SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Band
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Nama personil :
1. .................................................. No. HP : ..........................................
2. .................................................. No. HP : ..........................................
3. .................................................. No. HP : ..........................................
4. .................................................. No. HP : ..........................................
5. .................................................. No. HP : ..........................................
6. .................................................. No. HP : ..........................................
7. .................................................. No. HP : ..........................................

Sebagai : Pengisi Acara dalam penyelenggaraan Class Meeting SMK Kesehatan

Banten, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Akan mentaati peraturan yang di berikan oleh panitia, menjaga properti yang

digunakan.
2. Akan menjaga kerapihan, kebersihan, dan kenyamanan ruangan.
3. Tidak merokok dan tidak akan membawa atau menggunakan obat-obatan
terlarang serta minuman keras.
4. Berpenampilan sopan serta tidak membuat kerusuhan/melakukan tindakan
kekerasan.
Pernyataan ini kami buat dan di tandatangani dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab serta dalam keadaan sadar, sehat jasmani/rohani dan tanpa ada paksaan dari
manapun dan dari siapapun.
Apabila saya melakukan perbuatan perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan
diatas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan Ketentuan Panitia yang berlaku.
Dan apabila kami merusak atau menghilangkan properti, kami bersedia bertanggung jawab dan
menggantinya dengan yang baru.
Dibuat di
: ..
Pada tanggal : .
Yang membuat pernyataan,

Penanggung Jawab Band