Perspektif Medical Sociology

INNOVATION FOR A PHYSICIAN

Doctor-Patient Relationship
By Edited ERWIN WAHID MD

HOSPITAL ARIFIN ACHMAD RIAU INDONESIA 2012

INNOVASION FOR A PHYSICIAN

1. Introduction Kurtz (1998) With the ability to understand the expectations, interests, concerns, and needs of the patient, the patient-centered communication style is not required more time than the communication based on the interests doctor for diagnosis (doctor-centered communication style).

Whitcomb (2000) "In the traditional curriculum of medical training, skills communication is directed to a history of the disease. we must teaches students to understand that it is the easiest part. " "We must teach them about communicating with patients, especially in terms of active listening.

Wahid (2010) The good doctor: do good, justice and giving patients the right to autonomy; return to understand the social norms of the place assigned; be empathic to communicate effectively with the patient's smart. Figure: One model of the doctor-patient relationship: closed authority role theory and egg-shaped layers model.

Role Doctor Patient Autonomy

BoundaryMaintenance Covert-role taking

2. New Paradigm theory and model of doctor-patient relationship on take the World Mengembangan gambaran abstrak satu model ini, dari ke-empat konsep hubungan dokter dan pasien di gabungkan menjadi kesatuan menjadi penangkal malpraktik dokter, merupakan hubungan ideal dokter dan pasien dan dapat digunakan dalam situasi klinik, konsep-konsep antara lain: A. Role Doctor: alternative therapy B. Patient autonomy: patient decides C. Covert-role taking: social norms, emphatic and effectif communication D. Boundary-maintenance: trust, fiduciary and believe

3. MODEL HUBUNGAN DOKTER-PASIEN POPULER YANG MENJADI RUJUKAN DUNIA A. Szasz & Hollander (1978) dijadikan bahan rujukan sebanyak 902 kali

Szazs dan Hollender (1978), mengemukakan beberapa jenis hubungan antara pasien dan dokter dengan didasari analogi hubungan orang tua dan anak, hubungan orang tua dan remaja, dan hubungan antar orang dewasa. Terdapat 3 pola hubungan dasar dokter dan pasien yaitu: 1. Pola dasar hubungan aktif-pasif. Dalam keadaan ini pasien tidak dapat berbuat sesuatu dan hanya menerima. Dokter ditempatkan dalam keadaan yang superior. Menurut Jones (1951) dan Marmor (1953) para dokter tidak lagi mengidentifikasikan pasien sebagai manusia, namun hanya sebagai benda biomedis dan Jones mengistilahkan sebagai keadaan the god complex. Ditemukan pada keadaan ketika sakit darurat. 2. Pola dasar hubungan membimbing-kerjasama. Dokter masih menjadi tokoh sentral dalam membuat keputusan tetapi tidak melakukan disidentifikasi terhadap pasien, yang menganggap sebagai benda biomedik.Dokter menganggap bahwa dia hanya sekedar membimbing pasien untuk menjadi sehat. Szasz dan Hollender mengistilahkan pygmalion complex biasanya pada kasus sakit yang tidak berat, misalnya pada sakit alergi atau penyakit akut. 3. Pola dasar hubungan saling berperan serta. Hubungan ini didasarkan pada struktur sosial yang demokratis. Ditemukan pada kasus pasien sehat yang melakukan medical check-up rutin. Pola hubungan dokter dan pasien itu boleh dilihat menjadi tiga pola, iaitu 1) hubungan orang tua dan anak, iaitu pasien yang masih perlu memperoleh perlindungan dan pembelajaran hidup,
3

2) hubungan orang tua dan remaja, pasien yang boleh diajak berbincang-bincang, dan 3) prototype hubungan antara-orang dewasa, iaitu pasien yang dianggap setara dan memiliki hak individu secara mandiri. Szasz dan Hollender (1956) mengembangkan model hubungan dokter-pasien di sekitar jenis keadaan sakit. Szasz dan Hollender mencadangkan bahwa pasien pasif dan dokter kebanyakan bereaksi tegas kepada keadaan sakit akut, belum mencirikan dengan bimbingan kerjasama dokter dan pasien dan keadaan sakit kronik mencirikan dengan dokter menyertai dalam satu rancangan rawatan ke mana pasien menerima sebahagian besar daripada tanggungjawab

menolong mereka sendiri. Begitu menurut Szasz dan Hollender bentuk model paternalistik terlihat pasien pasif, mempunyai rasa hormat dan serta taat kepada perintah dokter. Hubungan

dokter-pasien dengan pengaruh gejala fizikal dan keadaan pasien membawakan lawatan ke dokter, keadaan fizikal yang lebih teruk, lebih besar kemungkinan pasien mengakui wewenang dokter dan hubungan akan asymmetrical. Namun begitu gejala fisiologis masih relevan ke hubungan dokter-pasien. B. Roter (1992) dijadikan bahan rujukan sebanyak 283 kali Roter (1992) mengkaji hubungan antara dokter dan pasien, dalam bentuk empat model iaitu: 1) paternalism, 2) consumerism, 3) mutually dan 4) default. Dalam model paternalistik hubungan dokter-pasien, dokter mendominasi membuat keputusan tentang maklumat dan perkhidmatan; pasien pasif dan mengharapkan melakukan sebagai hasil bincang mereka. Pendekatan paternalistik yang ditandai oleh gaya dokter berpusat. Hal ini bergantung pada ditutup pertanyaan yang dirancang untuk memperoleh jawaban ya atau tidak. Dokter akan cenderung menggunakan penyakit yang berpusat model dan difokuskan pada mencapai diagnosis, bukan pengalaman pasien yang unik dari penyakit. Dokter mempunyai darjah kawalan tinggi sambil pesakit mempunyai kawalan rendah. Pendekatan untuk praktek kedokteran dalam mana pasien memainkan peran cukup pasif, merupakan model paternalistik dari hubungan dokter dan pasien. Sampai sekitar tiga puluh tahun lalu, itu merupakan modus khas praktek medik. Dalam banyak cara yang sama dengan orang tua membuat keputusan bagi anak-anak mereka, dokter dibuat keputusan bagi pasien mereka. Satu keuntungan untuk pendekatan ini adalah bahwa pasien tidak memiliki menanggung beban pengambilan keputusan. Profesional dan pasien mulai mempertanyakan pendekatan ini, namun, ketika kemajuan besar dalam ilmu kedokteran dan
4

teknologi membuat tersedia pengobatan yang kadang-kadang menyebabkan penderitaan meningkat di pihak pasien. Secara bertahap, pasien dan pendukung mereka mulai bersikeras bahwa pasien diberikan semua informasi sehingga mereka bisa membuat keputusan sendiri. Dalam model consumerism, ciri hubungan ini pesakit kawalan tinggi dan dokter kawalan rendah. Di sini pasien tahu persis apa yang mereka inginkan dan memaksa dokter menjadi pendekatan yang berpusat pada pasien. Dalam model ini, dokter suka bekerjasama mencapai pesakit untuk memerlukan maklumat dan perkhidmatan. Hubungan dokter-pasien yang tampaknya akan menggantikan model paternalistik adalah pasien hak, model konsumtif. Dalam model ini, praktek medis dipandang sebagai layanan berorientasi bisnis dengan pasien sebagai konsumen yang membawa harapan tertentu kepada hubungan. Yang jelas, meskipun sering tak terucapkan, pesan adalah bahwa pasien hanya akan mengambil mereka bisnis di tempat lain jika mereka tidak puas. Keuntungan dari model ini adalah bahwa pasien diberdayakan untuk menjadi peserta aktif dalam proses pengambilan keputusan. Kerugian darimodel ini adalah bahwa hal itu didasarkan pada gagasan permusuhan dari pembeli berhati-hatilah dan para dokter keahlian medis tidak selalu sepenuhnya dihargai atau dianggap. Dalam model mutually, dokter dan pesakit mempunyai kawalan tinggi dalam hubungannya, setiap mereka boleh memiliki memberikan perspektif dan kekuatan. Dokter menggunakan pertanyaan terbuka untuk mendorongpasienuntukmembicarakankeluhannya. Pendekatan ini bergantung pada meluangkan waktu untuk mendengarkan dan mencoba memahami sudut pandang pasien. Membuat keputusan berkongsi. Kedua model dapat dilihat sebagai dua ekstrim dari bandul berayun. Sebuah model ketiga jatuh di suatu tempat di antara, menawarkan cara yang lebih efektif untuk pemberian layanan kesehatan dan pemanfaatan. Ini adalah model kolaboratif, yang didasarkan pada saling menghormati dan kepercayaan antara pasien dan dokter. Di sini, baik peserta dianggap membawa keahlian penting untuk hubungan: dokter sebagai ahli medik dan pasien yang ahli pribadi. Dokter tahu tentang penyakit dan perawatan, pasien tahu tentang diri mereka sendiri. Setiap peserta adalah terlihat seperti memiliki pengetahuan yang terbatas dari daerah lain keahlian, namun yang mampu belajar dari satu sama lain dan menggunakan pengetahuan yang diperoleh untuk sampai pada saling menyenangkan rencana pengobatan. Sementara model ini mempertahankan konsep pasien sebagai pembuat keputusan final dan penentu kehidupan mereka sendiri, ia melakukannya dengan cara yang mendorong apresiasi yang penuh dan pertimbangan rekomendasi dokter. Penelitian telah menunjukkan bahwa salah satu kemungkinan efek seperti
5

hubungan ditingkatkan hasil pelayanan kesehatan. Yang pasti, bagaimanapun, tidak ada menjamin hasil yang diinginkan. Hidup dan obat-obatan masih memiliki ketidakpastian terlalu banyak. Sebaliknya, model kolaboratif dari hubungan dokter-pasien hanyalah apa yang sebagian orang percaya untuk menjadi kesempatan terbaik untuk mencapai hasil tersebut. Bilamana pesakit dan doktor untuk harapan hubungan bercanggahan pendapat, satu kemungkinan hubungan model default, ciri kawalan rendah untuk kedua-duanya pesakit dan doktor. Di sinilah gaya berpusat pasien gagal. Dokter berusaha untuk melepaskan kontrol tetapi

pasien tidak bersedia menerimanya. Hasilnya adalah jalan buntu. Model ini boleh berlaku keadaan dalam interaksi tak diduga siapa yang memfailkan tuntutan malpraktik pada doktornya, tetapi berterusan bercanggah melihat doktor itu. Sejauh ini yang paling berpengaruh dari skema telah muncul dikembangkan dan disempurnakan oleh Roter dan rekan. Interaksi saat Roter Analisis Sistem (RIAS) berisi 39 kategori luas dibagi lagi menjadi sosio-emosional (15 kategori) dan tugas yang berfokus (24 kategori) (Roter & Larson 2002). Seperti sistem Bales, RIAS dirancang untuk menerapkan klasifikasi lengkap dari peristiwa kunjungan medik menggunakan kategori yang kompatibel dengan model tiga-fungsi dari kunjungan medik dijelaskan di atas (Roter & Larson 2001, 2002). Coders dapat mengklasifikasikan peristiwa tanpa transkripsi, sehingga biaya konservasi dan analisis memungkinkan sejumlah besar interaksi yang diperlukan untuk intervensi dan studi evaluasi. Dengan menggunakan kode tambahan, RIAS juga mengakomodasi berbagai isi dan situasi di luar layanan kesehatan primer, termasuk onkologi, kebidanan dan ginekologi, akhirdiskusi hidup, baik perawatan bayi dan spesifik diagnostik kategori seperti asma, hipertensi, dan diabetes (Roter & Larson 2002). Kerangka RIAS telah membuka hubungan dokter-pasien ke signifikan derajat. Ditunjukkan oleh studi banding lebih unggul coding lainnya sistem (Inui et al 1982,. Thompson 2001), telah mengungkapkan perbedaan penting dalam cara pria dan wanita (baik dokter dan pasien) berinteraksi dalam kunjungan medik dan bagaimana pola-pola interaksi yang terkait dengan kepuasan dokter dan pasien (Hall et al 1994; Roter & Hall 1992). Ini telah membentuk dasar untuk berharga empiris spesifikasi gaya utama kunjungan perawatan primer (Roter et al. 1997) dijelaskan di atas. Dan telah digunakan di hampir 100 investigasi empiris dari luas berbagai konteks medik (Roter & Larson 2002). Meskipun sistem Roter menjabat sebagai
6

tulang punggung untuk studi tentang hubungan dokter-pasien selama 20 tahun terakhir, bukan tanpa kontroversi. Kritik terhadap sistem RIAS telah berfokus pada fitur yang sangat memberikan kontribusi bagi keberhasilan-nya kapasitasnya untuk memberikan lengkap dan dihitung gambaran dari pertemuan medik. Kegiatan boleh meninjau video dan kemudian menyarankan apakah dokter dan / atau pasien berada dalam kendali dari wawancara.

Patient control HIGH LOW Paternalistic Consumerism Default Mutuality + + + +

Doctor control HIGH LOW + + + +

C. Emanuel dijadikan bahan rujukan sebanyak 1149 kali Empat model hubungan doktor-pasien, menunjukkan pengertian perbedaan berupa: 1) yujuan interaksi doktor-pesakit, 2) kewajipan doktor, 3) nilai-nilai peranan pesakit dan 4) konsep autonomi pesakit. Mengembangkan gambaran abstrak Empat model ini, memberikan isyarat jenis respon model kekuatan mencadangkan satu model dalam suatu situasi klinik. Model ini memberitahu pertentangan zaman kini tentang hubungan ideal doktor-pesakit. Ke-empat model hubungan antara dokter dan pesakit menjelaskan dalam rupa: 1) paternalistik, 2) informatif, 3) mentafsirkan, dan 4) menimbang. Ideal model Weberian untuk hubungan doktor-pesakit telah lama menjadi pertentangan pemikiran. Dokter menggunakan empat model, tergantung pada individu pesakit, situasinya, dan proses perjalanan penyakit. Sebagai dasar normatif, pendekatan tiga fungsi adalah sebuah karya advokasi, dirancang untuk mempengaruhi praktek medik. Untuk mengevaluasi praktek, Emanuel & Emanuel (1992) memberikan konseptualisasi berpengaruh. Mereka menyarankan dimensi-dimensi yang digunakan untuk mengukur kunjungan medik: (a) orang yang menetapkan tujuan kunjungan (dokter, pasien, atau keduanya dalam negosiasi), (b) status nilai pasien (diasumsikan oleh dokter, bersama-sama dieksplorasi atau diperiksa) dan (c) fungsional peran dokter (wali, penasihat atau teknisi konsultasi). Hubungan timbal balik di mana kekuasaan dan sumber daya simbolis dari setiap peserta secara luas seimbang, agenda kunjungan yang dinegosiasikan, nilai pasien
7

dieksplorasi dan dokter mengadopsi peranan penasehat sehubungan dengan tujuan dan keputusan pasien. Dalam hubungan paternalistik, dimana dokter kekuasaan dan sumber daya simbolik lebih besar daripada orang-orang dari pasien, dokter mengontrol agenda kunjungan, tujuan, dan hasil. Dokter cenderung untuk mengadopsi lebih sempit biomedik sikap dan bertindak sebagai wali dalam kepentingan terbaik pasien, meskipun kepentingan itu tidak secara eksplisit dieksplorasi, tetapi dianggap benar oleh dokter. Dalam hubungan konsumtif, pasien menetapkan tujuan dan agenda membuat keputusan tentang pengobatan dan hasil lainnya. Nilai pasien eksplisit tetapi tidak dibahas dan dokter menjadi seorang konsultan teknis di hubungan pasar.

Membanding empat model hubungan dokter dan pasien Informatif Nilai-nilai pasien Menjelaskan, tetap dan mengenali pasien Jika fakta maklumat yang relevan dan melaksanakan memilih campur tangan pasien Mentafsirkan Permulaan dan mematuhi, memerlukan penjelasan Menjelaskan dan mentafsirkan nilainilai relevan pasien selain memberitahu pasien dan melaksanakan memilih campur tangan pasien Menimbangan Mula untuk perkembangan dan ulang kaji melalui perbincangan moral Dengan jelas dan meyakinkan pasien pada nilai- nilai paling mengagumkan selain memberitahu pasien dan melaksanakan memilih campur tangan pasien Pengembangan moral diri relevan kepada peduli perubatan Paternalistik Objektif dan berkongsi dengan dokter dan pasien Mempromosikan pasien baik merdeka dari kesukaan pasien pada masa kini

Kewajipan dokter

Pilihan dan Konsep autonomi pasien kawalan diseluruh , peduli perubatan Konsep peranan Cekap teknikal pakar dokter

Pemahaman diri relevansi kepada peduli perubatan

Persetujuan nilainilai objektif

Penasihat

Guru atau kawan

Penjaga

E. Delbanco (1992) dijadikan bahan rujukan sebanyak 248 kali

Memperkaya

hubungan

dokter-pasien

dengan

mengunakan

perspektif

pasien

yang

mana dokter dan pasien sama-sama sedih dan marah dengan jarak yang semakin mengganggu interaksi mereka. Dua strategi yang saling melengkapi dapat meningkatkan kualitas manusia dari perawatan klinik dan meningkatkan hasil. Pertama, dokter dan pasien dapat melakukan perbaikan pasien sistematis yang membahas tujuh dimensi pelayanan: 1) menghormati nilai-nilai pasien, preferensi dan dinyatakan kebutuhan, 2) komunikasi dan pendidikan, 3) koordinasi dan integrasi pelayanan, 4) kenyamanan fisik, 5) dukungan emosional dan pengentasan ketakutan dan kecemasan, 6) keterlibatan keluarga dan teman, dan 7) kontinuitas dan transisi. Memasukkan perbaikan ke dalam pertemuan klinik mendorong pasien dan dokter untuk menghadapi preferensi
9

individu dan nilai-nilai dan menawarkan pasien kerangka eksplisit untuk berpartisipasi aktif dalam perawatan mereka. Kedua, menggunakan instrumen survei yang dirancang untuk meminta laporan difokuskan dari pasien yang membahas masing-masing dimensi pelayanan, dokter dapat mengumpulkan umpan balik bersama-sama tentang praktik mereka. Laporan tersebut bergerak melampaui anekdot dan dapat berfungsi sebagai tes skrining yang mengungkap daerah dalam praktek dokter untuk peningkatan prestasi. Selain itu, dengan laporan pasien, pasien dapat bergabung dokter dalam mengembangkan solusi untuk masalah ditemukan.

F.Beckman (1994) dijadikan bahan rujukan sebanyak 432 kali

Hubungan Dokter-Pasien dan Malpraktek dengan latar belakang literatur saat ini tidak menyediakan jawaban untuk pertanyaan. Apa yang mendorong pasien untuk menuntut dokter atau rumah sakit? Tidak semua hasil buruk menghasilkan jas dan pakaian terancam tidak selalu melibatkan hasil yang merugikan. Eksplorasi faktor lain telah terhambat oleh kurangnya metodologi untuk menghubungi penggugat dan menimbulkan pandangan mereka tentang disampaikan pengalaman mereka dalam perawatan kesehatan. Penelitian ini menggunakan transkrip dari deposisi penemuan penggugat sebagai sumber wawasan tentang isu-isu yang mendorong individu untuk mengajukan gugatan malpraktek.

Metode Penelitian ini adalah perbaikan seri deskriptif dari sampel kenyamanan deposisi 45 penggugat dipilih secara acak dari 67 deposisi tersedia dari malpraktek diselesaikan diajukan antara tahun 1985 dan 1987 terhadap sebuah metropolitan pusat medik yang besar. Informasi yang diambil dari setiap deposisi termasuk dugaan cedera, adanya pertanyaan, mengapa pasien menggugat? dan jika ada, jawabannya, adanya masalah hubungan bermasalah antara dokter dan pasien dan / atau keluarga dan, jika ada, wacana mendukungnya, adanya pertanyaan? Apakah ahli kesehatan menyarankan peristiwa malpraktek dan jika ya, menggunakan proses validasi konsensual, masalah hubungan diorganisir ke dalam kelompok kategori yang lebih umum yang disarankan oleh data. Jawaban untuk pertanyaan ini, mengapa pasien menggugat? Jelaskan, siapa yang menyarankan peristiwa malpraktek?

10

Hasil hubungan bermasalah diidentifikasi 71% dari deposisi dengan kehandalan antara pembandingkan dari 93,3%. Empat tema muncul dari tinjauan deskriptif dari 3787 halaman transkrip dokter: meninggalkan pasien (32%), mendevaluasi pasien dan / atau pandangan keluarga (29%), memberikan informasi buruk (26%), dan gagal untuk memahami pasien dan / atau keluarga perspektif (13%). Tiga puluh satu penggugat ditanya apakah profesional kesehatan menyarankan peristiwa malpraktek. Lima puluh empat persen (n = 17) menjawab ya dengan tegas. Spesialis terkenal setelah hasil konsultasi 71% (n = 12) dari disarankan deposisi yang diduga peristiwa malpraktek. Kesimpulan, keputusan untuk mengajukan perkara itu sering dikaitkan dengan dirasakan kurangnya perhatian dan / atau kolaborasi dalam pemberian perawatan kesehatan. Permasalahan disertakan yang diidentifikasi dirasakan tidak tersedianya, diskon pasien dan / atau masalah keluarga, pengiriman miskin informasi, dan kurangnya pemahaman pasien dan / atau perspektif keluarga. Perhatian khusus harus diberikan pada interaksi setelah acara berlawanan konsultanpasien. 4. Doctor Do it & Dont it Do it 1. Memilihara covert-role taking: social norms, emphatic and effective communication 2. Menjaga boundary-maintenance: trust, fiduciary and believe 3. Melakukan role doctor: alternative therapy 4. Memberikan patient autonomy: patient decides. Dont it 1. Jangan terlibat menjual obat 2. Jangan terlibat menjual alat kesehatan 3. Jangan terlibat menentukan tarip, jasa dan honor 4. Jangan terlibat menentukan besar tindakan.

11

5. Conclusion Satu model ini dengan ke-empat konsep menjadi kesatuan telah melahirkan egg-shaped layers model dengan closed authority role theory membuat kita kembali ke Oath Hippocrates terutama mengenai lafal sumpah dokter memodifikasikan social norms yang berlaku pada setiap Negara.

Table: Doctor-Patient Relationship Difference ------------------------------------------------------------------------------------Old Paradigm 500 BC New Paradigm 2000 AD

-------------------------------------------------------------------------------------Doctor-Centered/Disease-Centered Patient-Centered

Parent-Child Model/Biomedical model Egg-shaped layers model Paternalism Autonomy

12

Boundary maintenance: Belief/Trust Vertical

Believe/fiduciary Closed dyadic/horizontal

On care/decision-making asymmetrical Patient decides Doctor as expert Not autonomy The dignity of the person Covert role-taking: with role distance; Social norms not Arrogance Oriented: oath, ethic Informed consent: not yet No theory Another model Malpractice doctor: yes Doctor presents option Max. autonomy for patient Professional No role distance; Social norms yes Emphatic add Effective Communication Informed consent: obligation Closed authority role theory One model No

-----------------------------------------------------------------------------------------

13