MINI-CEX 1

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TIFOID, DHF GRADE II DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidayati, Sp.A dr. Opy Dyah Paramita, Sp.A

Disusun Oleh : Retno Indrawati ( 01.207.5551 ) Intan Tri hardini ( 01.207.5499 )

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2012

LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No CM Masuk RS DATA DASAR Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis ) Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 04 Mei 2012 pukul 19.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : Demam : Mual, muntah, nyeri perut, dan sakit kepala : An. Dewi Yulia Sari : 8 th : Perempuan : SD kelas 4 : Islam : Jawa : Wringin Jajar Rt 04 Rw 08 Mranggen, Demak : Tn. Ratiman : 34 tahun : Karyawan pabrik mebel : SD : Ny. Siti Amini : 29 tahun : Karyawan pabrik jamu : SD : Parikesit : 22.10.49 : 04 Mei 2012

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus dan semakin tinggi pada saat malam hari. Demam turun jika diberi obat penurun panas, kemudian akan naik lagi setelah beberapa saat. Selama demam, anak tidak terlihat menggigil, tidak kejang, tapi sering mengigau. 3 hari sebelum masuk rumah sakit mual dan muntah baik saat mau makan maupun tidak. Dalam sehari +/- 3 kali, muntah berupa cairan berwarna kuning bercampur makanan, tidak ada darah, tidak nyemprot, volume kurang lebih sekitar gelas belimbing. Kepala pusing, tidak berputar baik saat duduk, maupun tidur. Nyeri perut dirasakan di epigastrium sampai diatas suprapubik. Nafsu makan dan minum menurun. BAB lembek, tidak ada nyeri pada saat BAK, tidak ada riwayat perdarahan seperti epistaksis maupun gusi berdarah, keluhan sesak nafas disangkal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien minum obat penurun panas insana dan sanmol selama 3 hari tapi panas tak kunjung sembuh, dan pada hari ke 4 pasien diperiksakan di puskesmas setempat, lalu di rujuk ke RSUD Kota Semarang dengan membawa hasil laboratorium darah rutin. Setelah masuk rumah sakit : 1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam dan nyeri pada perut sampai suprapubis, mual dan muntah sudah tidak ada, pasien masih mengigau jika tidur. Pasien juga mengeluhkan telinga kanannya sakit, riwayat keluar cairan dari telinga disangkal 2 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam yang naik turun, nyeri perut masih dirasakan, mual muntah sudah tidak ada, gusi atas berdarah, telinga kanan masih sakit, nafsu makan dan minum menurun. Keluhan sesak disangkal Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat demam tapi dengan obat penurun panas di warung bisa sembuh Riwayat sakit mencret tapi tidak sampai mondok Pasien juga pernah batuk pilek tapi tidak pernah sampai dirawat dirumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga : di keluarga ada yang pernah sakit seperti ini, yaitu kakak kandungnya sekitar 4 tahun yang lalu dan di diagnosis tifoid dengan DBD saat ini saudara dari ibunya yang tinggal di dekat rumahnya ada yang opname karena tifoid Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak perempuan lahir dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu, lahir secara sectio caesaria atas indikasi CPD dan bekas SC 3 tahun sebelumnya. Persalinan ditolong oleh dokter spesialis kandungan di RS Sultan Agung, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3.500 gram. Panjang badan ibu lupa , lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat sesuai jadwal yang diberikan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di POSYANDU dan anak dalam keadaan sehat Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3.500 gram , panjang badan lahir lupa, berat badan sekarang 18 kg, panjang badan sekarang 128 cm. Perkembangan :

Senyum Miring

: 2 bulan : ibu lupa : 4 bulan : ibu lupa : ibu lupa lupa

Berdiri Berjalan Berlari

: ibu lupa : 12 bulan : ibu lupa

Tengkurap Gigi keluar Duduk

Bicara ( celoteh ) : ibu Melompat : ibu lupa

Merangkak : 8 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur. Riwayat Makan dan Minum Anak : Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak hanya mendapat ASI ekslusif sampai umur 2 bulan. Setelah usia 3 bulan ibu memberi ASI, dengan nasi ditumbuk, bubur dengan kuah sayur atau kaldu. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat usia 12 bulan. Jenis Makanan Nasi Sayur Daging/ayam Telur Ikan Susu Buah Tempe/tahu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 1x/minggu @ 1 potong 2-3x/minggu @ 1 butir 1x/minggu @ 1 potong 1x/hari @ 1 gelas 1x/minggu, porsi tidak teratur 2x/hari @ 1 potong

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum tidak baik Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis Campak : 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas ) : 3 x ( 2, 3 dan 6 bulan ) : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan ) : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan ) : 1 x ( 9 bulan )

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita melakukan MOW sejak 8 tahun yang lalu ( lahirnya anak ini) Riwayat Sosial Ekonomi : . Ayah pasien bekerja sebagai karyawan mebel dengan penghasilan Rp. 1.000.000,per bulan. Ibu pasien bekerja di pabrik jamu dengan penghasilan Rp. 750.000,- per bulan. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamsostek. Kesan: sosial ekonomi cukup Data Keluarga
Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan Ayah 1 34 th SD Sehat Ibu 1 29 th SD Sehat

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah sendiri Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air arteritis yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari arteritis Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup jauh kurang lebih 5 meter Pemeriksaan Fisik Tanggal 04 Mei 2012 pukul 19.00 WIB Anak perempuan usia 8 tahun, berat badan 18 kg, panjang badan 128 cm Kesan umum : compos mentis, kurang aktif, perut sakit, gizi cukup, tampak kesakitan. Tanda vital Tekanan darah : 100/60 mm Hg Nadi Laju nafas Suhu Status Internus : 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 30 x/ menit : 38,8 C ( axilla )

Kepala Kulit Mata Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorok Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi :

: mesocephale : tidak sianosis, ptechie (-) : oedem palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-) : epistaksis ( -), nafas cuping hidung ( -/-) : discharge ( -) : gusi berdarah (-), bibir kering (+), bibir pucat (-), lidah kotor (+), lidah tremor (-) : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : T1-T1, faring hiperemis (-)

Rambut dan kulit kepala : hitam, tumbuh merata

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : Batas atas Batas pinggang Batas kanan Batas kiri sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-) : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC III linea parasternal sinistra : SIC V linea sternalis dextra : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula

Paru paru Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : datar : timpani (+) diseluruh lapang kuadran, pekak alih (-), pekak sisi(-), : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan diepigastrium dan suprapubis Auskultasi : bising usus ( + ) normal nyeri ketok sudut costovertebra -/: pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi ( - ) : stem fremitus dextra sama dan sinistra sama kuat : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru,ronkhi -/-, wheezing -/-

(+), defance muskular (-), hepar dan lien tidak teraba Alat kelamin Anorektal Ekstremitas : Perempuan, dalam batas normal : Dalam batas normal : Superior -/-/-/< 2 : Turgor kembali cepat Refleks patologis (- ) Pemeriksaan Penunjang Darah Tanggal 04 Mei 2012 pukul WIB ( dari Lab puskesmas )
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 13,2 g/ dl : 3.900 mm5 : 93.000/mm5 : 38,4 %

Inferior -/-/-/< 2

Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT Kulit

Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal

S widal typhi O : + 1/640 S widal typhi H : +1/640 Kesan : Test Widal (+) Trombositopeni Tgl 04 Mei 2012 jam 12:28 WIB ( dari Lab RSUD kota semarang ) Hb : 12,9 g/dL Ht : 35,90 % Leukosit : 3.700 mm Trombosit : 144.000 mm Widal : S typhi O + 1/320 S typhi S + 1/320 Tgl 05 Mei 2012 Hb :12,6 g/dl Ht: 36,90 % Leukosit : 3.400 mm

Trombosit : 96.000 mm Tgl 06 Mei 2012 Hb : 12,1 g/dl Ht : 36,2% Leukosit : 6.300 mm Trombosit : 48.000

Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak perempuan, usia 8 tahun Berat badan : 18 kg Panjang badan : 128 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 18-24,6 = - 1,94 ( gizi normal) SD SD SD 3,40 6,00 2,3 HAZ = TB median = 128 126,4 = 0,26 ( normal) WHZ = BB median = 18 25,7 = -3,20 (sangat kurus) Kesan : status gizi normal dan perawakan tubuh yang kurus DIAGNOSIS BANDING Observasi Febris 6 hari : Demam Tifoid DHF grade II ( ada perdarahan spontan ) ISK Malaria Status Gizi Baik DIAGNOSIS SEMENTARA Demam Tiphoid DHF grade II Status gizi baik TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )

Tx/

: Infus RL 15 tpm Injeksi ceftriaxon 2 x700 mg iv Injeksi Ranitidin 2 x ampul Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Dexamethasone 2 x ampul

PO Diet

: Paracetamol syr 3 x 1 cth Antasid 3 x 1 cth : 3 x lunak ( rendah serat, tidak pedas dan asam) Minum jus buah, teh manis, sirup, susu. BBI : 23 Kg Kalori : 1160 kkal/ hari Protein : 46 g/ hari

Program : Evaluasi KU dan TTV Konsul spesialis THT PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

USULAN Laboratorium darah rutin ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit ) Gaal Kultur Foto thoraks RLD Foto Abdomen atas indikasi Kultur Urin atas indikasi NASEHAT Di rumah sakit : Tirah baring Minum obat teratur. Makan makanan yang bergizi.

Di rumah : Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan makan makanan bergizi. Melakukan 3 M Abatisasi Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. Jaga kebersihan pribadi dan lingkungan Cuci tangan sebelum makan Makan makanan yang lunak dulu, rendah serat baru berangsur angsur pindah ke makanan biasa. Penyajian makanan yang bersih termasuk memasak makanan sampai matang.