LAPORAN KASUS

Multientitas Infeksi Menular Seksual pada Perempuan dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus
Yenny A Hadinata, Fransisca S Kusumawati, Made Swastika Adiguna, I.G.K. Darmada, A.A.G.P. Wiraguna Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar Abstrak Latar Belakang : Infeksi human immunodeficiency virus (HIV) dapat disertai dengan berbagai macam penyakit lain, termasuk infeksi menular seksual (IMS). Pada penderita HIV akan mempermudah terjadinya penularan IMS, demikian pula sebaliknya. Manifestasi klinis IMS pada penderita HIV berbeda dengan penderita tanpa infeksi HIV, sehingga dibutuhkan penatalaksanaan yang berbeda juga. Kasus : Perempuan, 28 tahun, dengan keluhan adanya keputihan dari vagina sejak 3 bulan yang lalu. Keputihan ini berwarna putih kental, banyak, berbau amis, dan disertai rasa gatal. Selain itu, terdapat bintil-bintil di kulit sekitar kelamin sejak 5 bulan yang lalu. Penderita didiagnosis dengan trikomoniasis, kandidiasis vulvovaginal, bakterial vaginosis, moluskum kontagiosum, dan infeksi HIV stadium IV. Penatalaksanaan yang diberikan adalah enukleasi, metronidazol tablet 2 x 500 mg selama 7 hari, flukonazol tablet 150 mg per oral dosis tunggal, dan obat anti retroviral. Diskusi : Multientitas IMS pada penderita meliputi trikomoniasis, kandidiasis vulvovaginal, bakterial vaginosis, dan moluskum kontagiosum. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik inspekulo, dan pemeriksaan laboratorium. Multientitas IMS pada penderita HIV disebabkan oleh penurunan jumlah sel T di dalam vagina. Manifestasi klinis IMS pada penderita HIV lebih berat dan lebih sering rekuren dibandingkan dengan penderita tanpa infeksi HIV. Pemberian terapi anti retroviral bersama-sama dengan pemberian terapi masing-masing IMS akan mempercepat kesembuhan IMS pada penderita. Kata kunci : multientitas, infeksi menular seksual, human immunodeficiency virus

Multiple Entities of Sexually Transmitted Infections in Woman with Human Immunodeficiency Virus Infection
Yenny A Hadinata, Fransisca S Kusumawati, Made Swastika Adiguna, I.G.K. Darmada, A.A.G.P. Wiraguna Dermatovenereology Department, Udayana Medical Faculty/ Sanglah General Hospital, Denpasar Abstract Background : Human immunodeficiency virus (HIV) infections are often co-infected with many other various diseases, including sexually transmitted infections (STI). Patients with HIV infection support STI transmissions among the patients, vice versa. Clinical manifestations and therapies of STI in HIV patients are different compared with non-HIV patients. 1 Case : A 28-years-old woman, complained vaginal discharge since 3 months ago. The discharge was white, thick, malodor, and itchy. There were bumps around her genitalia since 5 months ago. The diagnose were trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, bacterial vaginosis, molluscum contagiosum, and stage IV HIV infection. The treatments were enucleation, metronidazole tablet 500 mg orally twice daily for 7 days, fluconazole tablet 150 mg orally single dose, and retroviral therapy. Discussion : Multiple entities of STI in this patient are trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, molluscum contagiosum, and bacterial vaginosis. Diagnose are based on anamnesis, speculum examination, and laboratory examination. Multiple entities of STI in HIV patients are associated with a decline in T cell count in the vagina. Clinical manifestations of STI in HIV patients are more severe and often recurrent compared with non-HIV patients. Anti retroviral therapy given with STI treatments could enhance STI recovery in the patient. Keywords : multiple entities, sexually transmitted infection, human immunodeficiency virus

22

PENDAHULUAN Infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang ditakuti oleh masyarakat, karena sampai saat ini belum ada obat yang efektif untuk menyembuhkan penyakit ini dan mempunyai kecenderungan berakhir dengan kematian. Walaupun penyakit ini belum dapat disembuhkan, pengobatan yang tersedia saat ini telah mampu menurunkan angka kesakitan dan kematian, sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita HIV. Oleh karena itu dibutuhkan penanganan dan konseling yang tepat terhadap penderita HIV. Infeksi HIV dapat ditularkan melalui beberapa cara, dan yang paling banyak adalah melalui hubungan seksual yaitu sebesar 70-80%. Adanya hubungan seksual yang meningkat pada penderita HIV juga mempermudah penularan infeksi menular seksual (IMS) diantara penderitanya. Demikian pula sebaliknya, penderita IMS juga meningkatkan transmisi infeksi HIV.1 Wanita tanpa infeksi HIV dapat menderita berbagai IMS, demikian pula halnya dengan wanita yang terinfeksi HIV. Tetapi kejadian IMS pada wanita dengan infeksi HIV memiliki frekuensi yang lebih tinggi dan mempunyai gejala yang lebih berat, terutama pada penderita dengan tingkat imunosupresi yang lebih tinggi.1 Trikomoniasis merupakan IMS yang paling sering diderita oleh wanita dengan infeksi HIV. Infeksi ini memberikan gejala berupa duh tubuh vagina yang berbau dan berbuih, diagnosisnya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang laboratorium. Terapi yang direkomendasikan yaitu metronidazol atau tinidazol karena memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi.2 Infeksi lain yang juga memberikan manifestasi berupa duh tubuh vagina pada wanita dengan infeksi HIV adalah bakterial vaginosis (BV) dan kandidiasis vulvovaginal (KVV). Keluhan duh tubuh vagina sebaiknya diperiksa dengan cermat dan didukung dengan pemeriksaan penunjang yang tepat untuk memastikan diagnosis dan menentukan terapi yang tepat.1 Infeksi lain yang sering terjadi pada penderita HIV adalah moluskum kontagiosum. Penyakit ini mempunyai insiden yang tinggi pada penderita HIV dan dikatakan sebagai infeksi oportunistik yang umum terjadi. Diagnosis moluskum kontagiosum dapat dengan mudah ditegakkan karena ujud kelainan kulitnya yang khas. Penanganan penyakit ini secara umum adalah mudah yaitu dengan mengeradikasi lesi. Tetapi metode pengobatan yang sering dilakukan pada penderita tanpa infeksi HIV tidak begitu efektif bila dilakukan pada penderita HIV oleh karena sering terjadi rekurensi.3 Berikut dilaporkan sebuah kasus multientitas infeksi menular seksual pada wanita dengan infeksi HIV di RSUP Sanglah Denpasar Bali. Kasus ini dilaporkan untuk memberikan pemahaman tentang infeksi menular seksual pada penderita HIV dan cara penanganannya yang tepat.

KASUS Seorang perempuan, usia 28 tahun, suku Sunda, warga negara Indonesia, dengan nomor rekam medis 01.52.02.54, dikonsulkan dari VCT ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 2 Desember 2011 dengan keluhan adanya keluar cairan keputihan dari kelamin. Keluhan keputihan ini dirasakan oleh penderita sejak 3 bulan yang lalu, berwarna putih agak kental, banyak dan berbau amis. Selain itu, penderita juga mengeluhkan adanya rasa gatal di kelamin yang timbul bersamaan sejak adanya keputihan ini. Keluhan panas badan dan nyeri perut disangkal oleh penderita. Penderita menggunakan cairan pembersih vagina sejak 1 bulan yang lalu. Penderita juga mengeluhkan timbul bintil-bintil di kulit sekitar alat kelamin sejak 5 bulan yang lalu. Bintil ini tidak dirasakan gatal ataupun nyeri. Awalnya bintil ini hanya sedikit, kemudian semakin lama menjadi semakin banyak. Keluhan ini juga didapatkan pada pacar penderita. Tiga bulan yang lalu penderita mengalami panas badan dan batuk terus menerus selama hampir sebulan. Kemudian sekitar 1,5 bulan yang lalu penderita memeriksakan diri ke dokter dan didiagnosis HIV. Penderita direncanakan untuk mengkonsumsi obat anti retroviral sejak tanggal 2 Desember 2011.

23

Penderita menikah 4 tahun yang lalu dan bercerai sejak 2 tahun yang lalu, memiliki 1 orang anak. Penderita memiliki pacar sejak 1,5 tahun yang lalu dan sering melakukan hubungan seksual dengan pacar tersebut. Hubungan seksual terakhir dengan pacar sekitar 6 bulan yang lalu, tanpa menggunakan kondom. Saat ini penderita mengaku tidak memiliki pasangan seksual. Penderita mengakui adanya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dengan menggunakan alat suntik yang dipakai bergantian dengan temantemannya sejak 5 tahun yang lalu. Selain itu juga terdapat adanya penurunan berat badan sebanyak 4 kg dalam waktu sebulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik secara umum kesadaran penderita kompos mentis. Pemeriksaan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu aksiler 37,00C. Status venereologis dengan lokasi pada portio serviks didapatkan adanya makula eritema, punktata, multipel, tidak terdapat duh tubuh, sedangkan pada vagina tampak adanya eritema, edema, duh tubuh mukopurulen, banyak, beberapa bergumpal melekat pada dinding vagina (gambar 1). Lokasi pada lipat paha didapatkan adanya papul, multipel, batas tegas, bulat, diameter bervariasi 1-2 mm, diskret, warna seperti kulit sekitarnya, terdapat delle pada permukaannya (gambar 2).

Gambar 1. Pada portio serviks tampak adanya makula eritema, punktata, multipel. Sedangkan pada vagina tampak adanya eritema, edema, dan duh tubuh mukopurulen.

2a

Gambar 2. Pada lipat paha tampak (a) papul, multipel, batas tegas, diskret, (b) tampak delle pada permukaan papul.

24

Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukosit 6,71 (4,1-11,0x103/L), neutrofil 4,86 (2,57,5x103/L), limfosit 0,4 (1,0-4,0x103/L), monosit 0,15 (0,1-1,2x103/L), eosinofil 1,25 (0,0-0,5x103/L), basofil 0,23 (0,0-0,1x103/L), eritrosit 4,81 (4,0-5,20 x106/L), hemoglobin 10,6 (12,0-16,0 g/dL), hematokrit 38,1 (36,0-46,0%), trombosit 412 (140-440x102/L). Pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 27,00 (11,00-27,00 U/L), SGPT 13,00 (11,00-34,00 U/L). Pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan BUN 9,00 (8,00-23,00 mg/dL), serum kreatinin 0,54 (0,50-0,90 mg/dL).

Pemeriksaan serologis anti HIV pada tanggal 31 Oktober 2011 didapatkan hasil reaktif. Pemeriksaan CD4 pada tanggal 9 November 2011 didapatkan 3 sel/L (410-1590 sel/L). Pemeriksaan foto thoraks PA pada tanggal 9 November 2011 didapatkan gambaran pleuropneumonia bilateral. Pemeriksaan inspekulo tanggal 2 Desember 2011 didapatkan pH vagina adalah 7, Whiff test negatif. Pemeriksaan KOH dari duh tubuh vagina didapatkan adanya blastospora dan pseudohifa. Pemeriksaan sediaan basah dari duh tubuh vagina didapatkan adanya leukosit 7-10/lp, Candida spp +, Trichomonas vaginalis + (gambar 3). Pemeriksaan Gram dari duh tubuh vagina didapatkan leukosit 3-7/lp, diplokokus gram negatif -, kokobasil ++, clue cell -, batang gram negatif -, Candida spp +. Sedangkan pemeriksaan Gram dari duh tubuh serviks didapatkan leukosit 3-5/lp, diplokokus gram negatif -.

Gambar 3. Pemeriksaan sediaan basah duh tubuh vagina tampak adanya Trichomonas vaginalis. Di bagian penyakit dalam, penderita didiagnosis dengan infeksi HIV stadium IV + pleuropneumonia. Terapi yang diberikan adalah zidovudin tablet 2 x 300 mg, lamivudin tablet 2 x 150 mg, nevirapin tablet 2 x 200 mg, kotrimoksazol tablet 1 x 960 mg, sefiksim kapsul 2 x 100 mg selama 2 minggu. Bagian kulit dan kelamin mendiagnosis penderita dengan trikomoniasis + kandidiasis vulvovaginal + moluskum kontagiosum. Penatalaksanaan yang diberikan adalah enukleasi, metronidazol tablet 2 x 500 mg selama 7 hari, flukonazol tablet 150 mg per oral dosis tunggal, mebhidrolin napadisilat

25

tablet 2 x 50 mg, krim gentamisin 0,1% topikal pada erosi post enukleasi. Penderita diberikan KIE dan dianjurkan untuk kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin 1 minggu lagi. PENGAMATAN LANJUTAN (12 DESEMBER 2011): Penderita mengeluhkan masih keluar cairan dari kelamin, bening, dan berbau tidak enak. Keluhan gatal sudah tidak didapatkan pada penderita. Selain itu, sudah tidak didapatkan adanya bintil yang baru pada kulit di sekitar alat kelamin. Riwayat hubungan seksual selama pengobatan disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita dengan kesadaran kompos mentis. Pemeriksaan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu aksiler 36,50C. Status venereologis dengan lokasi pada vagina tidak didapatkan adanya edema, maupun eritema, terdapat duh tubuh serous, sedikit, melekat pada dinding vagina (gambar 4). Pemeriksaan pH vagina didapatkan sebesar 7, Whiff test positif. Pemeriksaan KOH pada duh tubuh vagina tidak didapatkan adanya blastospora maupun pseudohifa. Pemeriksaan sediaan basah pada duh tubuh vagina didapatkan adanya leukosit 2-5/lp, Candida spp -, Trichomonas vaginalis -. Pemeriksaan Gram dari duh tubuh vagina didapatkan leukosit 2-5/lp, diplokokus gram negatif -, kokobasil +, clue cell +, batang gram negatif +, Candida spp -. Sedangkan pemeriksaan Gram dari duh tubuh serviks didapatkan leukosit 5-8/lp, diplokokus gram negatif -. Gambar 4. Tampak duh tubuh serous melekat pada dinding vagina.

Penderita didiagnosis dengan bakterial vaginosis. Penatalaksanaan yang diberikan adalah metronidazol tablet 2 x 500 mg selama 7 hari dan KIE. Penderita dianjurkan untuk kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin 1 minggu lagi. PEMBAHASAN Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh yang didapat, yang disebabkan oleh infeksi HIV. Virus ini merusak sel limfosit T CD4 sehingga kekebalan penderita rusak dan penderita menjadi rentan terhadap berbagai macam infeksi. 1 Untuk mengetahui seseorang terinfeksi HIV maka perlu dilakukan tes setelah mendapatkan konseling pra tes. Indikasi untuk melakukan tes HIV adalah adanya IMS, kehamilan, tuberkulosis aktif, atau adanya gejala dan tanda yang mengarah pada adanya infeksi HIV. Pemeriksaan laboratorium pertama biasanya digunakan rapid test yang memiliki sensitivitas cukup tinggi, pemeriksaan selanjutnya digunakan tes dengan spesifisitas yang lebih tinggi. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan jumlah sel T CD4 untuk menilai status imunitas penderita HIV.4 Infeksi HIV dapat ditularkan melalui beberapa cara yaitu secara horizontal melalui hubungan seksual dan darah yang terinfeksi, dan secara vertikal dari ibu ke bayi yang dikandungnya.1 Dikatakan bahwa penularan infeksi HIV paling banyak adalah melalui hubungan seksual, yaitu sebanyak 70-80% dari keseluruhan infeksi HIV. Prevalensi IMS pada wanita dengan infeksi HIV cukup tinggi sehingga dianjurkan pemeriksaan rutin dan skrining untuk kejadian IMS.5 IMS dapat memudahkan transmisi seksual dari infeksi HIV. Hal ini dimungkinkan karena adanya IMS akan merusak barier mukosa dan menarik sel radang yang sensitif terhadap HIV ke genital. Pada penderita HIV, adanya IMS akan meningkatkan shedding HIV pada traktus genital, yang kemudian

26

meningkatkan sifat infeksius dari HIV. Demikian pula sebaliknya, HIV juga memudahkan terjadinya IMS akibat adanya penurunan sel T pada genitalia.1 Wanita dengan infeksi HIV dapat menderita IMS yang sama dengan wanita tanpa infeksi HIV. Keluhan duh tubuh merupakan gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita IMS. Duh tubuh yang abnormal dibedakan menjadi duh tubuh serviks dan vagina. Duh tubuh yang berasal dari vagina sering terjadi pada wanita dengan infeksi HIV, dapat disebabkan oleh adanya trikomoniasis, KVV, dan BV. Penelitian yang dilakukan oleh Watts dkk melaporkan angka kejadian IMS pada wanita dengan infeksi HIV sebesar 42,8% untuk BV, KVV sebanyak 10% dan trikomoniasis sebanyak 6,1%.5 Pada satu individu dapat terjadi satu macam IMS ataupun beberapa IMS secara bersamaan. Pada penelitian yang dilakukan di Pakistan didapatkan 1,4% wanita menderita dua IMS secara bersamaan, 3,6% menderita tiga IMS, dan 13,6% terinfeksi oleh satu IMS.6 Trikomoniasis adalah infeksi pada traktus genitourinari yang disebabkan oleh protozoa T. vaginalis. Trichomonas vaginalis ditularkan melalui hubungan seksual. Parasit ini akan melakukan penetrasi ke dalam lapisan mukosa sel epitel di bawahnya, kemudian parasit akan melekat, yang menyebabkan kerusakan jaringan dan inflamasi.2 Pada beberapa kasus, infeksi ini dapat bersifat asimtomatis tetapi juga dapat menyebabkan suatu peradangan berupa vaginitis, servisitis, dan uretritis.7 Diagnosis trikomoniasis didasarkan pada gejala, tanda klinis, dan pemeriksaan penunjang. Keluhan utama pada wanita yang terinfeksi T. vaginalis adalah adanya duh tubuh vagina yang berbau, dapat disertai dengan pruritus, disuria, ataupun nyeri perut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya eritema dan edema vulva, eritema pada dinding vagina, dan duh tubuh vagina yang berbuih. Pada serviks akan tampak gambaran kolpitis makularis atau strawberry cervix, yang merupakan perdarahan punktata, mikroskopik pada serviks.2 Pemeriksaan mikroskopik langsung dengan sediaan basah merupakan metode yang paling sering digunakan, dengan sensitivitas sebesar 75,8%.8 Hasil positif pemeriksaan sediaan basah adalah dengan ditemukannya T. vaginalis.2 Trikomoniasis dihubungkan dengan kejadian penyakit radang panggul, gangguan kehamilan, dan peningkatan risiko kejadian dan transmisi infeksi HIV.7 Infeksi T. vaginalis dapat meningkatkan shedding HIV pada duh tubuh vagina wanita yang terinfeksi dan pengobatan trikomoniasis yang sukses dapat menurunkan shedding.9 Oleh karena itu, trikomoniasis dapat memudahkan terjadinya transmisi virus HIV. Selain itu, transmisi ini juga dipermudah akibat adanya respon inflamasi pada epitel vagina dan ektoserviks. Kerusakan lapisan epitel oleh T. vaginalis akan memudahkan penetrasi HIV ke lapisan di bawahnya.2 Pada satu studi di Pakistan pada tahun 2004 didapatkan prevalensi IMS terbanyak adalah trikomoniasis yaitu sebesar 19,3% pada wanita dengan infeksi HIV.6 Manifestasi klinis dan cara diagnosis trikomoniasis pada wanita dengan infeksi HIV identik dengan wanita tanpa infeksi HIV.1 Pengobatan yang direkomendasikan pada trikomoniasis adalah metronidazol atau tinidazol tablet 2 gram per oral dosis tunggal, atau dosis 500 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari. Pasangan seksual penderita sebaiknya juga diberikan pengobatan untuk meningkatkan keberhasilan pengobatan hingga 95%.10 Terapi metronidazol pada wanita dengan infeksi HIV yang menderita trikomoniasis didapatkan lebih efektif bila diberikan dengan dosis 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari dibandingkan dengan pemberian dosis tunggal sebanyak 2 gram. Infeksi trikomonas yang berulang masih banyak terjadi pada wanita dengan infeksi HIV.9 Pada kasus, penderita mengeluh keluar cairan keputihan dari kelamin yang berbau amis dan banyak. Dari pemeriksaan spekulum tampak eritema dinding vagina, duh tubuh yang banyak dan pada porsio serviks tampak adanya makula eritema dan punktata. Pemeriksaan pH pada vagina adalah 7, pemeriksaan sediaan basah didapatkan adanya protozoa T. vaginalis. Pengobatan yang diberikan adalah metronidazol tablet 2 x 500 mg selama 7 hari. Kandidiasis vulvovaginal (KVV) merupakan infeksi pada vagina dan vulva yang disebabkan oleh spesies Candida, yang tersering adalah Candida albicans.11 Diperkirakan bahwa 75% perempuan akan menderita infeksi ini sekurang-kurangnya satu kali selama hidupnya.12 Beberapa faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi KVV adalah wanita seksual aktif, kehamilan, penggunaan antibiotika, penggunaan kortikosteroid, imunokompromais, dan diabetes melitus yang tidak terkontrol.13

27

Diagnosis KVV didasarkan pada anamnesis gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Keluhan utama pada penderita adalah adanya duh tubuh vagina putih tebal seperti gumpalan keju, disertai dengan rasa gatal, kadang-kadang nyeri, rasa terbakar, dan disparenia.11 Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya eritema dan edema vagina dan/atau vulva, kulit vulva kering atau terdapat fisura, adanya duh tubuh berwarna putih, tebal, atau menggumpal pada dinding vagina.13 Pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik duh tubuh vagina berupa sediaan basah dan KOH 10%, akan didapatkan adanya pseudohifa dan sel ragi. Pemeriksaan pH duh tubuh vagina pada KVV memberikan hasil yang normal (4,0-4,5), pH vagina lebih dari 5,0 biasanya menunjukkan adanya BV, trikomoniasis, atau infeksi campuran. Kultur vagina dengan media agar Sabouraud, Nickerson's atau Microstix-Candida merupakan pemeriksaan penunjang yang penting, pemeriksaan ini dilakukan pada wanita simtomatis dengan pemeriksaan mikroskopik negatif.11 Dengan semakin meningkatnya infeksi HIV pada wanita, dilaporkan juga adanya peningkatan kejadian KVV. Penelitian di Pulau Rhode menunjukkan adanya KVV pada 70% wanita dengan infeksi HIV. Terjadinya KVV pada pasien HIV disebabkan oleh berkurangnya mekanisme pertahanan tubuh sel T dan adanya penggunaan antibiotika spektrum luas.11 Laju kolonisasi kandida berhubungan dengan derajat imunodefisiensi. Infeksi HIV akan menyebabkan peningkatan keparahan dan durasi infeksi KVV.14 Risiko kolonisasi Candida pada wanita yang terinfeksi HIV dengan jumlah sel T CD4 kurang dari 200 sel/L adalah tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita penderita HIV yang masih imunokompeten. 12 Selain itu, derajat imunosupresi memegang peranan penting dalam KVV yang rekuren pada penderita dengan infeksi HIV.1 Pada suatu penelitian terhadap 117 wanita dengan infeksi HIV, KVV rekuren merupakan manifestasi klinis yang paling banyak.15 Pengobatan KVV pada penderita HIV sama dengan penderita tanpa HIV.14 Infeksi KVV pada penderita HIV akan membaik dengan terapi antijamur intravaginal, tetapi dibutuhkan terapi antijamur sistemik pada keadaan imunosupresi lanjut.1 Regimen yang direkomendasikan adalah klotrimazol 200 mg intravagina selama 3 hari, klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal, flukonazol 150 mg per oral dosis tunggal, itrakonazol 200 mg per oral dosis tunggal, atau nistatin 100.000 IU intravagina selama 14 hari. 6 Pemberian terapi ARV secara bersamaan pada penderita dapat mengurangi insiden KVV secara signifikan.15 Pada kasus, terdapat keluhan berupa duh tubuh vagina yang berwarna putih agak kental dan banyak. Penderita juga mengeluhkan adanya rasa gatal di alat kelamin bersamaan dengan timbulnya keputihan. Dari pemeriksaan spekulum didapatkan adanya eritema dan edema pada vulva dan/atau vagina, adanya duh tubuh vagina mukopurulen, banyak, menggumpal dan melekat pada dinding vagina. Kemudian dari pemeriksaan KOH pada duh tubuh vagina didapatkan adanya blastospora dan pseudohifa, pada pemeriksaan sediaan basah dan Gram duh tubuh vagina didapatkan adanya blastospora. Penderita diberikan pengobatan berupa flukonazol tablet 150 mg per oral dosis tunggal. Bakterial vaginosis (BV) adalah infeksi vagina akibat perubahan flora normal vagina, yaitu laktobasilus, menjadi mikoplasma genital, Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), dan bakteri anaerob seperti peptostreptokoki, Prevotella spp., dan Mobiluncus spp.6,16,17 Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya BV adalah hubungan seksual pertama pada usia yang lebih muda, konsumsi alkohol, penggunaan pembersih vagina, dan adanya infeksi HIV dan trikomoniasis.16 Penggunaan cairan pembersih vagina dihubungkan dengan infeksi vagina dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi HIV. Sabun, deterjen, dan antiseptik yang digunakan untuk mencuci vagina dapat menyebabkan kerusakan kimiawi dan meningkatkan pH vagina, memicu pertumbuhan organisme penyebab BV serta meningkatkan risiko terjadinya infeksi HIV.18 Amsel dkk merekomendasikan diagnosis klinis BV berdasarkan temuan tiga dari empat tanda berikut ini: (1) duh tubuh vagina yang berwarna putih, homogen, dan melekat pada dinding vagina, (2) pH cairan vagina > 4,5, (3) Whiff test positif, yaitu adanya bau amin seperti bau ikan setelah cairan vagina ditetesi dengan KOH 10%, dan (4) adanya clue cells (tampak pada minimal 20% sel epitel vagina).17 Rekomendasi pengobatan yang ada saat ini hanya diberikan pada wanita yang simtomatis, yaitu dengan pemberian metronidazol tablet 500 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari. Pilihan pengobatan yang

28

lain yaitu metronidazol tablet 2 gram per oral dosis tunggal, klindamisin kapsul 300 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari, atau metronidazol gel 0,75% 5 gram intravagina 2 kali sehari selama 5 hari. Pengobatan pada mitra seksual tidak diperlukan, yang penting adalah mengurangi atau menghilangkan faktor predisposisi pada penderita.6,17 Adanya infeksi BV, atau tidak adanya laktobasilus pada vagina dapat meningkatkan risiko wanita untuk menderita infeksi HIV melalui hubungan seksual.17 Disebutkan bahwa beberapa sitokin proinflamasi pada vagina yang terdapat pada penderita BV akan meningkatkan mikrolesi pada dinding vagina sehingga mempermudah terjadinya shedding HIV. Kejadian BV didapatkan lebih sering pada wanita dengan infeksi HIV dibandingkan tanpa infeksi HIV.19 Manifestasi klinis, diagnosis, dan terapi BV pada wanita dengan infeksi HIV tidak berbeda dibandingkan wanita tanpa infeksi HIV.1 BV pada kasus didiagnosis berdasarkan keluhan adanya keluar cairan dari kelamin, bening, dan berbau tidak enak. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya duh tubuh vagina yang serous, sedikit, dan melekat pada dinding vagina. Pemerikaan pH vagina adalah 7 dan Whiff test positif. Pemeriksaan Gram pada duh tubuh vagina didapatkan adanya clue cell. Adanya BV pada penderita kemungkinan disebabkan adanya penggunaan cairan pembersih vagina, adanya infeksi HIV dan trikomoniasis. Penderita diberi terapi metronidazol tablet 2 x 500 mg selama 7 hari, dianjurkan untuk konsumsi terapi ARV secara rutin, dan menghentikan penggunaan cairan pembersih vagina. Moluskum kontagiosum merupakan papul jinak pada kulit yang disebabkan oleh virus moluskum kontagiosum, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual pada orang dewasa. Transmisi virus ini terjadi melalui kontak kulit baik seksual maupun nonseksual. Kecurigaan jalur seksual didasarkan pada lokasi lesi di genital dan pubis, riwayat berganti-ganti pasangan seksual, riwayat infeksi menular seksual yang lain, adanya lesi yang sama pada genitalia pasangan seksual, dan usia penderita antara 20-29 tahun.3 Masa inkubasi moluskum kontagiosum berkisar dari 14 hari hingga 6 bulan.20 Sebagian besar pasien tidak memiliki keluhan, tetapi beberapa pasien mengeluhkan adanya gatal atau nyeri. Diagnosis klinis moluskum kontagiosum dibuat berdasarkan gambaran manifestasi klinis yang khas, yaitu papul dengan warna seperti kulit normal, teraba halus, padat, dan berbentuk seperti kubah, dengan adanya umbilikasi sentral atau delle. Metode pengobatan yang paling direkomendasikan adalah destruksi fisik pada lesi (misalnya kuretase eksisional, krioterapi, bedah listrik) atau terapi topikal bahan sitotoksik (misalnya kantaridin, asam trikloroasetat, asam retinoat, podofilin).3 Pasien dengan infeksi HIV akan mengalami peningkatan laju infeksi. Dikatakan bahwa 10-30% penderita HIV simtomatis atau AIDS menderita moluskum kontagiosum.1,15 Hal ini disebabkan oleh adanya reaktivasi dari infeksi subklinis akibat kondisi imunosupresi.3 Pada penderita infeksi HIV, lesi moluskum kontagiosum dapat berupa lesi yang besar, tersebar luas, dan kronis, tidak terdapat terapi tunggal efektif yang memberikan kesembuhan.20 Dengan pemberian terapi ARV, infeksi ini mengalami regresi, sembuh sempurna, seiring dengan peningkatan jumlah sel T CD4 dan penurunan jumlah HIV.15 Pada kasus penderita mengeluhkan adanya bintil-bintil di kulit sekitar alat kelamin, yang awalnya hanya berjumlah sedikit kemudian bertambah banyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya papul, multipel, batas tegas, bulat, diameter bervariasi 1-2 mm, diskret, warna seperti kulit sekitarnya, dan terdapat delle pada permukaan papul. Pengobatan yang diberikan adalah enukleasi lesi moluskum kontagiosum dan krim gentamisin 0,1% topikal pada erosi post enukleasi. Selain hubungan IMS dengan HIV, terdapat juga korelasi antara masing-masing IMS. Adanya T. vaginalis pada penderita disebutkan meningkatkan kerentanan terjadinya BV, dan keduanya akan meningkatkan terjadinya infeksi HIV.8 Trichomonas vaginalis tumbuh optimal pada pH yang tinggi dan adanya BV dapat menyediakan kondisi pH yang dibutuhkan tersebut.21 Suatu penelitian menyebutkan adanya hubungan yang signifikan antara T. vaginalis dan Mycoplasma hominis, sebagai salah satu bakteri penyebab BV. M. hominis ini dapat terlokalisasi dan mengalami multiplikasi di dalam sel T. vaginalis.8 Wanita penderita HIV yang mendapat terapi ARV menunjukkan prevalensi BV yang lebih rendah, tetapi kejadian KVV didapatkan lebih tinggi. Duh tubuh vagina yang abnormal terjadi lebih sering pada penderita HIV yang tidak mendapat terapi ARV. Watts dkk melaporkan adanya penurunan risiko infeksi vagina pada wanita dengan infeksi HIV, dan penurunan ini dihubungkan dengan adanya penggunaan

29

ARV.5 Prognosis pada penderita adalah dubois ad malam karena adanya infeksi HIV yang diderita dengan status kekebalan tubuh yang rendah. IMS yang dialami oleh penderita kemungkinan akan terjadi berulang setelah diberikan pengobatan. Pada penderita disarankan untuk konsumsi obat sesuai dosis yang diberikan, rutin mengkonsumsi terapi ARV, abstinensia hubungan seksual selama pengobatan, penggunaan kondom saat melakukan hubungan seksual, dan segera memeriksakan diri ke dokter apabila ada keluhan. RINGKASAN Telah dilaporkan satu kasus multientitas IMS pada perempuan berusia 28 tahun dengan infeksi HIV. Infeksi menular seksual yang diderita adalah trikomoniasis, kandidiasis vulvovaginal (KVV), bakterial vaginosis (BV), dan moluskum kontagiosum. Diagnosis masing-masing IMS pada penderita ini ditegakkkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Adanya multientitas IMS pada penderita ini kemungkinan karena adanya infeksi HIV. Hal ini disebabkan karena infeksi HIV dapat menurunkan jumlah sel T di dalam vagina sehingga memudahkan penderita terkena infeksi, terutama karena status imunosupresi penderita yang berat (jumlah sel T CD4 adalah 3 sel/L). Selain itu juga terdapat hubungan antara masing-masing IMS. Trichomonas vaginalis akan tumbuh optimal pada pH vagina yang tinggi (basa), sedangkan dengan adanya BV akan menyebabkan pH vagina bersifat basa, sehingga keadaan ini menyebabkan T. vaginalis pada penderita semakin berkembang. Manifestasi klinis IMS pada penderita HIV biasanya lebih berat dan lebih sering rekuren dibandingkan dengan penderita tanpa infeksi HIV. Pengobatan IMS pada penderita HIV berbeda dengan penderita IMS pada umumnya, terutama pada penderita dengan tingkat imunosupresi yang lanjut. Terapi trikomoniasis pada kasus ini diberikan metronidazol 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari. Pada penderita HIV, dosis ini lebih efektif dibandingkan dengan pemberian metronidazol 2 gram dosis tunggal. Kandidiasis vulvovaginal pada penderita diterapi dengan antimikotik sistemik yaitu flukonazol tablet 150 mg dosis tunggal. Pemberian terapi ARV bersama-sama dengan pemberian terapi masing-masing IMS akan mempercepat kesembuhan IMS pada penderita.
DAFTAR PUSTAKA 1. Harindra V. Sexually transmitted infections in HIV-infected patients. In: Gupta S, Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. New Delhi: Elsevier; 2012. p. 1003-15. 2. Hobbs MM, Swygard H, Schwebke JR. Trichomonas vaginalis and Trichomoniasis. In: Holmes KK SP, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2008. p. 627-45. 3. Douglas JM. Molluscum contagiosum. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2008. p. 545-52. 4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman nasional terapi antiretroviral. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2009. 5. Goel V, Bhalla P, Sharma A, Mala YM. Lower genital tract infections in HIV-seropositive women in India. Indian J Sex Transm Dis. 2011; 32(2): 1037. 6. Khan MS, Unemo M, Zaman S, Lundborg CS. HIV, STI prevalence and risk behaviours among women selling sex in Lahore, Pakistan. BMC Infectious Diseases. 2011; 11: 1-8. 7. Crucitti T, Jespers V, Mulenga C, Khondowe S, Vandepitte J, Buve A. Non-sexual transmission of Trichomonas vaginalis in adolescent girls attending school in Ndola, Zambia. Plos One. 2011; 6(1): 1-5. 8. Zaki MES, Raafat D, Emshaty WE, Azab MS, Goda H. Correlation of Trichomonas vaginalis to bacterial vaginosis: a laboratory-based study. J Infect Dev Ctries. 2010; 4(3): 156-63. 9. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2006. 10. Kissinger P, Mena L, Levison J, Clark RA, Gatski M, Henderson H, et al. A randomized treatment trial: single versus 7 day dose of metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis among HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 55(5): 56571. 11. Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis. In: Holmes KK SP, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al,

30

12.

13. 14. 15.

16. 17. 18.

19. 20.

21.

editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2008. p. 823-38. Oliveira PM, Mascarenhas RE, Lacroix C, Ferrer SR, Oliveira RPC, Cravo EA, et al. Candida species isolated from the vaginal mucosa of HIV-infected women in Salvador, Bahia, Brazil. Braz J Infect Dis. 2011; 15(3): 23944. BCCDC STI/HIV Division. Vulvovaginal candidiasis (VVC). Sexually Transmitted Infections Non-certified Practice Decision Support Tools. 2010: 1-5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2010, 59 (No.RR-12): 49-53. Saavedra A, Johnson RA. Cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2008. p. 1927-40. Sisneros SC. Recalcitrant giant molluscum contagiosum in a patient with advanced HIV diseaseeradication of disease with paclitaxel. Top HIV Med. 2010; 18(5): 169-72. Baisley K, Changalucha J, Weiss HA, Mugeye K, Everett D, Hambleton I, et al. Bacterial vaginosis in female facility workers in north-western Tanzania: prevalence and risk factors. Sex Transm Infect. 2009; 85: 3705. Hillier S, Marrazzo J, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2008. p. 737-68. Hilber AM, Francis SC, Chersich M, Scott P, Redmond S, Bender N, et al. Intravaginal practices, vaginal infections and HIV acquisition: systematic review and meta-analysis. Plos One. 2010; 5(2): 1-11. Mitchell C, Moreira C, Fredricks D, Paul K, Caliendo AM, Kurpewski J, et al. Detection of fastidious vaginal bacteria in women with HIV infection and bacterial vaginosis. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2009; 236919: 1-6. Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW, Zhang J, et al. Bacterial vaginosis assessed by Gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal, chlamydial and trichomonal genital infection. J Infect Dis. 2010; 202(12): 190715.

31