BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Bab ini menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan pada keluarga Tn.

A khususnya pada An.E dengan tidak efektif bersihan jalan nafas akibat ISPA di wilayah kerja Puskesmas Kampung Bangka Kota Pontianak Tahun 2009. Asuhan keperawatan dilakukan selama tiga hari mulai tanggal 30 Juli sampai dengan 01 Agustus 2009. A. Pengkajian Pelaksanaan pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Juli 2009 dan didapatkan data sebagai berikut : 1. Identitas dan komposisi kelurga a. Identitas kepala keluarga Nama kepala keluarga Tn.A, umur 36 tahun, Agama Katolik, pendidikan terakhir SMA, perkejaan swasta, alamat jalan Imam Bonjol Gang Muhammad Nur. b. Komposisi keluarga

Ny. N, istri dari kepala keluarga, umur 29 tahun, pendidikan terakhir SMP, An.A anak pertama kepala keluarga, jenis kelamin perempuan, umur 13 tahun, pendidikan terakhir SMP, An. E anak kedua kepala keluarga, jenis kelamin laki-laki, umur 6,5

tahun, pndidikan terakhir SD, An. I anak ketiga kepala keluarga, jenis kelamin perempuan, umur 2,5 tahun. 2. Riwayat keperawatan a) Keluhan utama Ny. N mengatakan An. E mengalami batuk pilek yang disertai dahak, nafas sesak, dan demam. RR :28x/menit, suhu tubuh 39 0C. b) Riwayat kesehatan masa lalu Ny. N mengatakan An. E mengalami kebutaan mata sebelah kanan sejak dua tahun yang lalu karena dilempar sendal oleh temannya, sebelumnya Tn.A sudah membawanya ke rumah sakit Sintang dan dilakukan perawatan selama 2 minggu, namun An. E tidak mendapat kesembuhan.. c) Pemeriksaan fisik An. E : hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 30 Juli 2009 : Tanda-tanda vital :Nadi : 139 kali/menit, Pernapasan : 26 kali/menit, Suhu : 39 0C, Berat badan : 16 kg. kepala: rambut hitam, pendek, lurus dan besih, mata: tidak anemis, mata sebelah kanan mengalami kebutaan akibat trauma, hidung: terdapat sekret berwarna bening, mulut: mukosa lembab, tidak kesulitan menelan, leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dada: bunyi jantung normal dan paru terdengar ronchi, abdomen: tidak terdapat kembung, integumen: turgor baik, tidak terdapat keluhan, muskuloskeletal: tidak terdapat keluhan. Ny.N : hasil pemeriksaan fisik

didapatkan : Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, RR : 22 kali/menit, Suhu : 36 oC, Berat badan : 52 kg. kepala: rambut hitam pendek, Mata: tidak anemis, hidung: tidak bersekret, mulut: mukosa lembab, tidak kesulitan menelan, gigi lengkap, leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dada: bunyi jantung dan paru normal, abdomen: tidak ada keluhan, integument: turgor kulit baik, tidak terdapat keluhan. Muskuloskeletal: tidak terdapat keluhan. An. A : hasil pemeriksaan fisik didapatkan : Tanda-tanda vital: Nadi : 80 kali/menit, RR : 24 kali/menit, Suhu : 36,5 oC, kepala: rambut hitam pendek, Mata: tidak anemis, hidung: tidak bersekret, mulut: mulut lembab, tidak kesulitan menelan, gigi masih lengkap, leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dada: bunyi jantung dan paru normal, abdomen: tidak ada keluhan, integument: turgor kulit baik, tidak terdapat keluhan. Muskuloskeletal: tidak terdapat keluhan. An. I : hasil pemeriksaan fisik didapatkan : Tanda-tanda vital: Nadi :102 kali/menit, RR : 30 kali/menit, Suhu : 37 oC, kepala: rambut hitam pendek, Mata: tidak anemis, hidung: tidak bersekret, mulut: mulut lembab, tidak kesulitan menelan, gigi tidak lengkap, leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dada: bunyi jantung dan paru normal, abdomen: tidak ada keluhan, integument: turgor kulit baik, tidak terdapat keluhan. Muskuloskeletal: tidak terdapat keluhan

3. Genogram 3 generasi dan tipe keluarga Gambar 3.1. genogram keluarga Tn. A

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal Penjelasan genogram :

: Klien : Tinggal serumah

Orang tua Tn. A yaitu Tn. B meninggal karena sakit stroek, yang tinggal dalam 1 rumah adalah Tn. A, Ny. N, dan anak-anaknya yaitu An. I, An. E dan An. A. Tipe keluarga dari Tn. A adalah keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu, dan anak anaknya. 4. Riwayat pembentukan dan tahap perkembangan keluarga Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah keluarga dengan anak remaja, ini dimulai dari adanya keluarga baru yang ad dalam keluarga dan memiliki putri

pertama yang berumur 13 tahun. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu keluarga belum dapat menyediakan kamar tidur pribadi untuk anak pertamanya. 5. Struktur keluarga Ny. N mengatakan hubungan antara anggota keluarga baik-baik saja. Apabila terjadi masalah, penyelesaiannya dengan melakukan diskusi dan bebas mengeluarkan pendapat. Namun pengambilan keputusan tetap ditangan kepala keluarga yaitu Tn. A. Struktur peran sesuai karakteristik pada budaya yang dimiliki keluarga yaitu Tn.A sebagai kepala keluarga dan mencari nafkah, memberikan perlindungan serta memimpin keluarga. Sedangkan Ny.N selaku istri Tn. A bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengerjakan perkerjaan rumah dan merawat anak anaknya. Sedangkan anak anaknya berperan sebagai pelajar yang mempunyai tanggung jawab untuk belajar dan mengerjakan tugas tugas sekolah dan membantu orang tua dirumah. 6. Pelaksanaan fungsi keluarga a. Fungsi afektif Ny. N mengatakan semua anggota keluarga Tn. A saling menyayangi satu sama laiin, sling perhatian antar anggota keluarga. Antar keluarga saling menghargai dan menghormati.

b. Fungsi sosialisasi Ny. N mengatakan Tn. A selalu mengajarkan dan menekankan kepada keluarga perlunya berhubungan dengan orang lain. Cara bersosialisasi yang baik dengan masyarakat. c. Fungsi reproduksi Jumlah anak Tn. A tiga orang. Yang terdiri dari satu laki laki dan dua orang anak perempuan, dan ibu mengikuti KB pil. d. Fungsi ekonomi Ny.N mengatakan keluarga dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari hari, baik dalam sandang, pangan, dan papan. e. Fungsi perawatan kesehatan Keluarga mampu mengambil keputusan dengan segera membawa anggota keluarga yang sakit untuk berobat di tempat pelayanan kesehatan. 7. Stres dan koping keluarga Stres yang terdapat dalam keluarga adalah penyakit ISPA yang diderita An. E, karena dapat menyebabkan resiko menular pada anggota keluarga yang tinggal

serumah. Ny. N cemas dengan keadaan anaknya sehingga anaknya dibawa ke Puskesmas untuk di obati. 8. nilai-nilai dan norma dalam kelaraga Didalam keluarga Tn. A, selalu menjunjung tinggi nilai-nilai agama yang diyakini yaitu agama Katolik, dan norma-norma yang berlaku di dalam keluarga. 9. Kebiasaan-kebiasaan yang berhubunga dengan budaya dan suku bangsa keluarga Latar belakang etnis keluarga adalah suku dayak, bahasa sehari-hari yang digunakan adalah bahasa Indonesia dan bahasa dayak. Pengaturan perabotan rumah tangga sesuai dengan kebiasaan umum. Lokasi tempat tinggal heterogen ( terdapat berbagai suku seperti melayu, batak, jawa dll dan agama seperti islam, katolik, kristen dll ). Jika ada anggota keluarga yang sakit, yang dilakukan keluarga adalah membawa ke Puskesmas. Jika tidak terlalu parah maka keluarga membeli obat di warung. 10. Praktik religius dalam keluarga Anggota keluarga menganut agama katolik, keluarga selalu menyempatkan diri untuk pergi ke Gereja setiap hari minggu. 11. Status kelas sosial Menurut Ny. N pendapatan keluarganya cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Kebutuhan yang dikeluarkan adalah, kebutuhan hidup sehari-hari, biaya sekolah dua

anaknya, dan listrik. Pendapatan Tn. A Kurang lebih satu juta lima ratus ribu rupiah perbulan. 12. Aktifitas, waktu luang dan rekreasi Aktivitas waktu luang keluarga yaitu menonton TV dan berkmpul bersama keluarga dirumah. Keluarga jarang melakukan rekreasi diluar rumah. 13. Karakteristik komunitas dan lingkungan luas Tipe lingkungan kota, daerah tempat tinggal pemungkiman. Pelayanan kesehatan yaitu Puskesmas yang berjarak + 1 km, fasilitas pemasaran seperti warung yang berjarak sekitar 70 m. Fasilitas keagamaan seperti gereja berjarak + 3 km serta fasilitas pendidikan seperti TK, SD, dan SLTP yang berjarak + 1 km . Wilayah pemukiman berpenduduk cukup padat, kehidupan antar warga terjalin cukup baik dan akrab serta saling mengunjungi. Akses keluarga terhadap transportasi sepeda motor. Keadaan keamanan lingkungan aman, hubungan masyarakat dan keluarga baik. 14. Pelaksanaan lima tugas keperawatan keluarga Ny. N mengatakan An. E sudah dua hari batuk pilek dan demam. Dan sudah dibawa ke puskesmas, namun Ny. N mengatakan tidak mengetahui apa penyebab anaknya batuk, pilek dan demam, etiologi : ketidak mampuan keluarga (KMK) mengenal masalah. Ny. N merawat anaknya dirumah saja, dan selalu memantau perkembangan kesehatan anaknya, menyiapkan obat yang harus diminum oleh

anaknya sesuai dosis yang dianjurkan oleh puskesmas. Ny. N mengatakan jika ada nggota keluarga yang sakit, Ny.N membawa anaknya ke Puskesmas kampung bangka. 15. Data lingkungan Rumah yang ditempati keluarga Tn. A adalah rumah sewa, bentuk rumah semi permanent, dinding semen dan lantai kayu ukuran rumah 4 x 6 m2 terdiri dari 1 kamar depan, 1 wc, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga dan dapur. Penataan rumah terkesan sederhana karena menggunakan peralatan seadanya, ventilasi dan pencahayaan baik, sirkulasi udara baik karena lingkungan sekitar belum padat penduduknya, Penerangan rumah pada malam hari cukup baik. Rumah jauh dari polusi udara baik dari kendaraan maupun pabrik karena rumah jauh di dalam gang. Untuk keperluan BAB dan BAK menggunakan fasilitas wc sendiri, letak wc di dalam rumah, wc terdapat septic tank, Sumber air minum menggunakan air hujan, untuk MCK menggunakan air sungai. Pembuangan sampah dibuang di tempat penampungan sampah dan kadang kadang di bakar. penampungan air berjumlah 1 buah dan tidak terdapat jentik jentik nyamuk.

Gambar 3.2. Denah rumah keluarga Tn. A.

WC

Kamar Tidur Dapur Ruang Tamu Ruang Makan 6M

4M Ukuran Rumah 6x4

16. Harapan keluarga terhadap perawat Keluarga mengatakan sangat senang dengan kehadiran perawat dan berharap dapat membantu keluarga menyelesaikan masalah kesehatan yang ada dalam keluarga.

B. Diagnosis keperawatan 1. Analisis Data Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 30 Juli 2009 penulis melakukan analisis data sebagai berikut : Data sujektif: Ny. N mengatakan An.E mengalami batuk pilek disertai dahak dan sejak 3 hari dari tanggal pengkajian, An. E juga kadang kadang mengalami sesak. Data objektif : hidung terdapat sekret berwarna bening, saat di auskultasi terdengar bunyi ronchi dengan RR: 28 kali prmenit. N :139 kali permenit. Masalah kesehatan: ISPA. Masalah keperawatan : Tidak efektif bersihan jalan nafas. Etiologi : ketidakmampun keluarga dalam mengenal masalah kesehatan. Data subjektif: Ny. N mengatakan An. E mengalami demam sejak 2hari dari tanggal pengkajian. Data objektif: suhu tubuh An. E 39C. Masalah kesehatan: ISPA. Masalah keperawatan: peningkatan suhu tubuh. Etiologi : ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit. 2. Diagnosis keperawatan Hasil analisis data menunjukan diagnosis keperawatan pada keluarga Tn. A adalah : a.) Tidak efektif bersihan jalan nafas pada keluarga Tn. A. Khususnya An. E dengan ISPA berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga (KMK) mengenal masalah.

b.) Peningkatan suhu tubuh pada keluarga Tn. A khususnya pada An. E berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat keluarga yang sakit.

C. Perencanaan, impelementasi dan Evaluasi 1.) Tidak efektif bersihan jalan nafas pada keluarga Tn. A khususnya pada An. E berhubungan dengan KMK mengenal masalah kesehatan. a. Perencanaan Tujuan jangka panjang perawatan yang diberikan kepada keluarga Tn. A, diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah ISPA pada keluarga Tn. A khususnya An. E dapat berkurang bahkan hilang. Sedangkan Tujuan jangka pendek yang akan diberikan perawat kepada keluarga diantaranya: 1. Diharapkan dalam waktu 1 x 30 menit keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan cara pencegahan serta pengobatan ISPA. Dengan kriteria respon verbal, indikator : (a). keluarga mampu menyebutkan definisi ISPA, (b). keluarga mampu menyebutkan 2 dari 4 penyebab ISPA, (c). keluarga mampu menyebutkan 3 dari 5 tanda ISPA, (d). keluarga mampu menyebutkan 3 dari 5 pencegahan ISPA, (e). keluarga mampu menyebutkan 1 dari 3 akibat lanjut dari ISPA. Standar : (a). ispa adalah infeksi saluran pernafasan akut yang ditandai batuk pilek. (b) Penyebab ispa adalah tertular penderita batuk, belum imunisasi lengkap,

kurang gizi, dan lingkungan tempat tinggal yang tidak sehat. (c) tanda dan gejala ispa adalah batuk, pilek, demam, nafas cepat, nafas sesak / tarikan dinding dada. (d) cara pencegah ispa yaitu dengan jauhkan anak dari penderita batuk, imunisasi lengkap, berikan makanan bergizi setiap hari, berikan ASI sampai usia 2 tahun, jaga kebersihan tubuh dan lingkungan. (e) akibat lanjut dari ispa yaitu gangguan tumbuh kembang, bron kitis, kematian. Intervensi: penyuluhan kesehatan tentang ISPA menggunakan lembar balik. 2. Diharapkan dalam waktu 1 x 5 menit, Respirasi rate dan nadi dapat di ketahui dengan kriteria: respon afektif: indikator: suhu normal pada usia 5 - 9 tahun, 15 30 x/menit standar: persiapkan alat (menggunakan jam tangan),dan menghitung jumlah pernafassan klien tanpa diketahui oleh klien sendiri dengan normal 15 30x / menit dan menghitung denyut nadi klien dengan normal 70 110x /menit . Intervensi: monitoring respirasi rate.dan denyut nadi klien. 3. Diharapkan dalam waktu 1 x 10 menit,perawat dapat mendemonstrasikan obat tradisional untuk meringankan batuk. kriteria: respon psikomotor.indikator: keluarga dapat mengerti dan mendemonstrasikan cara pembuatan odat tradisional: Jeruk nipis 1 sendok teh, kecap atau madu 1 sendok teh, standar: siapkan jeruk nipis 1 sendok teh, lalu campurkan dengan kecap atau madu 1 sendok teh,aduk rata lalu minum 3 x sehari Intervensi: demonstrasikan cara pembuatan obat tradisional.

b. Implementasi dan Evaluasi Tanggal 31 juli 2009, pukul 11.00 WIB. Memberikan penyuluhan tentang ISPA. Data subjek: Ny. N mengatakan sudah mengerti tentang apa itu ISPA. Data objek: Keluarga dapat menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat. Analisa : keluarga mengerti tentang ISPA. Perencanaan : Anjurkan kepada keluarga minum obat secara teratur. Pukul 11.30 WIB. Mengobservasi tanda tanda vital pada An.E dengan hasil pemeriksaan pernafasan : 24x/menit dan nadi : 98x/menit . menurut perawat, masalah pada An.E teratasi dan lanjutkan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana

(observasi TTV kembali). Pukul 11.35 WIB. Mendemonstrasikan cara pembuatan obat tradisional jeruk nipis dan madu. Data subjek : keluarga Tn. A mengatakan mengerti dan akan mencoba membuat obat tradisional sesuai dengan yang telah di ajarkan oleh perawat. Data objek : keluarga dapat mendemonstrasikan pembuatan obat tradisional.

Analisa :masalah teratasi. Perencanaan : stop intervensi. Tanggal 1 agustus, pukul 10.00 wib. mengobservasi tanda tanda vital pada An. E. Data subjek : Ny. N mengatakan An. E tidak sesak. Data objek : pernafasan 22x/menit dan nadi : 102x/ menit. Analisa : masalah teratasi. Perencanaan : anjurkan keluarga untuk mengontrol kesehatannya.

Pukul 10.15 wib, menayakan kembali kepada keluarga Tn. A tentang penyuluhan kesehatan dan pembuatan pengobatan tradisional yang telah diberikan. Data subjek : Ny. N mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit ISPA dan cara mendemontrasikan pengobatan tradisional. Data objek: Ny.N dapat

mendemostrasikan ulang tindakan yang diajarkan dan dapat menjawab kembali pertanyaan perawat seputar ISPA. Analisa : masalah teratasi. Perencanaan : stop intervensi. 2). Peningkatan suhu tubuh pada keluarga Tn. A khususnya pada An. E berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat keluarga yang sakit. a. Perencanaan Tujuan jangka pendek yang akan diberikan perawat kepada keluarga antara lain: 1. Diharapkan dalam waktu 1x5 menit keluarga mengetahui cara penanganan apabila klien demam. Kriteria: respon psikomotor, indikator: keluarga dapat memberikan kompres bila anak demam. Standar: keluarga menyiapkan daskom atau wadah yang berisi air bersih baik itu hangat atau dingin, lalu dikompreskan dikepala, diketiak, selama 3 menit secara berulang. Intervensi: mengajarkan keluarga cara mengompres hangat dan dingin dengan benar 2. Diharapkan dalam waktu 1 x 5 menit suhu dapat diketahui dengan Kriteria: respon afektif, indikator: suhu kurang dari 37C. Standar: siapkan alat (menggunakan termometer), letakkan termometer di bawah ketiak (dijepit pada

bagian ujung yang meruncing), kemudian tunggu + 5 menit dan lihat hasilnya dengan suhu normal 36C 37C. Intervensi: monitoring suhu badan.

3. Diharapkan dalam waktu 1 x 5 menit keluarga dapat mengetahui cara penggunaan termometer dengan benar dengan kriteria : respon psikomotor, indikator : keluarga dapat mennggunakan termometer dengan benar dan mengerti suhu normal tubuh. Standar : siapkan termometer lalu letakan termometer dibawah ketiak (dijepit pada bagian ujung yang meruncing), tunggu + 5 menit dan lihat hasilnya dengan suhu normal 36C - 37C. Intervensi: mengajarkan cara penggunaan termometer dengan benar. b. Implementasi dan Evaluasi Pada tanggal 31 juli, pukul 11.40 wib. mengajarkan cara penggunaan kompres hangat dan dingin dengan benar. Keluarga Tn. A mengatakan sudah paham cara kompres air dingin dan hangat dengan benar. Data objek : Keluarga Tn.A tampak antusias mendengarkan penjelasan perawat. Analisa : masalah telah teratasi. Perencanaan : lanjutkan intervensi sesuai rencana. Pukul 11.30 wib. Mengobservasi TTV pada An. E. Data subjek : Ny. N mengatakan An. E sudah tidak mengalami demam lagi. Data objek : hasil pemeriksaan suhu tubuh 36C. Analisa : masalah teratasi. Perencanaan : lanjutkan intervensi (observasi TTV kembali).

Pukul 11.45 wib. Mengajar cara penggunaan termometer dengan benar. Data subjektif : Keluarga Tn. A mengatakan paham tentang penggunaan termometer. Data objek: Keluarga Tn. A terlihat antusias mendengarkan penjelasan dari perawat. Analisa: masalah teratasi. Perencanaan :lanjutkan intrervensi sesuai rencana. Tanggal 1 agustus 2009, pukul 10.00 wib. mengobservasi TTV pada An.E. setelah dilakukan tindakan didapatkan hasil pemeriksaan suhu tubuh 36C, Ny. N mengatakan sudah mengerti penggunaan termometer dan sudah memperaktekan nya. Dari hasil yang didapat dapat disimpulkan bahwa masalah teratasi dan stop intervensi.