PANITIA PEMBANGUNAN MAJLIS TAKLIM

“ NURUL IKHLAS “
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten

Nomor : 01/ PPM-TNI/XI/2018 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Yth. Ibu Bupati Lebak
Perihal : Permohonan bantuan Dana Cq. Kabag Kesra
Di
Rangkasbitung

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Teriring salam silaturahmi kami sampaikan semoga segala aktivitas kita semua
senantiasa ada dalam lindungan dan karunia Allah SWT.

Selanjutnya dalam rangka ikut mencerdaskan kehidupan bangsa melalui program

Pendidikan Keagamaan , maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Dana
untuk Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas yang berlokasi di Kp.Cikomara
Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak.

Adapun dana yang kami butuhkan untuk pembangunan tersebut sebesar Rp.
70.000.000,- (tujuh puluh juta ribu rupiah ).

Atas dasar itulah kami selaku Panitia Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas sangat
mengharapkan bantuannya untuk mewujudkan rencana diatas, karena masyarakat sangat
menginginkan dan mengharapkannya demi kemajuan generasi penerus bangsa yang
berkualitas dengan bersendikan nilai-nilai Islam.

Demikian permohonan ini kami ajukan , atas segala perhatian serta bantuannya kami
ucapkan terimakasih .

Lebakgedong , September 2018

PANITIA PEMBANGUNAN
Majlis Taklim “ NURUL IKHLAS”
Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak

Ketua Sekretaris

Ust.NARMAN H.KAMAL

Mengetahui,

Camat Lebakgedong Kepala Desa

Banjaririgasi

…………………… H. SAYUTI
 PANITIA PEMBANGUNAN MAJLIS TAKLIM
“ NURUL IKHLAS “
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten

A. LATAR BELAKANG

Majlis adalah tempat ibadah umat islam yang selamanya harus

dipelihara dan dijaga kelestariannya baik dari aspek riayah , idarah dan
imaroh.seiring dengan hal ini seluruh umat islam tentunya harus merasa
bangga ,bukan hanya memikirkan kepentingan pribadi atau golongan sehingga
kepentingan umat yang menyangkut fasilitas rumah ibadah, mengabdikan diri
kepada-Nya lupa terabaikan.

Kami Panitia Renovasi Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas

Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec,Lebakgedong Kab.Lebak memperhatikan
dan sekaligus merespon usulan masyarakat bahwa jumlah jamaah mesjid
sudah semakin banyak dari kapasitas ruangan sehingga perlu adanya
pembenahan ruangan dengan kontruksi bangunan permanen.

Dengan bekal bangunan yang kokoh dan kuat, berusaha menggali

seluruh potensi yang ada guna mewujudkan salah satu harapan kami yaitu
membangun dan melengkapi sarana yang ada.Panitia berkeyakinan jika Allah
SWT menghendaki bangunan tersebut akan terwujud. Maka kami hanya
berusaha dan berupaya serta berdoa dengan penuh harapan, dukungan dari
berbagai pihak moril maupun materil Insya Allah bangunan tersebut akan
segera selesai.

B. DASAR HUKUM DAN TUJUAN

1. DASAR HUKUM

 Al-Quran dan Al-Hadist

 Musyawarah Panitia Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas
 Mensukseskan program pencerdasan kehidupan bangsa yang dicita-citakan
oleh amanah kemerdekaan
 Untuk menjalin rasa persatuan dan kesatuan (ukhuwah islamiyah) yang akrab
antara Mesjid dan lingkungan masyarakat sekitarnya.
 Tempat kegiatan ibadah , pendidikan dan pengkaderan muslimin – muslimat
dalam rangka menegakan kalimah Allah.

2. TUJUAN

 Mengembangkan kreatifitas anak dalam pendidikan agama islam agar tumbuh

berkembang menjadi nilai spiritual yang handal
 Menyebarluaskan ajaran agama islam
 Membina generasi bangsa terutama dalam memperoleh ilmu pengetahuan
agama islam sebagai modal hidup dimasa mendatang
C. NAMA DAN TEMPAT KEGIATAN

Panitia Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas yang beralamat di

Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten.

D. PROFIL

 Nama : Majlis Taklim Nurul Ikhlas

 Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong
Kab.Lebak - Banten
 Status Tanah : Milik Majlis Taklim
 Tahun Berdiri :
 Luas Tanah :
 Status Bangunan : Milik Majlis Taklim

E. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu pelaksanaan Pembangunan Majlis Taklim Nurul Ikhlas akan

dilaksanakan pada tahun 2019.

F. SUMBER DANA

Dalam pelaksanaan pembangunan ini diperoleh dari berbagai pihak, yaitu :

 Swadaya Majlis Taklim Nurul Ikhlas

 Donatur muslimin dan muslimat
 Diharapkan bantuan dari instansi pemerintah terkait dan pihak swasta yang
tidak mengikat.

G. RENCANA ANGGARAN BAIAYA

Rencana anggaran biaya Majlis Taklim Nurul Ikhlas terlampir.

H. PENUTUP

Mengingat mendesaknya kebutuhan tersebut , kami berharap proposal ini

mendapatkan sambutan positif dari Ibu Bupati , mudah-mudahan Allah SWT memudahkan
kami dalam mengemban amanah bangunan ini dan bisa memeliharanya , sehingga bangunan
tersebut menjadi manfaat dan penuh barokah serta menjadi amal jariah bagi Ibu di yaumil
akhir kelak . Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan jazakumullah khoiron katsiron
semoga amal kebaikan Ibu dibalas oleh Allah Swt dan memberkahi perbuatan kita
semua.Amin

Lebakgedong, September
Ketua 2018
Sekretaris

Ust.NARMAN
H.KAMAL
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEBAK GEDONG
DESA BANJARIRIGASI

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini , Kepala Desa Banjarsari menerangkan bahwa:

Nama Majlis Taklim : NURUL IKHLAS

Nama Ketua Panitia : Ust.NARMAN
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong

Bahwa benar Majlis Taklim Nurul Ikhlas tersebut berdomisili di Kp.Cikomara Ds.
Banjaririgasi Kec. Lebakgedong Kab. Lebak Provinsi Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjaririgasi , September 2018

Kepala Desa Banjaririgasi

H. SAYUTI
 PANITIA PEMBANGUNAN MAJLIS TAKLIM
“ NURUL IKHLAS “
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

MAJLIS TAKLIM“ NURUL IKHLAS “

I. PELINDUNG : KEPALA DESA BANJARIRIGASI

II. KETUA : Ust.NARMAN

SEKRETARIS : H.KAMAL

BENDAHARA : H.MAMUN

III. ANGGOTA : 1 . DEDI

2. ARMAD
3. FITRI

Lebakgedong, September
Ketua 2018
Sekretaris

Ust.NARMAN
H.KAMAL
 PROPOSAL
PERMOHONAN PERMOHONAN BANTUAN DANA
MAJLIS TAKLIM “ NURUL IKHLAS “
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten

DKM MAJLIS TAKLIM

“ NURUL IKHLAS “
TAHUN 2018
 PANITIA PEMBANGUNAN MAJLIS TAKLIM
“ NURUL IKHLAS “
Alamat : Kp.Cikomara Ds.Banjaririgasi Kec.Lebakgedong Kab.Lebak-Banten

Nomor : 02/ PPM-TNI/VII/2019 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Yth. IbuBupati Lebak
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kabag Kesra
Di
Rangkasbitung

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Disampaikan dengan hormat , sesuai proposal permohonan bantuan dana pembangunan

Majls Taklim Nurul Ikhlas Nomor : 01/M-NI/V/2017 tanggal 25 Mei 2017 yang beralamat di
Kp.Citundun Lor Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten membutuhkan dana sebesar
Rp. 10.000.000,- . Berdasarkan keputusan Bupati Lebak Nomor : …………………………………………….
bahwa Majlis yang kami kelola untuk membangun tersebut memperoleh alokasi anggaran dari
pemerintah Kabupaten Lebak tahun anggaran 2018 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) .

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggara Biaya (RAB) sebesar yang akan dicairkan

2. Profil (sesuai lembaga yang diajukan)
3. Photo visualisasi yang akan dibangun
4. Fakta integritas
5. FC.KTP Ketua dan Bendahara
6. FC.Rekening Masjid yang masih aktif
7. Struktur organisasi
8. Surat keterangan permohonan hibah
9. Surat pernyataan tidak pernah mendapatkan hibah
10. Surat pernyataan dana pendamping
11. Surat tidak mengalami konflik internal

Sehubungan hal tersebut diatas, kiranya Ibu Bupati berkenan mencairkan bantuan Dana
Hibah Uang untuk pembangunan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas bantuan Ibu kami haturkan terimakasih.

Lebak Gedong , APRIL 2018

PANITIA RENOVASI PEMBANGUNAN

MAJLIS “ AL-MUTAQIN”
Kp.Citundun Lor Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak

Ketua Sekretaris

RAHMAT NANA MULYANA

Mengetahui,

Camat Warunggunung Kepala Desa

Banjarsari
 …………………… ………………………………

RENOVASI PEMBANGUNAN MAJLIS

“ AL-MUTAQIN “
Alamat : Kp.Citundun Lor Rt.010/002 Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten

A. . LATAR BELAKANG

Majlis adalah tempat ibadah umat islam yang selamanya harus

dipelihara dan dijaga kelestariannya baik dari aspek riayah , idarah dan
imaroh.seiring dengan hal ini seluruh umat islam tentunya harus merasa
bangga ,bukan hanya memikirkan kepentingan pribadi atau golongan sehingga
kepentingan umat yang menyangkut fasilitas rumah ibadah, mengabdikan diri
kepada-Nya lupa terabaikan.

Kami Panitia Pembangunan Majlis al-mutaqin Kp.Citundun Lor

Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak memperhatikan dan sekaligus
merespon usulan masyarakat bahwa jumlah jamaah mesjid sudah semakin
banyak dari kapasitas ruangan sehingga perlu adanya pembenahan ruangan
dengan kontruksi bangunan permanen.

Dengan bekal bangunan yang kokoh dan kuat, berusaha menggali

seluruh potensi yang ada guna mewujudkan salah satu harapan kami yaitu
membangun dan melengkapi sarana yang ada.Panitia berkeyakinan jika Allah
SWT menghendaki bangunan tersebut akan terwujud. Maka kami hanya
berusaha dan berupaya serta berdoa dengan penuh harapan, dukungan dari
berbagai pihak moril maupun materil Insya Allah bangunan tersebut akan
segera selesai.

B. DASAR HUKUM DAN TUJUAN

1. DASAR HUKUM

 Al-Quran dan Al-Hadist

 Musyawarah Panitia Pembangunan Majlis AL-MUTAQIN
 Mensukseskan program pencerdasan kehidupan bangsa yang dicita-citakan
oleh amanah kemerdekaan
 Untuk menjalin rasa persatuan dan kesatuan (ukhuwah islamiyah) yang akrab
antara Mesjis dan lingkungan masyarakat sekitarnya.
 Tempat kegiatan ibadah , pendidikan dan pengkaderan muslimin – muslimat
dalam rangka menegakan kalimah Allah.

2. TUJUAN

 Mengembangkan kreatifitas anak dalam pendidikan agama islam agar tumbuh

berkembang menjadi nilai spiritual yang handal
 Menyebarluaskan ajaran agama islam
  Membina generasi bangsa terutama dalam memperoleh ilmu pengetahuan
agama islam sebagai modal hidup dimasa mendatang

C. NAMA DAN TEMPAT KEGIATAN

Panitia Renovasi Pembangunan Majlis AL-MUTAQIN yang beralamat di

Kp.Citundun Lor Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten.

D. PROFIL

 Nama Majlis : Majlis AL-MUTAQIN

 Alamat : Kp.Citundun Lor Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung
Kab.Lebak - Banten
 Status Tanah : Milik Mesjid
 Tahun Berdiri :
 Luas Tanah :
 Status Bangunan : Milik Mesjid

E. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu pelaksanaan Pembangunan Majlis al-mutaqin akan dilaksanakan pada

tahun 2018.

F. SUMBER DANA

Dalam pelaksanaan pembangunan ini diperoleh dari berbagai pihak, yaitu :

 Swadaya Majlis AL-MUTAQIN

 Donatur muslimin dan muslimat
 Diharapkan bantuan dari instansi pemerintah terkait dan pihak swasta yang
tidak mengikat.

G. RENCANA ANGGARAN BAIAYA

Rencana anggaran biaya Majlis AL-MUTAQIN terlampir

H. PENUTUP

Mengingat mendesaknya kebutuhan tersebut , kami berharap proposal ini

mendapatkan sambutan positif dari Ibu Bupati , mudah-mudahan Allah SWT memudahkan
kami dalam mengemban amanah bangunan ini dan bisa memeliharanya , sehingga bangunan
tersebut menjadi manfaat dan penuh barokah serta menjadi amal jariah bagi Ibu di yaumil
akhir kelak . Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan jazakumullah khoiron katsiron
semoga amal kebaikan Ibu dibalas oleh Allah Swt dan memberkahi perbuatan kita
semua.Amin

WARUNGGUNUNG, APRIL 2018

Ketua Sekretaris

RAHMAT NANA MULYANA

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN WARUNGGUNUNG
DESA BANJARSARI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /Desa BANJARSARI/IV/2018

Yang bertandatangan dibawah ini , Kepala Desa LebakSangka menerangkan bahwa:

Nama Mesjid : Majlis AL-MUTAQIN

Nama Ketua Panitia : RAHMAT
Alamat : Kp.Citundun Lor Ds.BANJARSARI Kec.Warunggunung

Bahwa benar Majlis tersebut berdomisili di Kp.Citundun Lor Ds.Banjarsari

Kec.Warunggunung Kab.Lebak Provinsi Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung , April 2018

Kepala Desa Banjarsari

…………………….
 RENOVASI PEMBANGUNAN MAJLIS
“ AL-MUTAQIN “
Alamat : Kp.Citundun Lor Rt.010/002 Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

RENOVASI MAJLIS “ AL-MUTAQIN “

I. PELINDUNG : KEPALA DESA BANJARSARI

II. KETUA : RAHMAT

SEKRETARIS : NANA MULYANA

BENDAHARA : ANDRI HASANUDIN

III. ANGGOTA : 1 . UYUNG

2. YUSWANAH
3. YANTO
4. AMAT

WARUNGGUNUNG, APRIL 2018

Ketua Sekretaris

RAHMAT NANA MULYANA

 RENOVASI PEMBANGUNAN MAJLIS
“ AL-MUTAQIN “
Alamat : Kp.Citundun Lor Rt.010/002 Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten

RENCANA ANGGARAN BIAYA

MAJLIS AL-MUTAQIN

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN JUMLAH ( Rp.)

1 BATU BATA 5000 500.000 2.500.000
2 PASIR 2 TRUK 1.000.000 2.000.000
3 SEMEN 75 SAK 60.000 4.500.000
4 GENTENG 3000 BUAH 1.000.000 3.000.000
5 BATU SPLIT 2 KUBIK 150.000 300.000
7 GRC 40 BUAH 90.000 3.600.000
8 BESI 20 BUAH 4.000.000
9 KERAMIK 30 DUS 35.000 1.050.000
10 KASO 50 BATANG 8.000.000 400.000
11 CAT 500.000
12 PAKU 20 KG 15.000 300.000
13 UPAH KERJA 30 HARI 30.000 9.000.000
14 BAMBU 100 BATANG 10.000 1.000.000
15 PAPAN 20 BATANG 15.000 300.000
16 KAYU BALOK 20 M 17.000 3.400.000
17 BIAYA LAIN-LAIN 15.000 500.000

Jumlah 36.350.000

WARUNGGUNUNG, MEI 2017

Ketua Sekretaris

RAHMAT NANA MULYANA

 RENOVASI PEMBANGUNAN MAJLIS
“ AL-MUTAQIN “
Alamat : Kp.Citundun Lor Rt.010/002 Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten

RENCANA ANGGARAN BIAYA

MAJLIS AL-MUTAQIN

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN JUMLAH ( Rp.)

1 BATU BATA 5000 500.000 2.500.000
2 PASIR 2 TRUK 1.000.000 2.000.000
3 SEMEN 60 SAK 60.000 3.600.000
5 BATU SPLIT 2 KUBIK 150.000 300.000
9 KERAMIK 20 DUS 35.000 700.000
10 KASO 50 BATANG 8.000.000 400.000
11 CAT 500.000

Jumlah 10.000.000

WARUNGGUNUNG, APRIL 2018

Ketua Sekretaris

RAHMAT NANA MULYANA

 RENOVASI PEMBANGUNAN MAJLIS
“ AL-MUTAQIN “
Alamat : Kp.Citundun Lor Rt.010/002 Ds.Banjarsari Kec.Warunggunung Kab.Lebak-Banten

FOTO VISUAL MAJLIS AL-MUTAQIN

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN DANA HIBAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka permohonan hibah kepada Kabupaten Lebak , dengan ini saya menyatakan
bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal
yang kami ajukan . Apabila permohonan organisasi / lembaga kami disetujui , saya akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku , serta bersedia membuat laopran pertanggungjawaban
atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggungjawaban mutlak terhadap pengguna dana
hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan pihak
manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan perundang-undangan.

Warunggunung, MEI 2017

Pembuat Pernyataan

………………………………
 SURAT KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Dana Hibah renovasi pembangunan
Majlis AL-MUTAQIN kepada Pemerintah Kabupaten Lebak , maka dengan ini kami bersedia
mengadakan dana pendamping.

Demikian surat pernyataan penyediaan dana pendamping ini, dibuat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Warunggunung , MEI 2017

Pembuat Pernyataan

………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah tahun anggaran 2018 dengan ini
saya menyatakan bahwa Majlis kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari
anggaran pendapatan belanja daerah (APBD) Kabupaten Lebak tahun anggaran 2018. Apabila
ditemukan bukti bahwa masjid kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Lebak
, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun , serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan paeraturan
perundang-undangan.

Warunggunung , MEI 2017

Pembuat Pernyataan

………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah , dengan ini saya menyatakan
bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai denga peraturan perundang-
undangan.

Warunggunung , MEI 2017

Pembuat Pernyataan

………………………………
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN DANA HIBAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka permohonan hibah kepada Kabupaten Lebak , dengan ini saya menyatakan
bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal
yang kami ajukan . Apabila permohonan organisasi / lembaga kami disetujui , saya akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku , serta bersedia membuat laopran pertanggungjawaban
atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggungjawaban mutlak terhadap pengguna dana
hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan pihak
manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan perundang-undangan.

Warunggunung, APRIL 2018

Pembuat Pernyataan

………………………………

SURAT KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Dana Hibah renovasi pembangunan
Majlis AL-MUTAQIN kepada Pemerintah Kabupaten Lebak , maka dengan ini kami bersedia
mengadakan dana pendamping.

Demikian surat pernyataan penyediaan dana pendamping ini, dibuat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Warunggunung , APRIL 2018

Pembuat Pernyataan

………………………

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah tahun anggaran 2018 dengan ini
saya menyatakan bahwa Majlis kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari
anggaran pendapatan belanja daerah (APBD) Kabupaten Lebak tahun anggaran 2018. Apabila
ditemukan bukti bahwa masjid kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Lebak
, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun , serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan paeraturan
perundang-undangan.

Warunggunung , APRIL 2018

Pembuat Pernyataan

………………………………

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah , dengan ini saya menyatakan
bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai denga peraturan perundang-
undangan.

Warunggunung , APRIL 2018

Pembuat Pernyataan

………………………………