INDONESIAN YOUTH DAY

20 26 Oktober 2012 Keuskupan Sanggau Kalimantan Barat

FORMULIR PENDAFTARAN
Keuskupan / Keuskupan Agung*

Untuk sekretariat IYD

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :

Pas Foto 4x6 Lampirkan 2 buah foto

Nama panggilan :

Jenis kelamin :

Paroki :

Perempuan Laki-laki
Tempat, Tanggal, Lahir : Ukuran kaos :

S M L XL
Alamat tempat tinggal (nomer, RT/RW, kota, kode pos, provinsi) :

E-mail :

Facebook :

Twitter :

Blog / Webite :

Telepon :
kode

Handphone :
kode

Pekerjaan :

Alamat kantor / Tlp (kalau ada) :

Minat/Hobi (ceritakan) :

Sekretariat IYD 2012 Komisi Kepemudaan KWI Jl. Cikini 2 No.10 Jakarta Pusat 10330, Indonesia Tlp: 021-31924487 Fax: 021-31909804 Email: iyd2012@orangmudakatolik.net www.orangmudakatolik.net/iyd2012

INFORMASI KESEHATAN
Kondisi kesehatan :

sehat / bugar kendala kesehatan, jelaskan : ___________________________________________________________________ alergi, sebutkan : _________________________________________________________________________________

Pilihan makanan :

tidak ada vegetarian daging lainnya, sebutkan : __________________________________

INFORMASI DARURAT
Nama lengkap : Relasi dengan anda :

Alamat :

No. Telepon / HP :

Alternatif telepon / HP :

KONFIRMASI
Segala informasi yang tuliskan di atas adalah benar dan sesuai dengan apa yang saya ketahui. Saya mengizinkan Panitia IYD menggunakan segala informasi di atas untuk keperluan panitia dan sebagai partisipasi saya dalam Indonesian Youth Day di Sanggau, Kalimantan Barat. Saya sertakan tandatangan saya sebagai penguat informasi tersebut di atas.

Nama lengkap

Tanda tangan

Tanggal Pengajuan

Mengetahui, Ketua Komisi Kepemudaan Keuskupan* _________________________________________

Nama lengkap
*coret yang tidak perlu

Tanda tangan dan cap komkep

Tanggal Konfirmasi

Sekretariat IYD 2012 Komisi Kepemudaan KWI Jl. Cikini 2 No.10 Jakarta Pusat 10330, Indonesia Tlp: 021-31924487 Fax: 021-31909804 Email: iyd2012@orangmudakatolik.net www.orangmudakatolik.net/iyd2012