Anda di halaman 1dari 1

FORM NEARMISS (Nyaris Celaka) Dilaporkan oleh Jabatan/Pekerjaan Detail Insiden Tanggal Lokasi : : : : Waktu : Dilaporkan oleh Jabatan/Pekerjaan

Detail Insiden Tanggal Lokasi

FORM NEARMISS (Nyaris Celaka) : : : : Waktu :

Saksi (bila ada) : Kondisi nearmiss (Nearmiss terjadi atau hampir menyebabkan) Terpeleset/Tersandung Kebakaran Jatuh dari ketinggian Polusi/Pencemaran Kegagalan peralatan angkat Menghirup zat kimia Kecelakaan lalu lintas Terlanggar alat berat

Saksi (bila ada) : Kondisi nearmiss (Nearmiss terjadi atau hampir menyebabkan) Terpeleset/Tersandung Kebakaran Jatuh dari ketinggian Polusi/Pencemaran Kegagalan peralatan angkat Menghirup zat kimia Kecelakaan lalu lintas Terlanggar alat berat

Kecelakaan dalam melakukan penanganan material Lainnya (tolong jelaskan)

Kecelakaan dalam melakukan penanganan material Lainnya (tolong jelaskan)

Penyebab :

Penyebab :

Tanda Tangan,

Tanda Tangan,