Rangkasbitung, 14 maret 2011 Kepada : Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung diRangkasbitung

Perihal

: Permohonan Akte Kelahiran

Dengan hormat Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : ADANG Tempat /Tanggal Lahir : lebak, 15 02 1975 Jenis Kelamin : Laki Laki Agama : Islam Alamat : RT /RW 02/ 04 Ds. Wanasalam Kec. Wanasalam Pekerjaan : Wiraswasta Selanjutnya dusebut sebagai PEMOHON Dengan ini pemohon hendak mengajukan permohonan Kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung untuk mendapatkan Akte kelahiran pemohon / anak pemohon, dengan alasan alasan sebagai berikut : - Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama ARSIH berdasarka surat nikah tertanggal 03 September 1994 No. 14 / 398 / IX / 94 - Bahwa anak pemohon : 1. DEDEH jenis kelamin PEREMPUAN anak ke I yang lahir pada tanggal 12 Mei 1995 berdasarkan surat keterangan kelahiran tertanggal 07 03 -2011 No. 474.1 / 67 / 2011 / III / 2011 2. ALIS jenis kelamin PEREMPUAN anak ke 2 yang lahir pada tanggal 20 06 -2003 berdasrkan suarat keterangan kelahiran tanggal 07 03 -2011 No. 474.1 / 67 / 2011 / III /2011 dari perkawinan syah antara ADANG dengan ARSIH. Bahwa nama pemohon belum didaftarkan pada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat anak pemohon dilahirkan, hal ini karena kelalaian pemohon dan ketidak pahaman tentang Peraturan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sehingga sekarang belum memiliki akte kelahiran. Bahwa untuk kepentingan dimasa yang akan datang sangat diperlukan akte kelahiran tersebut hal ini sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Berdasarkan hal hal tersebut diatas pemohon mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung, kiranya dapat memanggil pemohon dan memeriksa permohonan ini serta menetapkan sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan pemohon 2. Menetapkan anak pemohon yang bernama : - DEDEH anak ke 1 dilahirkan di LEBAK pada tanggal 12 Mei 1995 adalah anak jenis kelamin perempuan - ALIS anak ke 2 dilahirkan di LEBAK pada tanggal 20 06 2003 adalah anak jenis kelamin PEREMPUAN dari perkawinan syah antara ADANG dan ARSIH untuk didaftarkan kelahiran tersebut dalam buku register yabg sedang berjalan di kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon . Demikianlah permohonan ini dan atas terkabulnya permohonan ini pemohon mengucapkan terimakasih. Hormat pemohon

ADANG