Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status Warga Negara Agama Ruang No. Reg RS MRS : : Tn. S : Laki-laki : 58 tahun Tebing Tinggi RT 6 RW 3 Kelurahan Lubuk Buntak Kecamatan Dempo Selatan Pagaralam : Petani : Kawin : Indonesia : Islam : RA 5/5 : 613803 : 23 April 2012

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis 24 April 2012)

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit 1 bulan SMRS Os mengeluh nyeri ulu hati, seperti ditusuk-tusuk, mual (+), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, BAB cair tidak ada, mencret (-). Os berobat ke Puskesmas dan dikatakan sakit mag, diberi obat (os lupa namanya), tetapi keluhan tidak berkurang. 2 minggu SMRS Os mengeluh perut terasa membesar, os merasa mudah kenyang, demam (-), nyeri (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, mual (+), muntah (-), BAK warna teh tua (+), BAB cair tidak ada. 1 minggu SMRS. Os mengeluh nyeri perut kanan atas, demam(+), menggigil, mual (+), muntah (-), BAK teh tua (+), diare (-), nafsu makan menurun tidak ada, os berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat merokok ada sejak usia 17 tahun 1 bungkus sehari (12 batang). Os mengatakan telah berhenti merokok sejak mulai sakit 1 bulan yang lalu (Agustus 2010).

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat alergi (-) Riwayat imunisasi (-) : (-) : (-) : (-) : sejak 40 tahun yang lalu : (-) : seks bebas (-) : (-)

Riwayat Pribadi Hobi Olahraga Kebiasaan makan Merokok Minum alkohol/jamu Hubungan seks Penggunaan obat-obatan Anamnesis Umum Kulit Kepala dan leher Mata Telinga Hidung Pernapasan Payudara Jantung/paru-paru Vaskuler Abdomen Alat kelamin : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : perut membesar : tidak ada keluhan

Mulut dan tenggorokan

Ginjal dan saluran kemih Hematologi Endokrin/metabolik Muskuloskeletal Sistem syaraf Emosi / status psikologis 2.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Keadaan Sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi - Frekuensi - Deskripsi Pernapasan
- Frekuensi

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

: : : : : : : : : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 mmHg 89x/menit Reguler, isi dan tegangan cukup 20 kali/menit reguler, thoracoabdominal 37,8 C Cukup 165 cm 50 kg 18,36 ( Gizi Baik) : Sianosis (-), ikterik (-)

- Deskripsi Temperatur Gizi Tinggi badan Berat badan IMT Keadaan spesifik Kulit Kepala Mata Hidung Telinga

: Normocephali : Edema palpebra(-), konjungtiva palpebra pucat(-), sklera ikterik(-). : Epistaksis (-), sekret (-) : Tidak ada kelainan

Mulut dan tenggorokan Leher Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

: Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas(-), faring hiperemis (-)

: pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (5-2) cmH2O. : Venektasi (-), barrel chest (-), spider nevi (-) : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis tidak teraba. : linea sternalis dextra, : linea midclavicularis sinistra ICS 5, : ICS II : HR= 89 kali/menit, murmur (-), gallop (-) : statis dan dinamis, simetris kanan dan kiri, retraksi (-) : stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan(-), krepitasi (-) : sonor di kedua lapangan paru : vesikuler (+) normal, Ronki (-), wheezing (-). : datar, venektasi (-), spider nevi (-) : Lemas, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi keras. Lien tidak teraba. Ludwig sign (+)

Perkusi Auskultasi Genital Ekstremitas Rektum Neurologi

: timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal : Tidak diperiksa : Edema pretibial (-)/(-) : tidak diperiksa : tidak ada kelainan

2.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Hematologi (24 April 2012)
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis Hasil 10,8 29 vol% 18600 /mm 92 mm/jam 68000/ mm 0/1/1/82/6/10 Nilai Normal L: 14-18 g/dl L: 40-48 vol% 5000-10000 /mm L: <10mm/jam 200000-500000/ mm 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (12 April 2012)


No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pemeriksaan Uric Acid Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin LDH Natrium Kalium Hasil 66 mg/dl 40 mg/dl ?? 0,7 mg/dl 5,1 g/dl 1,6 g/dl 3,5 g/dl 437 u/l 141 mmol/l 4 mmol/l Nilai Normal L: 3,5-7,1 P:2,6-6,0 mg/dl 15-39 mg/dl L:0,9-1,3 P: 0,6-1,0 mg/dl 6,0 7,8 g/dl 3,5 5,0 g/dl 160-320 u/l 135-155 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l

Pemeriksaan Radiologis Foto Thoraks (Rontgen) Kesan : peninggian diafragma kanan dan inspirasi kurang dalam
Gambar 1. Hasil Foto Thoraks

Pemeriksaan USG

Gambar 2. Hasil USG

Hepar Lien Gall bladder Aorta Ginjal kiri Kesan Saran

: Ukuran membesar, tepi tajam, permukaan rata, parenkim halus, tampak striktur : ukuran normal, parenkim halus homogen : ukuran normal, isi kosong, dinding menebal (-) : KGB (-) : ukuran normal, batas cortex-medula jelas : abses hepar : aspirasi

Ginjal kanan : Ukuran normal, batas cortex-medula jelas Vesica urinaria: batu (-)

Pemeriksaan aspirasi cairan abses hepar (2 Mei 2012) Aspirasi cairan serosanguinis 600 cc 2.5 Diagnosis Sementara Abses hepar 2.6 Diagnosis Banding Kista hepar terinfeksi 2.7 Rencana Terapi Non Farmakologi Istirahat Diet hati III Farmakologi IVFD RL gtt xx/menit

Injeksi ceftriaxon 1x2 gr Metronidazol 4x500 Injeksi tramadol 2x500 Vit. B1, B6, B12 3x1 Omeprazol 4x500 mg 2.8 Prognosis Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

2.9 Perkembangan Selama Perawatan Follow up pasien 25 April 2012 S O Sakit ulu hati, sesak napas Sense compos mentis TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning N 82 kali/menit

110/70 mmHg RR 22 kali/menit 0 36,8 C Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, lien tidak teraba, bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1, B6, B12 3x1

Follow up 26 April 2012 S Perut kencang, sesak napas

Sense O TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen :

compos mentis

80 kali/menit

120/70 mmHg RR 22 kali/menit 0 36,5 C Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), fluktuasi (+), lien tidak teraba, bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi Istirahat Diet TKTP IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1, B6, B12 3x1

Ekstremitas: Assessment Planning

Follow up 27 april 2012 S O Perut sakit (), sesak napas, demam (+) Sense compos mentis N TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning 82 kali/menit

120/70 mmHg RR 24 kali/menit 38,2 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki(-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, lien tidak teraba, bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi hepar Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt xx/menit

Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1, B6, B12 3x1 Follow Up 28 April 2012 S O Sakit ulu hati () , sesak napas () Sense compos mentis N TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning 82 kali/menit

110/70 mmHg RR 22 kali/menit 0 37,8 C Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki(-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, lien tidak teraba, bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1, B6, B12 3x1

Follow up 30 April 2012 S O Nyeri perut () Sense compos mentis TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen : N 88 kali/menit

110/80 mmHg RR 23 kali/menit 0 36,4 C BB Kg Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, lien tidak teraba, bising usus (+)

Ekstremitas: Assessment Planning

Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi, hipoalbuminemia Istirahat Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein IVFD RL gtt xx/menit Infus human albumin 1x1 Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Omeprazol 1x20 mg OBH sirup

Follow up 2 Mei 2012 S O Sakit ulu hati (+) Sense compos mentis TD T Mata : Leher: Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning N 82 kali/menit

110/70 mmHg RR 22 kali/menit 0 36,8 C Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronki(-), wheezing (-) Datar, lemas, hepar 4 jbac, lien tidak teraba, bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi Istirahat Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg

Vitamin B1, B6, B12 3x1 Omeprazol 1x20 mg Curcuma 3x20 mg Aspirin 1 Aspirasi cairan serosanguinis 600 cc