Anda di halaman 1dari 4

JADUAL KEDUA

(Kaedah 6)
PASUKAN KADET POLIS DIRAJA MALAYSIA

Gambar
(Ukuran Pasport)

PERMOHONAN PENDAFTARAN
BAHAGIAN A

Nama

(Hendaklah diisi oleh pemohon dengan huruf cerai)

............................................................. No K.P : .............................

Tarikh Lahir :

.............................................

Nama Bapa :

........................................................................................................

Nama Sekolah :

............................

....................................................................................................

..................................................................
Kegemaran :

Tempat Lahir

(Tingkatan ..................................)

.........................................................................................................

Bahasa Pertuturan

Bahasa Malaysia
Bahasa Inggeris
Lain-lain (Nyatakan)
.....................................
Taraf Kerakyataan

............................................................................................

Taraf Perkahwinan

............................................................................................

Saya tidak menjadi ahli mana-mana pertubuhan atau kelab lain yang boleh menyentuh
dengan apa-apa cara perlaksanaan tugas-tugas saya dengan sepenuhnya dan taat setia
saya sebagai seorang anggota Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia.
Saya dengan ini mengaku bahawa yang tersebut di atas benar dan betul dalam segala
butirnya.
Tandatangan
.........................................
(Pemohon)
* Bagi pemohon Cina nama penuh hendaklah juga termasuk nama penuh dalam tulisan
Cina.

L
a
m
p
i
r
a
n
C

BAHAGIAN B

(Hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangannya sendiri)

Jika saya diterima menjadi seorang anggota Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia, saya
adalah dengan ini sanggup, tanpa syarat :1. Mematuhi dengan jujurnya segala peraturan, perintah dan kehendak Pasukan Kadet
Polis DiRaja Malaysia, atau mana-mana unit kecilnya.
2. Memberi notis yang berpatutan dan dengan bertulis mengenai perletakkan jawatan
saya daripada pasukan ini.
3. Memulangkan dalam keadaan sempurna dan baik segala lencana dan kelengkapan dan
apa-apa barang lain yang dikeluarkan kepada saya oleh Pasukan Kadet Polis DiRaja
Malaysia, atau mana-mana unit kecilnya sekiranya saya meninggalkan pasukan itu
kerana apa-apa jua sebab.
Tarikh : ..................................

Tandatangan

........................................
(Pemohon)
________________________________________________________________________
BAHAGIAN C
Nama :

(Hendaklah diisi oleh ibubapa / penjaga pemohon)

............................................................. Beralamat di ..............................

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Ibubapa / penjaga pemohon yang tersebut di atas, adalah dengan ini membenarkan anak
jagaan saya memasuki Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia.
Tandatangan
..............................
(Ibubapa/Penjaga)
________________________________________________________________________
BAHAGIAN D

(Sokongan Pengetua)

Saya memperakui bahwa kelakuan


.........................................................................................................................
Adalah baik dari segi akhlak dan saya menyokong perlantikannya sebagai seorang Anggota
Kadet Polis dalam Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia.
Tarikh

................................

Tandatangan: ..............................
Jawatan : ....................................

BAHAGIAN E

(Hendakalah diisi oleh Pegawai Perubatan)

Saya memperakui bahawa saya telah memeriksa .........................................................


Dan bahawa pada pendapat saya di adalah * layak / tidak layak menjadi seorang anggota
Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia. Pada masa pemeriksaan ini dijalankan, saya nampak
kecacatan atau keadaan luar biasa yang berikut :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
yang pada pendapat saya, * akan / tidak akan menghalangnya daripada berkhidmat
sebagai seorang anggota Pasukan kadet Polis DiRaja Malaysia.
Tarikh

: ...............................

Tandatangan : ............................
(Pegawai Perubatan)

BAHAGIAN F
Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh : ............................

Tandatangan : ..........................................
(Pegawai Memerintah)

* Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PENGAKUAN
Saya .............................................................................* ibu / bapa / penjaga kepada
......................................................................................................... tingkatan
....................................... dengan ini mengaku bahawa anak saya * menghidap / tidak
menhghidap sebarang penyakit.
Oleh itu anak saya boleh / tidak boleh mengikut aktiviti-aktiviti yang dijalankan. Jika
berpenyakit, sila nyatakan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Yang benar,

.........................................
(

No. K.P :

.............................................................................................................

Alamat

.............................................................................................................

.............................................................................................................

* Potong yang mana tidak berkenaan