BAB I DASAR DAN TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Resume Permasalahan Pasien Ny. S seorang perempuan berusia 67 tahun masuk ke panti pada tanggal 11 Maret 2011 dengan keinginan sendiri. Ny. S seoarang muslim dan merupakan keturunan minang yang telah lama menetap di Jakarta. Sebelum masuk panti Ny. S tinggal bersama suami dan anak serta cucunya di rumah anaknya di daerah pancoran Jakarta selatan. Suami Ny. S masih hidup dan sekarang berada di Sumatra Barat. Ny. S merupakan WBS di ruang melati, dimana ruangan melati merupakan ruangan untuk WBS mandiri, yaitu ruangan dimana lansia yang mampu melakukan aktvitas sendiri Ruangan melati terdiri atas 15 WBS. Selama pengkajian yang dimulai dari tanggal 7 juni 2011, Ny. S mengeluh nyeri pada leher serta sakit kepala. Klien mengatakan nyeri terasa semakin berat saat bangun pagi dan jika tidak minum obat, klien mengatakan memperoleh obat untuk darah tinggi (Hipertensi) serta suka beli obat warung. Jika sedang nyeri kepala berat Ny. S mengeluh berjalan seperti melayang. Ny. S mengatakan beberapa hari ini susah tidur karena banyak pikiran selain itu suka bangun untuk buang air kecil 2-3 kali semalam. Ny. S mengeluh nyeri dikaki rasa seperti kesemutan, kram. Klien mengatakan sebelumnya kakinya pernah bengkak dan menurut petugas panti merupakan gejala asam urat. B. Tinjaun Pustaka

C. Tujuan Asuhan Keperawatan D. Fokus Pengkajian dan Metode 1. Fokus pengkajian Fokus pengkajian pada Ny. S perpusat pada masalah nyeri yang dialaminya 2. Metode pengkajian Metode pengkajian menggunakan format pengkajian nyeri PQRST atau COLDERRA

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian 1. Identitas diri klien a. Nama b. Usia c. Jenis Kelamin : Ny. Selvida : 67 tahun : Perempuan

d. Status Perkawinan : Menikah e. Agama f. Alamat : Islam : Jl. Pancoran barat rt 01/06 kel. Pancoran Kec.

Pancoran Jakarta Selatan g. Suku Bangsa h. Pendidikan i. Pekerjaan : Minang : SLTP : IRT

2. Struktur keluarga No. Nama Umur Jenis kelamin P L P Suami Anak Hubungan dengan klien Pekerjaan Ket.

1 2 3 4 5

Ny. Selvida Tn. Masri Ny. Linda

67 tahun 73 35

Tidak Bekerja Tidak Bekerja Karyawan

Klien

3. Genogram
Ket : xx x xx 67 : Meninggal : Laki-laki : Perempuan : Klien : Tinggal serumah sebelum di PSTW

4. Riwayat penyakit 1) Keluhan saat ini Saat ini klien mengeluh nyeri pada leher dan sakit kepala, selain itu kadang-kadang kaki terasa kesemutan dan kram, baal jika tidak minum obat atau setelah duduk lama dengan menggantung kaki. Klien mengatan pernah bengkak dan menurut petugas merupakan asam urat. Selain itu, saat ini klien mengeluh susah tidur karena banyak pikiran dan suka bangun malam untuk BAK. 2) Apa yang dipikirkan saat ini Ny. S memikirkan apa yang akan terjadi dengan dirinya. Klien mengatakan beberapa malam mimpi didatang kedua orang tuanya yang telah meninggal, malam selanjutnya saudara yang telah meninggal juga datang mengatakan untuk tidak meninggalkan panti. Namun beberapa hari sebelumnya ada saudara yang menelpon dan akan datang ke panti. Ny. S takut akan dibawa pulang karena menurut anaknya Tn. A aka nada rencana buruk terhadap Ny. S berdasarkan informasi dari cucunya. 3) Siapa yang dipikirkan saat ini Klien mengatakan memikirkan dirinya sendiri dan takut akan dibawa pulang, selain itu Ny. S berharap cucunya tidak terpengaruh ikut membenci dirinya. 4) Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan memeliki penyakit jantung dan pernah dirawat di RSUP Fatmawati sekitar tahun 1986 dan pernah dirawat 2 kali. Klien mengatakan tidak kuat cuaca dingin karena akan kambuh penyakitnya. 5. Pengkajian kebiasaan 1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien selalu menjaga kesehatan dengan selalu berolahraga, sebelum masuk ke panti klien suka berjalan-jalan disekitar rumahnya untuk menjaga kesehatannya. Setelah dipanti selain aktif senam selasa dan jumat. Klien setiap pagi selalu menyempatkan untuk berolahraga kecil seperti senam rematik sendiri. Untuk menjaga kebersihan diri. Ny. S selalu mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari dan selalu mencuci keramas rambutnya. Kebersihan diri seperti kuku dan tangan selalu dijaga. Sebelum makan Ny. S membiasakan mencuci tangan.

2) Pola nutrisi Selama dip anti, Ny. S makan sesuai dengan yang disediakan oleh panti. Namun beberapa hari ini Ny. S mengalami penurunan nafsu makan. Menu makan yang disediakan oleh panti biasanya sama setiap hari terdiri : Protein : telor, ikan, atau tahu, bubur kacang hijau Karbohidrat : Nasi Serat, Vitamin dan mineral : Sayuran 3) Pola eliminasi Ny. S mengatakan dapat BAB setiap hari, Diare (-), konstipasi (-). BAK setiap hari 4-5 kali, pada malam hari biasa terbangun untuk BAK 2-3 kali. Inkontenensia (-), tidak ada distensi urin. 4) Pola aktivitas dan latihan Ny. S merupakan salah satu WBS yang suka diikutkan jika ada acara dip anti. Selain, Ny. Selau mengikuti kegiatan panti seperti pengajian, sholat berjamaah dan terkadanf mendapatkan pesenan untuk menjahit. Sebelum dip anti Ny. S suka menjahit dan menjadi pekerjaannya sehari-hari dirumah. 5) Pola tidur dan istirahat Klien mengatakan tidur malam dari pukul 21.00 hingga 04.00. namun terkadang bangun untuk BAK. Selan itu, Ny. S mengeluh susah tidur akbat WBS lain yang berisik seperti menghidupkan TV dengan suara kencang ataupun berisik. Pada siang hari Ny. S istirahat pukul 02.00 hngga azan ashar namun jarang tidur. 6) Pola persepsi diri Ny. S merasa tinggal dipanti merupakan jalan yang terbaik bagi dirinya. Klien menharapkan mendapatkan ketenangan dan dapat beribadah dengan baik. 7) Pola peran dan hubungan Di panti, Klien merupakan WBS yang selalu menjadi wakil ruangan setiap ada kegiatan ataupun acara dipanti. Hubungan klien dengan penghuni panti yang lainpun baik. Klien mengatakan banyak yang senang dengan dirinya dan tidak ingin jika dirinya dipindahkan ke ruangan lain. Di ruangan klien dekat dengan Ny. Rohana tetangga samping kasurnya. Hal itu juga

dikuatkan oleh kedekatan emosional karena mereka sama-sama berasal dari Sumatra Barat. 8) Pola manajemen koping stress Klien mengatakan selama ini jika ada maslah jarang bercerita dengan orang lain dan banyak disimpan sendiri saja. Ny. S mengatakan hana bisa menagis saja. Selama dip anti. Klien mengatakan jika sedanga da masalah berusaha untuk melupakannya dengan berinteraksi dengan teman-teman yang lain. Namun ketika sendiri atau malam hari, masalah itu bsa muncul kembali. 9) System nilai dan keyakinan Klien mengatakan saat ini yang dirapkannya adalah bisa UMROH. Selama dipanti klien selalu mengkuti pengajian dan selalu sholat berjamaah. 6. Pengkajian fisik 1. Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu tubuh Frekuensi nafas b. Keadaan Umum c. Kesadaran d. Status gizi e. Sikap : compos mentis : cukup : kooperatif : berbaring : 110/70 mmHg, Duduk :

120/80 mmHg, berdiri : 150/90 mmHg : 84 x/menit, irama reguler : 36,8oC, di aksila kanan : 20 x/menit

2. Pemeriksaan Sistematis a. Kepala 1) Bentuk kepala : normocephali 2) Rambut : beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut 3) Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-) 4) Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-), perubahan penglihatan (-), nyeri (-)

5) Telinga dan sinus: normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), oedem (-), perawatan telinga(+) setiap gatal. 6) Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-). Alergi (+) Debu 7) Mulut dan Tenggorokan : Lesi (+) : Sariawan, kesulitan menelan (), gangguan rasa (-) 8) Gigi :perdarahan gigi (-), caries (+), kesuitan menguyah (-) b. Leher Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar tiroid simetris dan tidak teraba membesar, Nyeri dan kekakuan leher (+) jika sakit kepala, Gerakan terbatas (-) c. Payudara Masa (-), Nyeri (-), bengkak (-), pemeriksaan sendiri (-) d. Paru Suara napas vesikuler, Batuk (-), Asma (-), Rhonki -/-, Wheezing -/e. cardiovaskular Nyeri dada (-), Palpitasi (-), Nafas pendek (-), dispneu (-) Ortopneu (-), Murmur (-), edema (-), Paresthesias/kesemutan (+) f. Gastrointestinal Dispagia (-), heartburn (-), muntah (-), perubahan nafsu makan (+), diare (-), Konstipasi (-), perdarahan (-) g. Perkemihan Disuria (-), Frekuensi 5x/hari, hematuria (-) poliuria (-), Oliguria (-), Nokturia/keiinginan miksi malam hari 2-3x, infeksi (-). h. Muskuloskeletal Nyeri sendi (+) : Asam urat, riwayat bengkak pada sendi (+). Deformitas (-), Kesemutan (+) paralisis (-), Nyer tulang belakang (-), Olahraga : senam Selasa dan Jumat. i. General nervous System Sakit kepela (+), kejang (-), paralisi (-), tik/tremor/kaku (-), parasthesis (+), Injuri kepela (-), Maslah daya ingat (-) 3. Kulit Lesi (-), Pruritus (-), Perubahan Pigmentasi (+) : Cloasma di wajah, perubahan Tekstur (+), Nevi : bintik2 hitam pada tangan

7. Pengkajian fungsi Kemampuan klien melakukan fungsi aktivitas (ADL) menggunakan Barthel

Indeks. Nilai Barthel Indek Ny. S adalah 100.nilai 100 menunjukkan Ny. S ADL nya dapat mandiri tanpa memerlukan bantuan. 8. Pengkajian kognitif Dari hasil penilaian menggunakan Yesavage geriatric depression scala ( Gariatric Depression Scala), Ny. S menunjukkan ada indikasi mengalami depresi dimana terdapat 8 respon kesesuaian yang sama. 9. Pengkajian psikologis Cemas memikirkan keluarga yang akan datang dari padang karena kwatir dan takut akan dibawa pulang dan takut akan mendapatkan perlakuan kasar disana. Klien tidak mampu mengambil keputusan sendiri untuk tetap dipanti atau pulang sedangkan takut akan diperlakukan kasar jika pulang. 10. Pengkajian social Ny. S mengalami Disfungsi keluarga berat dimana ia sebelum masuk panti sering dimarahi atau bertengkar dengan Ny. L yang tinggal serumah WBS. Ny. L memberikan pilihan ingin Ny. L yang keluar rumah atau WBS akhirnya WBS mengalah dan memilih ke panti. Suami WBS juga mengizinkan. Dengan suaminya WBS juga tidak rukun. Suami WBS pernah menikah lagi. Sebenarnya WBS sudah memikirkan akan tinggal dipanti, namun masih kasihan melihat cucunya yang saat itu masih kecil. WBS mengatakan tidak akan mau kembali lagi kerumahnya. Hubungan dengan suami pun ia sudah tidak memikirkannya lagi. WBS dengan anak kedua Tn. D juga tidak dekat. Hanya dekat dengan anak pertama Tn. A dan terakhir Tn. R. 11. Pengkajian spiritual Ny. S mengatakan saat ini yang ingin dilakukannya adalah banyak beribadah untuk mempersiapkan diri kelak.ny. S mengatakan berharap bisa mendapatkan ketengan di panti dan berharap cucunya tidak ikut membencinya. Selama dipanti rajin mengikuti pengajian dan sholat berjamaah di Musholla, namun jika kakinya kambuh sakit ia hanya melakukannya di tempat tidur Ny.S mengatakan walaupun sedang sakit seperti nyeri kepala hebat atau kaki nyeri, baal, kesemutan, ia akan tetap berusaha untuk sholat.Ny. S mengatakan saat ini ia ingin bisa UMROH

B. Analisa data dan diagnose keperawatan Data Masalah Etiologi DS : Gangguan rasa Peningkatan Klien mengatakan sakit kepela nyaman : Nyer (Sakit tekanan vaskuler dan nyeri pada leer, nyeri kepala) serebral semakin semakin terasa berat saat bangun pagi. Jika nyeri berat klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan terasa melayang Klien mengatakan kuduknya terasa kaku, nyeri tidak menjalar tersa seperti ditusuktusuk DO Tampak menahan nyeri Klien tampak tiduran TD 160/90 mmHg, N : 84x RR : 20x S DS Gangguan pola tidur Klien mengatakan selalu terpikirkan dengan mimpi yang didatangi oleh kedua orang tuanya yang telah meninggal serta kakaknya yang juga sudah meningal, dan mimpi ketiga ia dibawa pulang lalu dipukuli. Sebelumnya ia ditelpon oleh saudaranya yang akan ke panti menjenguk ia, ia takut akan dibawa pulang dan terjadi. ketika Tn. A menelpon WBS, Tn. A mendapat laporan dari cucu WBS jika ada rencana jahat untuk WBS. Hampir setiap malam WBS tidak bisa tidur karena memikirkan hal itu Klien mengatakan selain itu tiap malam ia selalu bangun untuk miksi bisa 2-3 kali DO TD 130/70 mmHg Tampak lemah/kurang tidur Tampak disekitar mata kemerahan dan sedikit bengkak karena kurang tidur dan menangis Ansietas

 DS Koping individu tidak Ansietas Klien mengatakan beberapa dari efektif mimpi buruk merasa takut anak Pr dan suaminya akan berbuat jahat kepadanya Klien mengatakan malas untuk beraktivitas dan lebih sering ditempat tidur saja, malas makan. Klien mengatakan jika ada masalah hanya memendam dan tidak/jarang bercerita, biasanya hanya menangis. klien mengatakan disini namun bingung dan kwatir jika keluarganya datang dan memaksa membawa pulang DO TD : 160 mmHg Klien tampak sedih ketika bercerita Klien tampak tidak mampu mengambil keputusan sendiri untuk tetap dipanti atau pulang sedangkan takut akan diperlakukan kasar jika pulang.

C. Prioritas masalah 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri (sakit kepala) b.d Peningkatan tekanan vaskuler serebral 2. Gangguan pola tidur b.d Ansietas 3. Koping individu tidak efektik b.d ansietas

D. Rencana keperawatan Diagnose keperawatan Gangguan rasa nyaman : Nyeri (sakit kepala) b.d Peningkatan tekanan vaskuler serebral Tujuan dan kriteria hasil Tujuan : Intervensi keperawatan

Mandiri 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut Nyeri atau sakit R/ Meminimalkan stimulasi atau kepala hilang atau meningkatkan relaksasi berkurang setelah 2. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai dilakukan kebutuhan tindakan R/ Pusing dan penglihatan rabun sering keperawatan dihubungkan dengan sakit kepala

Kriteria hasil : Pasien mengungkapk an tidak adanya sakit kepala Pasien tampak nyaman TTV dalam batas normal

Gangguan tidur Ansietas

pola b.d

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria hasil : Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat 6 8 jam per hari Tampak dapat istirahat dengan cukup TTV dalam batas normal

3. Beri tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala seperti kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi dan distraksi R/ Tindakan yang menurunkan tekanan vaskular serebral 4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi mengejan saat BAB atau membungkuk. R/ dapat meningkatkan tekanan vascular serebral 5. Pantau TTV Kolaborasi R/ Indikator kondisi klien sebagai landasan rencana keperawatan selanjutnya 6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgesik R/ Menurunkan dan mengontrol nyeri dengan terapi farmakologis. 7. Diskusikan dengan dokter pemberian obat Hipertensi : Captopryl R/ Terapi farmakologis untuk menurunkan Tekanan darah Mandiri 1. Kaji pola tidur dan perubahan yang terjadi R/ Untuk mengetahui tingkat gangguan pola tidur klien 2. Evaluasi tingkat stress R/ sebagai landasan untuk intervensi stress atau ansietas klien 3. Monitor keluhan nyeri kepala R/ ganggguan rasa nyaman seperti nyeri kepala dapat mengakbatkan gangguan tidur 4. Ajarkan teknik relaksasi distraksi R/ mengalihkan ansietas klien agar dapat beristirahat 5. Anjurkan untuk tidak istirahat siang lebih dari 90 menit R/ untuk meningkatkan keinginan tidur pada malam hari 6. Anjurkan untuk banyak beraktivitas pada siang hari R/ meningkatkan keletihan dan

mempercepat keinginan tidur 7. Pantau TTV R/ Indikator kondisi klien sebagai landasan rencana keperawatan selanjutnya

E. Catatan perkembangan