Hubungan Kadar LDL Kolesterol dengan Mortalitas Pasien Stroke Iskemik Fase Akut di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta Shaumy Saribanon1, Diah Kurnia Mirawati2, Soetedjo2, Risono2, Riza Novierta Pesik3

Tujuan Penelitian: Mengetahui hubungan antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Metode Penelitian: Rancangan penelitian cross sectional. Sampel 30 pasien stroke iskemik fase akut yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta bulan AprilAgustus 2011 dengan kriteria inklusi adalah usia > 50 tahun, pasien yang tidak pernah mengalami stroke sebelumnya, tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan diabetes mellitus, tidak sedang menderita sepsis. Hasil dianalisis menggunakan analisa regresi logistik ganda. Hasil Penelitian: Setelah variabel luar dikontrol, hasil analisis regresi logistik ganda menunjukkan pasien stroke iskemik fase akut dengan kadar LDL 130 mg/dl memiliki risiko kematian 7.5 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar LDL <130 mg/dl (OR 7.48, CI 95% 0.78 hingga 72.20) dengan p=0,082. Simpulan Penelitian: Terdapat hubungan kuat antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut, meskipun hubungan tersebut dalam penelitian secara statistik tidak bermakna.

Kata Kunci: mortalitas stroke, kadar LDL, kolesterol

1 2

Mahasiswa FK UNS Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta 3 Bagian Patologi Anatomi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta

The Relation of LDL Cholesterol Level with Acute Ischemic Stroke Mortality of RSUD Dr. Moewardi Surakarta Shaumy Saribanon1, Diah Kurnia Mirawati2, Soetedjo2, Risono2, Riza Novierta Pesik3 Objectives: This research is aims to know the relation between LDL cholesterol level with acute ischemic stroke mortality at RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Methods: Cross sectional study. Samples were 30 ischemic stroke patients treated in RSUD Dr. Moewardi Surakarta since April to August 2011 who fulfilled the inclusion criteria including more than 50 years old, primer ischemic stroke patient, and not being diagnosed with cardiovascular disease, diabetes mellitus, sepsis. Result were analyzed by binary logistic regression analysis. . Results : After adjusted by sample characteristic and confounding factors, acute ischemic stroke patient with LDL level 130 mg/dl has 7.5 times greater to have risk of mortality than LDL level <130 mg/dl (OR 7.48, CI 95% 0.78-72.20) with p=0,082. Conclusion: There was strong relation between LDL cholesterol level with acute ischemic stroke mortality, although statistically not significant.

Key words : mortality stroke, LDL level, cholesterol

1 2

Student, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Surakarta. Department of Neurology , Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Moewardi Hospital, Surakarta. 3 Department of Pathology Anatomy, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Moewardi Hospital, Surakarta.

I. PENDAHULUAN Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang semakin sering dijumpai dan merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit jantung iskemik di seluruh dunia (van der Worp dan van Gijn, 2007). Diperkirakan 5,5 juta orang
meninggal oleh karena stroke setiap tahun. Dua pertiga dari kematian ini terjadi di

negara-negara dengan sumber daya yang rendah (WHO, 2004). Di Indonesia, stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama pada semua umur dengan prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk (Hasnawati et al., 2009). Dari Survey ASNA Stroke Collaborative Study di 28 RS seluruh Indonesia,

diperoleh angka kematian sebesar 24,5% (Misbach dan Ali, 2000). Sepertiga penderita stroke meninggal saat serangan stroke (fase akut), sepertiga lagi mengalami stroke berulang dan dari 50 persen yang selamat akan mengalami kecacatan (Rudiyono, 2004). Beberapa penelitian juga menyebutkan bahwa risiko kematian tertinggi yang disebabkan oleh stroke terjadi pada fase akut dan kemudian menurun secara bertahap (Hankey et al., 2000; Hansen et al., 2001). Berbagai penelitian menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan kematian dan ketahanan pasien stroke. Pada 30 hari setelah serangan stroke pertama kali, 83% kematian disebabkan langsung oleh efek gangguan fungsi neurologi dan 6,5% karena penyebab lainnya sedangkan 2,6% terjadi karena stroke berulang (Kiyohara et al., 2003). Melalui proses aterosklerosis, hiperkolesterolemia merupakan salah satu faktor risiko mayor stroke yang penting (Junaidi, 2002). Hal ini juga disebutkan dalam sebuah penelitian bahwa didapatkan hubungan positif antara jumlah kolesterol dan stroke iskemik (Imamura et al., 2009). Lebih lanjut lagi, Horenstein et al., (2002) menyebutkan bahwa kolesterol merupakan faktor risiko terhadap kematian akibat stroke iskemik. Akan tetapi kadar total kolesterol itu sendiri bukan prediktor yang paling sensitif terhadap mortalitas stroke karena masih memiliki gabungan sifat antiaterogenik High-density Lipoprotein (HDL) dan sifat aterogenik Low-density Lipoprotein (LDL). Oleh karena itu, kedua subfraksi lipoprotein tersebut dianggap sebagai salah satu faktor risiko yang dapat diperhitungkan. Penelitian tentang HDL sebelumnya menyebutkan bahwa kadar HDL yang rendah setelah serangan stroke akan mengakibatkan hambatan pemulihan dan peningkatan mortalitas (Newman et al., 2007). Hal ini berhubungan dengan peran HDL yang memberi efek stabilisasi dan regresi plak, serta proteksi terhadap oksidasi LDL (Sacco et al., 2001). Sedangkan untuk LDL, dalam suatu penelitian
disebutkan bahwa penurunan low-density lipoprotein kolesterol (LDL-C) sebanyak 1 mmol, akan menurunkan angka terjadinya stroke fatal sebanyak 17% (Amarenco et al.,

2007). Selain itu Thaib (2008) juga mengemukakan bahwa LDL berpengaruh pada

outcome pasien stroke iskemik akut. Sejauh ini peneliti belum menemukan data yang pasti mengenai hubungan kadar LDL kolesterol dengan mortalitas stroke iskemik fase akut. Oleh karena itu, hal ini menjadi dasar bagi peneliti untuk mengevaluasi hubungan antara tingkat kolesterol LDL dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut di RSUD Dr. Moewardi. II. MATERI DAN METODE A. MATERI 1. Stroke Definisi stroke menurut WHO Monica Project adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (Harsono, 2005). Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis yang meliputi pemeriksaan klinis umum dan pemeriksaan klinis khusus (neurologis). CT Scan tanpa kontras dilakukan untuk melihat lesi iskemik yang mana tergantung pada ukuran, letak lesi dan onset. Lesi hipoden yang terlihat pada pemeriksaan CT Scan merupakan gambaran stroke iskemik, sedangkan lesi hiperden sebagai penanda stroke perdarahan. Pada sepertiga penderita stroke iskemik CT scan terlihat negatif, akan tetapi keadaan negatif tersebut tidak mengurangi makna CT scan sebagai alat diagnostik baku emas penderita stroke (Sjahrir, 2003). 2. Stroke Iskemik Stroke iskemik didefinisikan secara patofisiologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Sedangkan secara klinis stroke iskemik didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh perdarahan (Lumbantobing, 2001).

3. LDL (Low Density Lipoprotein) LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. LDL jika bertemu dengan radikal bebas dapat mengalami oksidasi menjadi LDL teroksidasi (Adam, 2005). 4. Hubungan Kadar LDL sebagai Faktor Risiko Mortalitas Pasien Stroke Iskemik Fase Akut Setelah serangan stroke dapat terjadi disfungsi mekanisme vasoregulasi yang diakibatkan oleh karena setelah serangan stroke iskemik didapatkan tingginya kadar LDL darah, menurunnya FCR (Fractional Catabolic Rate) LDL, dan meningkatnya FCR HDL (Alam et al., 1992). Katabolisme HDL mengalami peningkatan sehingga kadar HDL relatif menjadi lebih rendah. Dengan disertai penurunan kecepatan katabolisme LDL dan peningkatan kadar LDL darah karena terjadi turn over yang negatif dari LDL, maka pada akhirnya akan semakin tinggi kadar LDL darah. LDL ini sendiri bersifat aterogenik, maka akan mengakibatkan semakin terbentuknya plak aterosklerosis atau paling tidak plak tersebut tidak akan berkurang, dikarenakan efek dari penurunan kadar HDL dimana sebagai stabilisasi plak dan proteksi terhadap oksidasi LDL dan juga mustahil dalam waktu yang singkat plak aterosklerosis akan menghilang karena plak aterosklerosis yang sudah terbentuk cenderung menjadi keras dan akan sulit mengalami regresi. Menetap atau bertambahnya oklusi pada lumen arteri, progresivitas stenosis arteri, meluasnya plak aterosklerosis, dan terbentuknya emboli plak baru karena menurunnya stabilitas plak akan menyebabkan disfungsi mekanisme vasoregulasi yang pada akhirnya akan berhubungan dengan peningkatan mortalitas setelah serangan stroke (Ois et al., 2007; Dong et al., 2005) B. METODE PENELITIAN

1. Jenis Penelitian 2. Lokasi Penelitian 2.

: Observasional analitik dengan pendekatan cross sectional : Penelitian ini dilaksanakan di Unit Rawat Inap bagian Saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Subjek Penelitian :

Penderita stroke iskemik fase akut yang dirawat di Unit Rawat Inap bagian Saraf RSUD Dr. Moewardi dengan kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. 3. 4. a. b. c. Variabel bebas Variabel terikat Variabel luar : terkendali : usia, kadar HDL, penyakit jantung, dan diabetes mellitus tidak terkendali : hipertensi, merokok, alkohol, letak dan luas lesi. 5. a. Variabel Bebas Untuk menilai tinggi rendahnya kadar LDL kolesterol dalam darah, umumnya dibandingkan dengan angka standar yang dibuat oleh National Institute of Health (NIH) USA, yaitu: Tingkat Kadar LDL Kolesterol rendah (R) : 130 mg/dl Tingkat Kadar LDL Kolesterol tinggi (T) (Soeharto, 2004) : 131 mg/dl Definisi Operasional Variabel Penelitian Pasien stroke iskemik fase akut Usia >50 tahun Pasien yang tidak pernah mengalami stroke sebelumnya Tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan diabetes mellitus Tidak sedang menderita sepsis Teknik Sampling : simple random sampling

Identifikasi Variabel Penelitian : : Kadar LDL kolesterol : Mortalitas Stroke

Kadar LDL kolesterol diukur melalui pemeriksaan profil lipid darah pasien dengan jangka waktu maksimal 72 jam dari awal serangan stroke sampai pengukuran yang dilakukan oleh tenaga ahli laboratorium klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. b. Variabel Terikat Sampel yang didapat dari populasi pasien stroke iskemik fase akut dikelompokkan berdasarkan status pasien Meninggal atau Tidak Meninggal. Penentuan diagnosis kematian pasien stroke iskemik akut dilakukan oleh dokter spesialis saraf yang merawat. 6. Instrumen Penelitian Catatan rekam medis (Medical Record) pasien stroke iskemik fase akut yang dirawat di Unit Rawat Inap bagian Saraf RSUD Dr. Moewardi dari bulan April-Agustus 2011 III. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian Penelitian ini menggunakan catatan rekam medis dan hasil pemeriksaan laboratorium Pasien Bangsal Penyakit Saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan April sampai dengan Agustus 2011. Pada penelitian ini didapatkan 30 pasien stroke iskemik fase akut yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian. Data yang diperoleh dari hasil penelitian diolah dengan SPSS 17.0 menggunakan analisis regresi logistik ganda untuk mengetahui hubungan antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik. Hasil yang diperoleh dapat dilihat pada tabel 1 berikut: Tabel 1. Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda Variabel OR Kadar LDL 130 mg/dl 7.48 Adjusted Analysis 95% CI Batas Batas p Bawah Atas 0.082 0.78 72.20 Crude Analysis 95% CI Batas Batas p Bawah Atas 0.101 0.77 20.92

OR 4.00

Kadar HDL 4.60 0.170 0.52 40.73 <40 mg/dl Usia 60 19.57 0.051 0.99 385.46 tahun Jenis Kelamin 5.34 0.160 0.52 55.34 Laki-Laki N = 30 -2 Log likelihood = 24.01 Nagelkerke R2 = 52% Model regresi yang meliputi kadar LDL, kadar HDL, pada pasien stroke iskemik.

usia, dan jenis

kelamin tersebut mampu menjelaskan sebesar 52% terjadinya kematian Berdasarkan hasil regresi logistik pada tabel 4.3 diketahui bahwa setelah mengontrol pengaruh dari kadar HDL, usia dan jenis kelamin, pasien stroke iskemik dengan kadar LDL 130 mg/dl memiliki risiko kematian 7.5 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar LDL <130 mg/dl (OR 7.48, CI 95% 0.78 hingga 72.20). Interpretasi kekuatan hubungan berdasarkan nilai OR dapat diketahui pada tabel 2 berikut (Murti, 2007): Tabel 2. Besar OR dan Interpretasi tentang Kekuatan Hubungan antara Paparan dan Penyakit. OR Interpretasi Meningkatkan Menurunkan Risiko Risiko 1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan > 1.0 - < 1.5 > 0.67 - < 1.0 Hubungan lemah 1.5 - < 3.0 >0.33 - 0.67 Hubungan sedang 3.0 - < 10.0 >0.10 - 0.33 Hubungan kuat 10.0 0.10 Hubungan sangat kuat Dengan demikian, nilai OR=7.48 pada kadar LDL 130 mg/dl menunjukkan hubungan kuat dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut. Nilai p untuk hubungan kadar LDL dengan mortalitas stroke adalah p = 0.082. Artinya, bahwa probabilitas untuk membuat kesimpulan yang salah bahwa pasien stroke iskemik dengan kadar LDL 130 mg/dl memiliki risiko kematian 7.5 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar LDL <130 mg/dl, ketika sesungguhnya pengaruh tersebut tidak ada, adalah 8 dari 100 kali kesempatan. Jadi, probabilitas membuat kesimpulan salah tersebut 8

cukup besar, dengan kata lain hubungan kadar LDL dengan mortalitas pasien stroke iskemik secara statistik tidak bermakna (p>0.05). B. Pembahasan Berdasarkan hasil analisis regresi logistik ganda dengan memperhitungkan pengaruh variabel luar seperti jenis kelamin, usia, dan kadar HDL menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan kadar LDL 130 mg/dl memiliki risiko kematian 7,5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien stroke iskemik dengan kadar LDL < 130 mg/dl. Penelitian-penelitian sebelumnya mengenai faktor risiko terhadap kematian stroke menyebutkan bahwa dua subfraksi lipoprotein yaitu HDL dan LDL dapat dianggap sebagai salah satu faktor risiko yang dapat diperhitungkan. Pada penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Thaib (2008) menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik yang meninggal pada minggu pertama terbanyak memiliki kadar LDL dalam rentang 130 mg/dl 159 mg/dl dan menurut penelitian Zeljkovic et al. (2010) mendapatkan bahwa kematian jangka pendek setelah stroke iskemik akut berhubungan dengan peningkatan partikel sdLDL. Selain itu juga hasil studi klinis disebutkan bahwa penurunan low-density lipoprotein kolesterol (LDL-C) sebanyak 1 mmol, akan menurunkan angka terjadinya stroke fatal sebanyak 17% (Amarenco et al., 2007). Pada penelitian ini kadar LDL memiliki hubungan kuat dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut, meskipun hubungan tersebut dalam penelitian secara statistik tidak bermakna. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena populasi yang diambil selektif, jumlah sampel yang terbatas, dan mengabaikan faktor lain yang mempengaruhi ketahanan hidup pasien seperti hipertensi, merokok, dan tingkat keparahan stroke itu sendiri. IV. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan

Dari hasil penelitian mengenai hubungan antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut ini dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Terdapat hubungan kuat antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik fase akut, meskipun hubungan tersebut dalam penelitian secara statistik tidak bermakna. 2. Setelah mengontrol beberapa karakteristik sampel dan variabel luar seperti jenis kelamin, usia, dan kadar HDL, didapatkan bahwa pasien stroke iskemik yang memiliki kadar LDL 130 mg/dl meningkatkan risiko kematian sebesar 7,5 kali dibandingkan pasien stroke iskemik dengan kadar LDL < 130 mg/dl. B. Saran Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan data primer, metode yang lebih baik seperti studi prospektif, jumlah sampel yang lebih banyak, serta mengontrol variabel luar lain seperti hipertensi, merokok, alkohol, letak dan luas lesi. Dengan demikian dapat diperoleh data yang lebih valid mengenai hubungan antara kadar LDL kolesterol dengan mortalitas pasien stroke iskemik.

DAFTAR PUSTAKA Adam J.M.F. 2005. Meningkatkan kolesterol-HDL, paradigma baru penatalaksanaan dislipidemia. J Med Nus . 2666930: 100-126. Alam R., Yatsu F.M., Kasturi R. and Bui G. 1992. Low and high density lipoprotein metabolism in atherothrombotic brain infarction. Stroke. 23(9): 1265-1270. Amarenco P., Goldstein L.B., Szarek M., Sillesen H., Rudolph A.E., Callahan A., Hennerici M., et al. 2007. Effects of Intense Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack.

10

http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/STROKEAHA.1 07.493106v1. (5 Maret 2011). Dong H.S., Phil H.L. and Oh Y.B. 2005. Mechanisms of recurrence in subtypes of ischemic stroke: a hospital-based follow-up study. Arch Neurol. 62(8): 1232-1237. Hankey G.J., Jamrozik K., Broadhurst R.J., Forbes S., Burvil P.W., Anderson C.S. and Stewart-Wynne E.G. 2000. Five-Year Survival After FirstEver Stroke and Related Prognostic Factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke. 31: 2080. Hansen H.B., Davidsen M. and Thovaldsen P. 2001. Long-Term Survival and Causes of Death After Stroke. Stroke. 32: 2131-2136. Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Hasnawati, Sugito, Purwanto H. dan Brahim R. (eds). 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen Kesehatan RI 2009, p: 63. Horenstein R.B., Smith D.E. and Mosca L. 2002. Cholesterol Predicts Stroke Mortality in the Women's Pooling Project. Stroke. 33: 1863-1868. Immamura T., Tanizaki Y., Kubo K., Yutaka, Ibayashi S.,and Hatta J., et al. 2009. LDL Cholesterol and the Development of Stroke Subtypes and Coronary Heart Disease. Stroke. 40: 382. Junaidi I. 2002. Panduan praktis pencegahan & pengobatan stroke. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer. Kiyohara Y., Kubo M., Kato I., Tanizaki Y., Tanaka K., Okub K., Nakamura H., et al. 2003. Ten-Year Prognosis of Stroke and Risk Factors for Death in a Japanese Community. Stroke. 34: 2343 Lumbantobing, S.M. 2001. Neurogeriatri. Jakarta: Badan Penerbit FK-UI, pp: 93-103. Misbach J. dan Ali W. 2000. Pattern of hospitalized acute ischemic stroke in 28 hospitals in Indonesia. Neurona. 17: 34-44. Murti B. 2007. Prinsio dan Metode Riset Epidemiologi edisi II. Jakarta: Gramedia, pp: 264-288. Newman G.C., Bang H., Hussain S.I., and Toole J.F. 2007. Association of diabetes, homocysteine, and HDL with cognition and disability after stroke. Neurology. 69(22): 2054- 2062. 11

Ois A., Godia E.C., Conde J.J., Gomis M., Campello A.R. and Rodriguez J.E.M. 2007. Early arterial study in the prediction of mortality after acute ischemic stroke. Stroke. 38(7): 2085-2089. Rudiyono. 2004. Apakah stroke itu? http://www.freelist.org/archieves/geologiugm/01-2004msg00182.htm. (3 Maret 2011) Sacco R.L., Benson R.T., Kargman D.E., Albala B.B., Tuck C., I-Feng L., et al. 2001. High Density Lipoprotein Cholesterol and Ischemic Stroke in The Elderly: The Northern Manhattan Stroke Study. JAMA. 285(21): 2729-2735. Sjahrir H. 2003. Stroke iskemik. Medan: Yandira Agung. Soeharto I. 2004. Serangan jantung dan stroke: hubungannya dengan lemak & kolesterol. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Thaib P.K.P. 2008. Hubungan Antara Kadar LDL DArah Pada Stroke Iskemik Fase Akut Dengan Lama Perawatan Pasien Pulang Hidup dan Pulang Meninggal. Semarang, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Van der Worp H.B. and van Gijn J. 2007. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 357: 572-579. World Health Organization. 2004. Atlas Country Resources for Neurological Disorders 2004. Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization.

12