PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN/CUTI

Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Status Pegawai Jabatan / Job Unit Kerja (Instansi) Nomor HP : : : : : /IZ/STIKes - YHBD/V/2011

Mengajukan permohonan izin/cuti untuk keperluan ................................................................................. selama (.............................)hari kerja yaitu tanggal.................................................................................... Alamat selama izin/cuti ini : 1. ............................................................................................ 2. ............................................................................................ Perincian tanggal :................................................................................................................................... Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi atasan langsung Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil izin/cuti *) Sisa izin/cuti tahunan masih ( ........................... ) hari kerja 1. Ditolak..................................................................................................................................................... 2. Ditunda hingga tanggal ..................... 3. Disetujui................................................................................................................................................. Atasan Langsung Banda Aceh, Pemohon 2011

.............................................

..............................................

Formulir QP/PJT/63-01, Status R1

PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN

Nomor : KP 245/CT/THN/XI/2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Status Pegawai Jabatan / Job Unit Kerja (Biro/Divisi) : : : : Andri Hariyanto Organik / Non Organik Juru TU Personalia TK I Biro Pengembangan SDM dan Umum *)

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 2 ( tiga ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2011 Kesempatan meninggalkan pekerjaan ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga Alamat selama meninggalkan pekerjaan ini : 1. 2. Kasin Jaya III / 83 Banda Aceh ............................................................................................ Perincian tanggal meninggalkan pekerjaan : ........................................................................................................................... Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi atasan langsung Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan/besar/sosial *) Sisa hak meninggalkan pekerjaan tahunan masih 2 ( dua ) hari kerja 1. Ditolak 2. Ditunda hingga tanggal ..................... 3. Disetujui Atasan Langsung Banda Aceh, 1 Desember 2011 Pemohon

Tri Hardono, SE Andri Hariyanto Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum

Dengan pengambilan meninggalkan pekerjaan seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2011 yang bersangkutan telah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 9 ( Sembilan ) hari yaitu tanggal 11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt ( meninggalkan pekerjaan bersama ) dan 9, 10, 11 Juli ; 30, 31 Des 2011 Sisa meninggalkan pekerjaan tahunan masih 2 ( dua ) hari. Sisa meninggalkan pekerjaan bersama masih 1 ( satu ) hari. Banda Aceh, 2 Desember 2011 Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM Keputusan / Persetujuan Izin Meninggalkan pekerjaan Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan meninggalkan pekerjaan yang bersangkutan : 1. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung 2. Ditunda hingga tanggal ............................................. Banda Aceh, Desember 2011 Direktur SDM dan Umum

Syamsul Bachri

Pilih Salah Satu *)

Formulir QP/PJT/63-01, Status R1

PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN

Nomor : KP 257/CT/THN/XII/2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Drs. Sunadji, MM

Status Pegawai Jabatan / Job Unit Kerja (Biro/Divisi)

: : :

Organik / Non Organik

*)

Kepala Biro Pengembangan SDM dan Umum Biro Pengembangan SDM dan Umum

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 2 ( dua ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2011 Kesempatan meninggalkan pekerjaan ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga Alamat selama meninggalkan pekerjaan ini : 1. Jl. Raya Jatikerto No. 172 Kromengan Banda Aceh 2. No Telp. 0341 385700 atau HP 081334224666 Perincian tanggal meninggalkan pekerjaan : 30, 31 Desember 2011 Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi atasan langsung Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan/besar/sosial *) Sisa hak meninggalkan pekerjaan tahunan masih 7 ( Tujuh ) hari kerja 4. Ditolak 5. Ditunda hingga tanggal ..................... 6. Disetujui Atasan Langsung Banda Aceh, 9 Desember 2011 Pemohon

Syamsul Bachri Drs. Sunadji, MM Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum Dengan pengambilan meninggalkan pekerjaan seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2011 yang bersangkutan telah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 6 ( Enam ) hari yaitu tanggal 11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt ( meninggalkan pekerjaan bersama ) dan 30, 31 Des 2011 ( meninggalkan pekerjaan tahunan / pribadi ) Sisa meninggalkan pekerjaan tahunan masih 5 ( lima ) hari. Sisa meninggalkan pekerjaan bersama masih 1 ( satu ) hari.

Banda Aceh, 9 Desember 2011 Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM Keputusan / Persetujuan Izin Meninggalkan pekerjaan Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan meninggalkan pekerjaan yang bersangkutan : 3. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung 4. Ditunda hingga tanggal ............................................. Banda Aceh, Desember 2011 Direktur Utama PJT I

Ir. Tjoek WaluyoS., CES.

Pilih Salah Satu *)

Formulir QP/PJT/63-01, Status R1

PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN

Nomor : KP 339/CT/THN/XII/2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Status Pegawai Jabatan / Job Unit Kerja (Biro/Divisi) : : : : Tri Hardjono, SE Organik / Non Organik Kepala Bagian SDM & Diklat Biro Pengembangan SDM dan Umum *)

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 2 ( dua ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2011

Kesempatan meninggalkan pekerjaan ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga Alamat selama meninggalkan pekerjaan ini : 1. Jl. Sumber Ayu No. 25 RT 28 RW 04 Karangkates Banda Aceh 2. .. Perincian tanggal meninggalkan pekerjaan : 30, 31 Desember 2011 Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi atasan langsung Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan/besar/sosial *) Sisa hak meninggalkan pekerjaan tahunan masih 7 ( Tujuh ) hari kerja 7. Ditolak 8. Ditunda hingga tanggal ..................... 9. Disetujui Atasan Langsung Banda Aceh, 24 Desember 2011 Pemohon

Drs. Sunadji, MM Tri Hardjono, SE Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum Dengan pengambilan meninggalkan pekerjaan seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2011 yang bersangkutan telah mengambil meninggalkan pekerjaan tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 9 ( Sembilan ) hari yaitu tanggal 11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt, 26 Des ( meninggalkan pekerjaan bersama ) dan 28,29 Agust ; 30, 31 Des 2011 ( meninggalkan pekerjaan tahunan / pribadi ) Sisa meninggalkan pekerjaan tahunan masih 3 ( tiga ) hari. Banda Aceh, 24 Desember 2011 Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM

Keputusan / Persetujuan Izin Meninggalkan pekerjaan Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan meninggalkan pekerjaan yang bersangkutan : 5. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung 6. Ditunda hingga tanggal ............................................. Banda Aceh, Desember 2011 Direktur SDM & Umum PJT I

Syamsul Bachri.

Pilih Salah Satu *)