ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM SENSORI : CEREBROVASKULER ACCIDENT DI RUANG AROFAH PKU MUHAMMADIAH SURAKARTA
Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dewasa II

Disusun Oleh Kelompok: 1. Taufik Nur H 2. Fitrina M 3. Andrian Nur Pratama 4. Melani Rinda N 5. Nugraha Dwi A J210090024 J210090026 J210090027 J210090028 J210090029

KEPERAWATAN S1 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011/2012

BAB I KONSEP DASAR

A. Pengertian CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995). Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995). B. Etiologi Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi,

penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price, 1995). Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi : 1. Stroke trombotik Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat. 2. Stroke embolik Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk

jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau aorta. 3. Stroke hemoragik Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001). Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama. 2. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung). 3. Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral) 4. Diabetes 5. Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun. C. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung kemih (Smeltzer, 2002 : 213). D. Pathofisiologi Menurut Barbara C. Long (1996) otak sangat tergantung pada O2 dan tidak mempunyai cadangan O2, metabolisme di otak segera mengalami perubahan perfusi otak, kematian sel atau jaringan dan kerusakan permanen (secara neuromuskuler), iskemi dalam waktu lama berakibat infark otak yang disertai odema otak, sedang iskhemi dalam waktu singkat < 10-15menit menyebabkan defisit sementara.

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur. 2. CT Scan 3. MRI : memperlihatkan adanya oedem : mewujudkan daerah yang mengalami infark

4. Penilaian kekuatan otot 5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.

F. Penatalaksanaan Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah : 1. Penanganan suportif imun a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat. b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat. c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia. 2. Meningkatkan darah cerebral a. Elevasi tekanan darah b. Intervensi bedah c. Ekspansi volume intra vaskuler d. Anti koagulan e. Pengontrolan tekanan intrakranial f. Obat anti edema serebri steroid g. Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang digunakan : 1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi) 2. Obat anti koagulasi : heparin 3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus) 4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason) Tindakan keperawatan 1. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan lendir agar jalan nafas tetap lancar). 2. Pantau balance cairan. 3. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas geraknya. 4. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

G. Pathway dan Masalah Keperawatan Trombosis Emboli serebral Perdarahan Suplai darah tidak dapat disampaikan ke otak Penyumbatan pembuluh darah (infark iskhemi) (non hemoragik0 Iskhemia Infark jaringan otak Odema paru Nekrosis jaringan Perubahan perfusi jaringan Nervus II, III, dan IV Defisit / trauma neurologis Perubahan persepsi sensori

Kerusakan neuromuskuler N. X (nervusvagus) Disatria Gangguan komunikasi verbal

Penurunan kekuatan dan ketahan otot Kurang perawatan diri

Nervus IX dan XII (vagus & hipoglosus Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan

Kelemah otot Gangguan mobilitas fisik

Sumber : Carpenito, 1995 : 234 Doenges, 2000 : 270 Hudak dan Gallo, 1996 : 255

H. Intervensi 1. Dx. I Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral Intervensi - Tentukan faktor yang Rasionalisasi Kegagalan memperbaiki setelah fase awal

berhubungan dengan penurunan memerlukan tindakan pembedahan dan perfusi serebral dan terjadinya peningkatan TIK - Pantau status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standart pasien harus dipindahkan ke ICU untuk melakukan pemantauan peningkatan TIK Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui lokasi, luas dan kerusakan SSP (sistem saraf pusat) dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi trombosis CVS baru. - Pantau tanda-tanda vital seperti catat: adanya hipertensi atau hipotensi bandingkan tekanan darah yang terbaca pada ke-2 lengan - Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur Perubahan terutama adanya gradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya keruskan otak - Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak, hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus

Intervensi kebutaan, gangguan lapang pandang atau kedalaman persepsi - Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)

Rasionalisasi mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral

- Berikan oksigen sesuai indikasi Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema

2. Dx. II. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,, paralisis hipotonik, kerusakan kognitif. Intervensi - Ubah posisi minimal 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkikan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu - Mulailah melakukan ROM pada Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan semua ekstremitas saat masuk, anjurkan melakukan latihan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur menurunkan resiko terjadinya hiper Rasionalisasi Menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskhemia jaringan, daerah yang terkena mengalami perburukan atau sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan dekubitus

Intervensi seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki atau telapak - Tempatkan bantal di bawah

Rasionalisasi kalsiuria dan osteoporosis

Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

aksila untuk melakukan abduksi serta meningkatkan aliran balik vena dan pada tanagn serta tinggikan tanan dan kepala - Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi dan pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan atau bantalan - Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan - Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi - Berikan obat relaksasi otot, anti Diperlukan untuk menghilangkan Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motoric Mempertahankan posisi fungsional dan mencegah rotasi eksternal pada pinggul membantu mencegah terbentuknya edema

Intervensi spasmodik sesuai indikasi, seperti: baklofen, dan trolen

Rasionalisasi spastisitas pada ekstremitas yang terganggu

3. Dx. III Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus atau kontrol otot, kerusakan sirkulasi serebral, disartria. Intervensi - Kaji tipe atau derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau kesulitan berbicara - Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata tunjuk ke pintu) ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhana - Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motoik seperti pasien mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya - Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikai secara berarti - Anjurkan pengunjung atau Mengurangi isolasi sosial paseien dan Rasionalisasi Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)

Intervensi

Rasionalisasi

orang terdekat mempertahankan meningkatkan penciptaan komunikasi usahanya untuk berkomunikasi kepada pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga - Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti : pekerjaan, keluarga dan hobi - Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit : hindari pembicaraan yang merendahkan pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien 4. Dx. IV Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, transmisi Intervensi - Lihat kembali proses patologis kondisi individual Rasionalisasi Kesadaran akan tipe atau daerah yang terkena membantu dalma mengkaji atau mengantisipasi defisit spesifik dan perawatan - Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, Pemberian pengenalan terhadap adanya orang atau benda membantu masalah persepsi,mencegah pasien dari terkejut Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk ketrampilan Kemampuan untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik. yang efektif

10

Intervensi letakkan benda dalam jangkauan lapang pengihatan yang normal - Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan

Rasionalisasi

Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan

- Kaji kesadaran sensorik, seperti Penurunan kesadaran terhadap sensorik membedakan panas atau dingin, dan kerusakan perasaan kinetik tajam atau tumpul, posisi bagian berpengaruh buruk terhadap tubuh atau otot, rasa persendian keseimbangan - Berikan stimulasi terhadap sentuhan Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi - Lindungi pasien dari suhu yang Meningkatkan keamanan pasien yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan - Bicara dengan tenang, perlahan, Pasien mungkin mengalami keterbatasan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman, tindakan ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi. menurunkan resiko terjadinya trauma

5. Dx. V

11

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan, kehilangan koordinasi otot. Intervensi - Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari - Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri tapi beri bantuan sesuai kebutuhan Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan - Pertahankan dukungan, sikap yang tegas, beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya - Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya - Sadari perilaku atau aktivitas Dapat menunjukkan kebutuhan Mungkin mengalami gangguan jika tidak dapat mengatakan kebutuhannya. Pasien memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten Rasionalisasi Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

impulsif karena gangguan dalam intervensi dan pengawasan tambahan mengambil keputusan - Beri obat supositoria dan untuk meningkatkan keamanan pasien Dibutuhkan pada awal untuk membantu

12

Intervensi pelunak feses - Konsultasikan dengan ahli fisioterapi atau okupasi

Rasionalisasi merangsang fungsi defekasi Memberi bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi.

13

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta. Corwin, E.J., 2001, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta. Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta. Hudak, C.M., Gallo, B.M., 1986, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta. Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni, Pendidikan Keperawatan, Padjajaran, Bandung. Lumban Tobing, S.M., 1998, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.

14

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM SENSORI :CEREBROVASKULER ACCIDENT DI RUANG AROFAH PKU MUHAMMADIAH SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 APRIL 2012, pukul 08.00 WIB, diruang AROFAH. I. PENGKAJIAN A. Identitas Diri 1. Klien Nama Umur Jenis Kelamin agama pendidikan Suku Status Pernikahan Alamat sumber Informasi Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Rs No CM Dx Medis : Tn. A : 70 tahun : laki-laki : Islam : SD : Jawa : Menikah : Simo, Boyolali : Pasien dan Keluarga Pasien : 9 April 2012 : 5 April 2012 : 0221604 : CVA

2. Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Hub dengan Klien : Ny. S : 45 tahun : Simo, Boyolali : Istri

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama (saat masuk Rumah Sakit) Ekstremitas bagian kanan pasien melemah dan tidak terasa. 2. Keluhan Utama (saat Pengkajian) 15

Ekstermitas bagian kanan pasien melemah dan tidak bisa BAB 3. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan bahwa pada tanggal 5 April 2011 sekitar jam 20.00 klien tiba-tiba mengeluhkan kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan. Saat itu klien dalam posisi duduk, habis selesai sholat isya. Menurut keluarga klien, bagian mulut klien juga miring kesebelah kanan. Klien juga merasakan sesak nafas. Oleh karena itu, keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit PKU Muhammadiah Surakarta. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi sejak umur kuranglebih 50th. Sebelumya klien belum pernah dirawat dirumah sakit. Baru kali ini mondok dirumah sakit 5. Riwayat Penyakit Keluarga keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien, penyakit menular dan keturunan.

GENOGRAM

Ket : : perempuan : tinggal 1 rumah : Laki-laki X : Meninggal : Klien

16

C. PENGKAJIAN SAAT INI 1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan klien tidak banyak bicara karena sulit untuk berbicara. Menurut keluarga klien, klien sering dikontrolkan kesehatannya di puskesmas terdekat kurang lebih 1 bulan sekali untuk cek tekanan darah dan kesehatan. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Sebelum sakit Keluarga klien mengatakan jika makan di rumah 3X 1 hari terkadang 2 kali. Klien sebelum sakit dapat minum 5 gelas air putih dan teh kurang lebih 1200 cc. b. Saat sakit Keluarga klien mengatakan kalau di RS makan 3 X 1 hari tapi hanya habis porsi dari diit yang telah disediakan oleh rumah sakit dan selama di RS klien hanya minum kurang lebih 1 gelas saja. 3. Pola Eliminasi a. Sebelum sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien biasanya rutin baik dalam BAB maupun BAK. Dalam satu hari klien BAB 1X dan BAK 3-4 X dalam sehari. b. Saat sakit Dalam pemenuhan BAK klien terpasang Drow Cateter(DC) sudah 4 hari dan BAB kurang lebih selama 3 hari ini klien belum BAB. 4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakit Kemampuan perawatan diri Makan / minuman Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpidah Ambulasi /ROM 0 1 2 3 4

17

Keterangan : 0: Mandiri 1: Alat bantu 2: Dibantu orang lain 3: Dibantu oaring lain dan alat 4: Tergantung total b. Saat sakit Kemampuan perawatan diri Makan / minuman Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpidah Ambulasi /ROM 0 1 2 3 4

Keterangan : 0: Mandiri 1: Alat bantu 2: Dibantu orang lain 3: Dibantu oaring lain dan alat 4: Tergantung total Oksigen : klien dipasang alat bantu untuk menambah suplai oksigen., 3 lpm 5. Pola Tidur dan Istirahat a. Sebelum sakit Keluarga klien mengatakan , klien biasa tidur jam 22.00 s/d 05.00 WIB. Klien juga tidak punya kebiasaan untuk tidur siang. b. Selama sakit Keluarga klien mengatakan bahwa sejak berada dirumah sakit klien banyak tidur, kurang lebih siang hari waktu klien dihabiskan untuk tidur. Malam hari klien juga tidur biasanya dari jam 20.00 sd 05.00

18

6. Pola Perseptual a. Penglihatan Penglihatan klien agak kabur karena umur yang semakin tua. Serta untuk aktivas dirumah klien memakai kaca mata b. Pendengaran Klien masih dapat mendengar dengan normal, klien masih dapat menangkap suara dengan baik dan jelas. c. Pengecapan Pengecapan klien masih baik. d. Penciuman Alat penciuman pasien masih berfungsi dengan normal e. Sensasi Sensitifitas ekstremitas kanan melemah sedangkan ekstremitas kiri masih berfungsi dengan normal. 7. Pola Persepsi Diri a. Gambaran diri Klien mendapatkan dukungan dari kelurganya. b. Ideal diri Klien dapat menerima dengan ikhlas terhadap penyakit yang diderita klien. c. Harga diri Harga diri klien tidak terganggu klien dapat berinteraksi dengan orang lain dengan percaya diri. d. Peran diri Pada masyarakat klien sebagai anggota masyarakat biasa jika di dalam keluarga klien sebagai kepala rumah tangga. 8. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki. Sudah mempunyai anak sebanyak tiga. 9. Pola Peran dan Hubungan Klien di dalam keluarga sebagai kepala keluarga. Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya yang selalu menemani. 10. Pola Managemen stress Menurut keluarga klien bahwa jika ada masalah, klien selalu merenungkan sendiri lalu menceritakan dengan anggota keluarganya. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan 19

Klien merupakan seorang muslim dengan beragama islam. Sebelum saat sakit klien rajin menjalankan ibadah. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : lemah : composmentis. GCS : E4V5M6 :TD: 140/90 mmHg RR: 18X/menit 4. Antopometri : BB : 45kg TB : 162 cm BMI : 17,17 ( N : 18-22) 5. Kepala a. Bentuk : berbentuk simetris, kulit agak berminyak dan tidak ada lesi b. Rambut: wana rambut hitam dan ada ubannya, pendek dan ikal. c. Mata : bentuk simetris, sclera anikterik, mmakai kacamata, conjugtiva ananemis d. Hidung :berbentuk simetris, tidak ada perdarahan dan tidak ada lesi e. Telinga : tidak ada serumen, simetris, bersih, tidak memakai alat bantu pendengaran 6. Mulut dan tenggorokan a. Rongga mulut : agak kering dan tidak ada stomatitis, mulut tampak agak miring ke kanan sedikit b. Gigi : tidak ada perdarahan gusi c. Lidah : kebersihan cukup 7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 8. Dada a. Inpeksi : pola nafas teratur, simetris antara kanan dan kiri b. Perkusi : sonor c. Palpasi : RR 18 X/ menit, tidak ada nyeri tekan d. Auskultasi : Vesikuler 9. Jantung a. Inspeksi : tidak tampak ictus cordis b. Palpasi : tidak ada nyri tekan c. Perkusi : pekak S: 36,2C N: 80X/menit

20

d. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 10. Abdomen a. Inspeksi : tidak ada benjolan,tidak ada bekas luka dan operasi, tidak ada distensi abdomen b. Auskultasi : peristaltic 6 X/ menit c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba skibala pada abdomen kanan bawah d. Perkusi : timpani 11. Genetalia dan perinatal - Klien terpasang dower cateter (4 hari) - Tidak ada luka - Kebersihan anus cukup 12. Ekstremitas Kekuatan otot : 2 5 2 5 Keterangan : skala 0 5 Kulit: Turgor kulit : < 1detik

Capilary Reffil : < 2 detik Keadaan kulit : kulit tampak bersih, warna coklat, tekstur e kering

E. PROGRAM TERAPI Program terapi pada tanggal : 9 April 2012 Infuse Assering 20 tpm Injeksi kalnex 200/8 jam Injeksi bioxon 1 gr/12 jam Injeksi brain act 250/12 jam Injeksi rocer 1a/hari Oral : candesartan Simvastatin Amlodipin 2 X 800 1 X 20 1 X 10

21

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal 5 April 2012 1 Pemeriksaan kepala CT Scan Hasil: Dilakukan CT Scan kepala denganpotongan 5 mm di fossa posterior dan 10 mm intra cerebral Tampak lesi hiperdens lobus, temporoperietalis sinistra slice 7-10 Batas grey matter dan white matter tegas Sistema ventrikel normal Tak tampak midline deviasi Gryl dan Kesan ICH lobus temporoparietalis sinistra 2 Pemeriksaan thorax Hasil: foto thotax AP,supine,Asimetris,Inspirasi dan kondisi cukup Corakan bronchovaskuler normal Kedua sinus costa frenicus lancip Kedua diafragma licin COR:CTR <0,56 Sistem tulang baik Kesan pulmo dan besar Cor normal

22

Pemeriksaan Laborat pertanggal 5 April 2012 Jenis Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hemtokrit Trombosit Netrofil segmen Limfosit Monosit Eosinofil Basofil SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Kolesterol Trigliserida HDL kolesterol LDL kolesterol Nilai Normal 4000-12000/ul 4,5-5,9 juta/ul 14,0-18,0 g/dl 40-52% 150000-400000/ul 50-70% 25-40% 2-8% 2-4% 0-1% < 35 u/l < 41 u/l 10-50 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl 70-115 mg/dl <= 200 mg/dl <200 mg/dl >=35 mg/dl <= 130 mg/dl Hasil 9.330 5,41 14,8 44,1 148.000 83,3 10,2 5,4 1,0 0,1 17 10 39,3 1,0 98 271,4 101,8 16 197,2

Tanggal 5 April 2012

23

B. ANALISA DATA NAMA: Tn.A UMUR: 70 th NO 1 DS: DATA No,Reg: 0221604 Ruang : Arafah ETIOLOGI Kelemahan dan PROBLEM Kerusakan mobilitas fisik

Pasien mengatakan tangan dan kaki penurunan kekuatan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. DO; Klien tampak lemas Kekuatan otot : 2 5 otot, neuromuskular

2 Dilakukan

Hasil Ct Scan : CT Scan kepala

denganpotongan 5 mm di fossa posterior cerebral Tampak lesi hiperdens lobus, temporoperietalis sinistra slice 710 Batas grey matter dan white matter tegas Sistema ventrikel normal Tak tampak midline deviasi Gryl dan Kesan ICH lobus dan 10 mm intra

temporoparietalis sinistra 2 DS Keluarga klien mengatakan bahwa Kelemahan otot fasial Kerusakan

dan kerusakan sirkulasi komunikasi verbal

klien juga mengalami kesulitan dalam serebral berbicara DO:

24

Klien tampak sulit dalam bicara Posisi mulut klien sedikit miring kekanan

DS: Keluarga klien mengatakan bahwa klien selama di rumah sakit belum BAB ( 4 hari)

Kelemahan otot abdomen

Konstipasi

DO: Teraba skibala pada abdomen sebelah kanan bawah(rectum) Peristaltik usus 6 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan penurunan kekuatan otot, neuromuscular 2 3 Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Kelemahan otot fasial dan kerusakan sirkulasi serebral PARAF

D. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Dx 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7X24 jam maka klien dapat beraktivitas secara optimal dengan KH: Klien tampak rileks Klien dapat mempertahankan posisi tubuh secara optimal dan a. Kaji kemampuan otot secara rutin . Kalsifikasikan dengan skala 0-5 b. Ubah posisi klien minimal 2 jam ( terlentang / miring ) dan sebaiknya lebih sering pada bagian yang a. Mengidentifikasi kelemahan otot klien secara continue b. Menurunkan resiko terjadinya ischemia jaringan yang nantinya akan menimbulkan decubitus. c. Mengurangi rasa nyeri Tujuan dan KH Intervensi Rasional

25

tidak terjadi kontraktur dan footdroop Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami penurunan kekuatan otot Kemampuan otot klien akan meningkat secara bertahap

terganggu. c. Beri posisi yang nyaman bagi klien d. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif dan ambulasi pasien e. Kolaborasi dalam pemberian obat relaksan otot, antispasmodik

pada klien d. Sebagai tindakan kolaborasi dalam mengatasi ROM pada klien e. Mengurangi spastisitas pada ektremitas

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam maka klien dapat BAB sesuai dengan kemampuan klien KH:

a. Kaji dan dokumentasikan tentang kebiasan BAB klien. b. Anjurkan klien jika BAB untuk tidak mengejan

a. Untuk mengetahui kebiasaan klien dalam BAB

b. Dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko perdarahan

Dapat BAB dengan

rentang yang telah ditentukan misalnya 1X/hari Mengeluarkan feses c. Anjurkan klien untuk banyak minum dan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat. Contoh : buah, sayur hijau d. Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar : Mikrolak d. Sebagai tindakan farmakologi mengatasi konstipasi klien c. Untuk melancarkan BAB klien

tanpa bantuan

26

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam maka komunikasi klien akan meningkat dengan KH:

a. Kaji kemampuan komunikasi klien

a. Untuk mengetahui kemampuan komunikasi klien

b. Gunakan tekhnik Komunikasi klien komunikasi yang teraputik ,bicara jelas dan menghadap klien

b. Supaya klien dapat mengerti dan mengungkapkan yang dijelaskan oleh perawat

membaik Klien dapat

mengungkapakan dan mengartikan pesan baik verbal maupun non verbal ( kemampuan Ekspresif) Klien dapat c. Gunakan pertanyaan tertutup

c. Menghindari terjadinya ansietas pada klien

menerima dan mengartikan pesan baik verbal maupun non verbal ( kemampuan Reseptif)

27

E. IMPLEMENTASI Tan ggal 9/4/12 Jam No Dx 08.00 1 Mengkaji tentang perkembangan kekuatan otot klien S: Klien mengatakan tangan dan kakinya masih melemah O: Kekuatan otot : 2 5 Implementasi Respon hasil TTD

2 09.00 1 Memberikan injeksi obat sesuai dengan terapi dokter : Inj. Brain act 250/12j S: Klien menerima untuk diberikan injeksi O : Klien Nampak coorperative 10.50 2 Mengkaji pola defekasi klien S : Keluarga klien

mengatakan bahwa klien masih belum bisa BAB sejak masuk rumah sakit O : Teraba massa pada abdomen sebelah kanan bawah(rectum)

11.10 1

Mengobservasi KU dan TTV pasien

S : Klien mengatakan masih lemas, perutnya sesak O : KU : lemah, Kesadaran : CM, TTV : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/mnt S : 36,2 C

28

RR : 24x/mnt S:11.30 2 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi banyak air putih dan buah-buahan 0 : klien tampak menganggukkan kepala

10/4/1 2

08.00 1

Mengkaji tentang perkembangan kekuatan otot klien

S : Klien mengatakan masih tangan dan kakinya masih lemah dan sulit digerakkan O : Kekuatan otot : 2 5

2 08.55 1 Memberikan latihan ekstremitas atau ROM pada klien S: klien mengatakan ekstremitas nya sedikit nyaman O: klien coorperative S : Klien mengatakan Memberikan injeksi obat sesuai dengan terapi dokter : Inj. Brain act 250/12j menerima untuk disuntik

09.00 1

O : obat masuk , klien coorperative

09.15

S:Memonitor tetesan infus dan O2 O: - Assering 20 tpm O2 :3 lpm

11.00 1

Mengobsevasi KU dan TTV klien 29

S : Keluarga klien mengatakan klien

belum BAB O : KU : Lemah, Kesadaran : CM, TTV : TD : 130/80 mmHg 12.00 2 N : 72x/mnt S : 36 c RR : 18x/mnt

Melakukan kolaborasi tindakan S : klien menerima dengan dokter dalam pemberian : Microlax dilakukan tindakan O : klien coorperative

F. EVALUASI Tgl 9/4/12 Jam 14.00 No.Dx 1 EVALUASI S : Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih tidaak bisa digerakkan , O : Pasien tampak lemah, lemas, GCS : E4V5M6. Kes: Composmentis TTV klien: TD : 140/90 mmHg N : 80 x/mnt S : 36,2 C RR : 24x/mnt A: Masalah belum teratasi P: 1. Kaji kemampuan otot secara rutin . Paraf

30

Kalsifikasikan dengan skala 0-5. 2. Ubah posisi klien minimal 2 jam ( terlentang / miring ) dan sebaiknya lebih sering pada bagian yang terganggu. 3. Beri posisi yang nyaman bagi klien. 4. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif dan ambulasi pasien. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat

relaksan otot, antispasmodic.

S : - Klien mengatakan belum bisa BAB. - Keluarga klien berkata bahwa klien belum BAB sejak masuk rumah sakit O : Teraba skibala pada abdomen kanan bawah (rectum) A : Masalah belum teratasi P : Observasi + terapi dilanjutkan : 1. Kaji dan dokumentasikan tentang kebiasan BAB klien. 2. Anjurkan klien jika BAB untuk tidak mengejan 3. Anjurkan klien untuk banyak minum dan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat. Contoh : buah, sayur hijau 4. Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar : mikrolak

31

S: O:-klien masih tampak sulit berkomunikasi A: Masalah belum teratasi P : lanjutkan tx dan intervensi: 1. Kaji kemampuan komunikasi klien 2. Gunakan tekhnik komunikasi yang teraputik ,bicara jelas dan menghadap klien 3. Gunakan pertanyaan tertutup

10/4/11

14.00

S : Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih tidaak bisa digerakkan , O : Pasien tampak lemah, lemas, GCS : E4V5M6. Kes: Composmentis TTV klien: TD : 130/80 mmHg N : 72 x/mnt S : 36 C RR : 18x/mnt A: Masalah belum teratasi P: 1. Kaji kemampuan otot secara rutin . Kalsifikasikan dengan skala 0-5. 2. Ubah posisi klien minimal 2 jam ( terlentang / miring ) dan sebaiknya lebih sering pada bagian yang terganggu. 3. Beri posisi yang nyaman bagi klien. 4. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif dan ambulasi pasien. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat

relaksan otot, antispasmodic. 2 S : - Klien mengatakan belum bisa BAB. - Keluarga klien berkata bahwa klien belum BAB sejak masuk rumah sakit 32

O: Kolaborasi pemberian obat mikrolak

A : Masalah belum teratasi P : Observasi + terapi dilanjutkan : 1. Kaji dan dokumentasikan tentang kebiasan BAB klien. 2. Monitoring efek pemberian mikrolak 3. Anjurkan klien jika BAB untuk tidak mengejan 4. Anjurkan klien untuk banyak minum dan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat. Contoh : buah, sayur hijau 3 S: O:-klien masih tampak sulit berkomunikasi A: Masalah belum teratasi P : lanjutkan tx dan intervensi: 1. Kaji kemampuan komunikasi klien 2. Gunakan tekhnik komunikasi yang teraputik ,bicara jelas dan menghadap klien 3. Gunakan pertanyaan tertutup

33