasil 14,5 10 5,33 45 53 15,2 85,1 27,2 32 0,8 4,1 59,3 23,9 9 0,08 0.41 5,92 2,39 0.90 1,5 366 120 Referensi 14,0-18,0 4.000-10.500 3,90-5,50 40-50 150.000-450.000 11.5-14.7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 0.0-1.0 1.0-3.0 50.0-70.0 25-40 3.0-9.0 <0.1 <0.3 2.50-7.00 1.25-4.00 0.30-1.00 0,5-1,5 16-40 8-45 Satuan g/dL ribu/uL juta/uL Vol% /uL % Fl Pg % % % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul % U/I U/I

: Hasil Pemeriksaan USG abdomen tanggal 23 Juli 2011

y Kesimpulan : Ascites (-) dan Sirosis hati (+)

Tabel 2.5. Hasil pemeriksaan Kimia darah (hati) 25 Juli 2011.

KIMIA

HATI

SGOT

475

16-40

U/I

SGPT

152

8-45

U/I

Tabel 2.6. Hasil pemeriksaan Kimia darah (hati) tanggal 26 Juli 2011
KIMIA

HATI

Bilirubin Total

0,90

0.20-1.20

mg/dl

Bilirubin Direk

0.50

0.00-0.50

mg/dl

Bilirubin Indirek

0.40

0.20-0.60

mg/dl

Albumin

5.0

3,9-4,4

mg/dl

Diagnosis
y Diagnosis kerja :

Sirosis Hepatis et causa Hepatitis B Kronis

Penatalaksanaan
y IVFD RL 20 tpm y Inj.Ranitidin 2 x 1 amp y Inj.Antrain 3 x 1 amp y Inj. Ondansentron 3 x 1 y Inj. Vit K 2 x 1 amp y Hepatin 3 x 1 tab y Choles cor 3 x 1 cap y Methioson 3 x 1 tab

Tabel 2.7. Catatan perjalanan penyakit selama perawatan (13 Juli 22 Juli 2011).
Pemeriksaan 13 Subjective Nyeri perut Mual/Muntah + +/+ +/+ +/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/14 15 16 13 Juli - 22 Juli 2011 17 18 19 20 21 22

Makan/minum

<

<

<

<

<

<

<

BAB BAK (teh pekat)

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Objective TDS TDD N RR T Skelera Ikterik 130 90 80 22 37 -/130 90 80 22 37 +/+ 120 80 80 24 36,7 +/+ 110 80 100 30 36,5 +/+ 110 70 88 20 36,7 +/+ 110 80 90 20 36,5 +/+ 120 70 82 22 36,9 +/+ 100 70 82 20 36,9 +/+ 120 90 80 22 36,5 +/+ 110 80 82 24 36,6 +/+

Lab/Pem.Penunja ng

Tabel 2.7. Catatan perjalanan penyakit selama perawatan (13 Juli 22 Juli 2011).
Pemeriksaan 13 Assessment Obs.kolik Abdomen Hepatitis B + + + + + + + + + + 14 15 16 13 Juli - 22 Juli 2011 17 18 19 20 21 22

Planning

IVFD RL Inj.Ondansetron

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Inj.Ranitidin Inj. Vit K Hepatin 3 x 1 Choles cor 3 x 1

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Tabel 2.7. Catatan perjalanan penyakit selama perawatan (23 Juli 28 Juli 2011).
Pemeriksaan 23 Subjective Nyeri perut Mual Muntah darah (Merah) Makan/minum BAB Hitam BAK(Teh pekat) Objective TDS TDD N RR T Skelera ikterik Lab/Pem.Penunjang 36,8 +/+ USG 80 70 78 22 100 70 80 18 36,6 +/+ 110 70 80 24 36,7 +/+ + 110 70 78 24 36,7 +/+ + 110 70 80 22 36,8 +/+ 110 80 82 24 36,8 +/+ + < + + + < + + + + + < + + + + + < + + + + + < + + < + 24 25 23 Juli 28 Juli 2011 26 27 28

Tabel 2.7. Catatan perjalanan penyakit selama perawatan (23 Juli 28 Juli 2011).
Pemeriksaan 23 Assessment Obs.kolik Abdomen Hepatitis B + + + + + + 24 25 23 Juli 28 Juli 2011 26 27 28

Sirosis Hepatis

Planning IVFD RL + + + + + +

Inj. Ondansetron Inj.Ranitidin Inj.Antrain Inj. Vit K Hepatin 3 x 1 Methioson 3 x 1 Choles cor 3 x 1

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

PEMBAHASAN

Pembahasan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

y Pasien menggaku pernah mengalami penyakit kuning (mata berwarna kuning seperti keadaan mata pasien saat dirawat di rumah sakit) sejak 1 tahun yang lalu, kurang nafsu makan, nyeri perut yang hilang timbul, buang air kecil berwarna teh pekat, buang air besar berwarna hitam, dan muntah darah.Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) y Melalui pemeriksaan fisik didapatkan skelera ikterik pada kedua mata pasien serta nyeri tekan pada daerah epigastrium, umbilicus, dan hipokondriaka dextra. y Kesimpulan anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarah pada hepatitis dan komplikasi berupa sirosis hepatis.

Pembahasan Pemeriksaan Laboratorium

y Uji serologis yang dilakukan pada tanggal 16 juli 2011

menunjukkan hasil positif untuk HBsAg (1,689) dengan menggunakan metode ELLISA. y Adanya HBsAg dalam serum merupakan petanda serologis infeksi hepatitis B. Salah satu pemeriksaan serologi yang dianjurkan untuk mendiagnosa dan evaluasi infeksi hepatitis B kronis adalah pemeriksaan HbsAg y Sedangkan pemeriksaan serologi lain seperti HBeAg, anti HBe dan HBV DNA pada pasien ini tidak di lakukan.

Pembahasan Pemeriksaan Laboratorium

y Dari hasil laboratorium (biokimiawi) tanggal 13 Juli,

16 Juli, 20 Juli, serta 25 Juli 2011 didapatkan peningkatan enzim SGOT dan SGPT. Peningkatan SGOT dan SGPT tertinggi didapatkan pada hasil pemeriksaan tanggal 25 juli 2011. Nilai pemeriksaan SGOT lebih tinggi dari SGPT. Hal ini meningkatkan kecurigaan terhadap sirosis hepatis.

Marc S. Sabatine,Sirosis dalam Buku Saku Klinis,The Massachusetts GeneralHospital Handbook of Internal Medicine, 2004, p.106-10

Terdapat 7 kriteria soebandiri dan cukup memenuhi 5 dari kriteria tersebut maka kita dapat mendiagnosis penyakit sirosis hepatis. Kriteria soebandiri tersebut meliputi : 1. Spider nevi 2. Venectasi/ vena kolateral 3. Ascites (dengan atau tanpa edema kaki) 4. Spelomegali 5. Varices esophagus (hematemesis dan melena) 6. Ratio albumin : globulin terbalik 7. Palmar eritema

Pembahasan Pemeriksaan USG

y Hasil pemeriksaan USG tanggal 23 juli 2011 ditemukan sirosis

hepatis pada pasien dan tidak ditemukan ascites pada pasien. y USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas, reliabilitas, bersifat non -infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis hepatis. y Pemeriksaan USG abdomen diketahui memiliki nilai diagnostik dalam membedakan berbagai gradasi restrukturisasi hepar, meliputi hepatitis kronis, sirosis hepatis maupun nodul displasia dan karsinoma hepatoseluler.
y y

Hesham M, Tarek I, William C. Hepatitis B a strategy for evaluation and management. Cleveverland Clinica; Journal of Medicine. 2009;7(1):19-35.13 Joel J, Michael B. Cirrhosis and chronic liver failure : part 1. Diagnosis and evaluation.Am Fam Physician, 2006;74(5):756-62.14

Hesham M, Tarek I, William C. Hepatitis B a strategy for evaluation and management. Cleveverland Clinica; Journal of Medicine. 2009;7(1):19-35.13 Joel J, Michael B. Cirrhosis and chronic liver failure : part 1. Diagnosis and evaluation.Am Fam Physician, 2006;74(5):756-62.14

y Melalui Anamnesis, Pemeriksaan Fisik,

dan Pemeriksaan penunjang , maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien tersebut adalah : Sirosis Hepatis et causa Hepatitis B Kronis

Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik

y Orang dengan infeksi HBV kronis dapat mengalami komplikasi berupa sirosis hepatis. y Sirosis hepatis adalah suatu keadaan patalogis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif . Hal ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler.
y Chris W G.Hepatitis virus dan HIV. Yayasan Spiritia.Jakarta.2005. y Syahrir M, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi IV. Jakarta Pusat : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia, 2006

Hesham M, Tarek I, William C. Hepatitis B a strategy for evaluation and management. Cleveverland Clinica; Journal of Medicine. 2009;7(1):19-35.13

Klasifikasi Sirosis Hepatis

y Sirosis hepatis secara klinis dibagi menjadi sirosis

hepatis kompensata yang berarti belum ada gejala klinis yang nyata dan sirosis hepatis dekompensata yang ditandai gejala gejala dan tanda klinis yang jelas

Tabel . Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hepatis dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati
Derajat kerusakan Minimal (1) Sedang (2) Berat (3)

Bil. Serum (mu.mol/dl)

< 35

35 50

50

Alb.Serum (gr/dl)

>35

30 - 35

<30

Ascites

Mudah dikontrol

Sukar dikontrol

PSE/Ensefalopati

minimal

Berat/ koma

Nutrisi

sempurna

Baik

Kurang/ kurus

y Melalui kriteria skor child ini kita dapat mengetahui

apakah pasien tersebut tergolong dalam sirosis hati kompensata ataupun dekompensata. Sekaligus dapat mengetahui prognosis dari jenis sirosis hepatis yang dialami pasien. y Menurut perhitungan Skor Child-Pugh pasien masih tergolong dalam sirosis hepatis kompensata.

y Penatalaksanaan

pasien sirosis hepatis sangat tergantung dengan etiologi maupun keadaan klinis. Terapi ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. y Pada pasien sirosis hepatis kompensata terapi ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, pasien diminta untuk menghilangkan etiologi (alkohol dan bahan-bahan lainnya). Sedangkan pada pasien sirosis hepatis dekompensata terapi definitifnya adalah transplantasi hepar

Tabel 3.8 .Common indications for antiviral therapy in patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection.
Category HBV e antigen positivity Indications for therapy Persistent alanine aminotransferase (ALT) elevation with HBV DNA > 2 104 IU/mL, or Significant liver injury (necroinflammation or fibrosis) on liver biopsy, or Icteric ALT flare, or Recurrent hepatitis flares with failed seroconversion HBV e antigen negativity Persistent ALT elevation with HBV DNA >2 103 IU/mL, or Significant liver injury (necroinflammation or fibrosis) on liver biopsy Compensated cirrhosis HBV DNA level > 2 103 IU/mL Consider therapy even with lower HBV DNA levels if ALT is elevated Decompensated cirrhosis Any detectable HBV DNA; refer to a liver transplantation center

Penutup
y Telah dilaporkan kasus seorang laki laki usia 45 tahun yang didiagnosis akhir yaitu Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronik. y Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pasien dirawat selama 16 hari dari tanggal 13 Juli 2011 s/d 28 Juli 2011. y Selama perawatan penderita mendapatkan terapi suportif berupa hepatoprotektor, analgetik dan vitamin. Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter pada tanggal 28 juli 2011 setelah kondisi pasien membaik

Wassalamualaikum Wr Wb Terima Kasih & Semoga Bermanfaat ^^