BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Membran timpani yang sangat tipis dan halus (TM) adalah komponen pertama dari sistem telinga tengah konduktif. TM mudah trauma, dan penyakit dari pasien TM menghilangkan kemampuan mereka untuk bekerja dan menikmati hidup. Myringitis atau peradangan pada TM, bisa disertai dengan gangguan pendengaran dan sensasi kemacetan dan sakit telinga. Setelah 3 minggu, myringitis akut menjadi subakut dan, dalam waktu 3 bulan menjadi kronis.1 Myringitis bullosa pertama kali ditemukan Lowenberg pada tahun 1891. Penyakit ini lebih sering terjadi pada musim dingin. Populasi terjadi di daerah dalam pemuda 30 tahun dan anak-anak, tidak ada perbedaan gender. Lebih sering unilateral walaupun kadang ditemukan bilateral. Miringitis bulosa akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococus pneumoniae atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, atau yang lainnya. Miringitis hemoragik akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus. Miringitis fungal dapat karena infeksi jamur dari epidermis membran timpani. Miringitis eksematosa dapat terjadi pada eksema dermal dari epidermis membran timpani Miringitis granulosa terjadi ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi. 1 Di Amerika Serikat kira-kira 8% anak-anak berumur 6 bulan s.d. 12 tahun dengan otitis media akut punya miringitis bulosa akut. Penyakit ini ditemukan pada anak laki-laki sebanyak 50-60%. Beberapa hal penting dalam perawatan miringitis; pertama, departemen emergensi atau layanan primer ketika pasien datang dengan miringitis akut atau myringitis bulosa. Kedua, analgesik, antiinflamasi, antipruritus, antihistamin. Ketiga, pada komplikasi perforasi membran timpani, konsul ke spesialis THT. Keempat, saran dari spesialis THT penting untuk medikasi miringitis kronik yang diatandai perforasi. Kelima, pengobatan spesifik jika telah terjadi perforasi membran timpani.1 1.2 Tujuan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk melengkapi tugas kepaniteraan klinik senior di departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan di RSUP HAM dan juga memberikan penjelasan tentang myringitis bullosa.

BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 Anatomi Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam.2 Gambar 1. Anatomi Membran Timpani2

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pada pukul 5 untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya ialah yang dari luar yang dipantulkan membran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis refleks cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.2 Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan
2

bagian atas depan, atas belakang, bawah depan, dan bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.1,2 Gambar 2. Membran Timpani normal.6

1. Pars flaccida; 2. Short process of the malleus; 3. Handle (manubrium) of the malleus; 4. Umbo; 5. Supratubal recess; 6. Eustachian tube orifice (just to the right of the light reflex); 7. Hypotympanic air cells; 8. Stapedius tendon; c. Chorda tympani; I. Incus; P. Promontory; o. Oval window; R. Round window; T. Tensor tympani; A. Annulus. Fungsi fisiologis membran timpani termasuk konduksi suara dari telinga tengah melalui sistem tulang-tulang kecil, osikula. Permukaan membran timpani kira-kira 25 kali lebih besar dari lempengan bawah stapes, yang menghasilkan amplifikasi bunyi 45 dB. Pada waktu yang sama, membran timpani membentuk lapisan dengan jumlah jendela berbentuk bundar yakni labirin untuk melawan gelombang suara langsung. Jendela ini penting untuk pergerakan liquid dalam koklea, menyediakan transmisi suara ke reseptor akustik dalam organ korti. Sebagai tambahan, membran timpani melindungi mukosa telinga tengah dari lingkungan luar.2,8 2.2 Defenisi Miringitis bulosa adalah suatu kondisi akut yang ditandai dengan nyeri telinga disertai terbentuknya bula pada membran timpani.3 Bula yang terbentuk ini dapat menyebar atau memanjang sampai ke liang telinga, dan harus dibedakan dengan bula pada liang telinga (otitis media eksterna).3,4
3

2.3 Epidemiologi Diagnosis miringitis bulosa sering dijumpai pada anak-anak terutama usia 2-8 tahun, tetapi dapat juga ditemukan pada semua usia. Sering ditemukan pada musim dingin dan berhubungan dengan anak yang menderita infeksi saluran napas atas. Sebuah studi menyatakan sebanyak 71 % ditemukan apada anak usia dibawah 2 tahun. 50-60% penderita miringitis bulosa adalah anak laki-laki.1,7 2.4 Etiologi Miringitis dapat berkembang sebagai penyakit primer yang sembuh sendiri dari membran timpani (miringitis primer) atau sebagai sebuah proses inflamasi dari jaringan yang berdekatan dari telinga luar atau tengah (miringitis sekunder). Etiologi dan patogenesis dan terapi miringitis primer dan sekunder berbeda.2,5 2.4.1 Etiologi Miringitis Primer Miringitis akut dapat terjadi karena trauma langsung membran timpani melalui penetrasi benda asing. Miringitis primer dapat disebabkan pembersihan yang tidak berhasil dari benda asing, seperti serangga. Sebuah ledakan, perubahan tekanan dalam kabin pesawat dapat menyebabkan trauma membran timpani.2 Miringitis bulosa akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococus pneumoniae atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, atau yang lainnya. Miringitis hemoragik akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus. Miringitis fungal dapat karena infeksi jamur dari epidermis membran timpani. Miringitis eksematosa dapat terjadi pada eksema dermal dari epidermis membran timpani Miringitis granulosa terjadi ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi. Sebab destruksi ini dari epidermis membran timpani jarang diketahui. Kecuali kasus yang sama diperlihatkan selama miringoplasti, ketika epidermis rusak atau ketika mukosa yang berasal dari perforasi membran timpani, menggantikan lapisan epidermis.2,5 2.4.2 Etiologi Miringitis Sekunder Terjadi pada miringitis akut dengan otitis media akut. Di sini, membran timpani berada dalam stadium awal otitis media akut, stadium dimana tekanan negatif dibentuk di telinga tengah. Selama stadium ini, ujung maleus, prosesus lateralis maleus, dan membran timpani menonjol ke arah lateral. Pars flasida juga ikut menonjol ke lateral. Dengan adanya keluarnya cairan di telinga tengah, cairan dapat diperiksa.2
4

Proses inflamasi dari infeksi saluran napas atas mempengaruhi membran timpani dengan terjadinya miringitis. Membran timpani menjadi merah dan menebal, refleks cahaya tidak ada. Inflamasi pada telinga tengah berakibat penonjolan membran timpani dengan kemungkinan perforasi. Ini ditandai dengan nyeri telinga terus-menerus dan manifestasi klinis tipikal otitis media akut lainnya.2 Pada miringitis akut dengan otitis eksterna akut, miringitis akut dapat terjadi pada kasus otitis eksterna akut post-trauma. Miringitis dapat terjadi karena otitis eksterna bakterial, otitis eksterna viral. Miringitis fungal dapat terjadi pada otitis eksterna yang disebabkan jamur. Miringitis eksematousa dapat terjadi karena eksema dermal dari liang telinga. Miringitis akut dapat terjadi pada kasus eksaserbasi inflamasi kronis meatus akustkus eksternus.2 2.5 Manifestasi Klinis Gejala klinis yang dijumpai pada miringitis bulosa yaitu :7 Nyeri telinga tiba-tiba biasanya unilateral dan berdenyut Bulla bisa tunggal ataupun multipel Isi bulla dapat berupa darah atau cairan (serous atau serosanguinous) Bulla dapat menutupi sebagian atau seluruh permukaan membran timpani Otorrhea, hanya sedikit berair Efusi telinga tengah sering ditemukan Gangguan pendengaran sensori neural dapat menyertai miringitis bulosa Gejala infeksi saluran napas atas sering ditemukan bersamaan dengan kasus (93% rinitis dan 73% batuk) 2.6 Diagnosa Diagnosa miringitis bulosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang. 2.6.1 Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan 2-3 hari riwayat telinga tersumbat dan pendengaran berkurang. Pasien punya riwayat mengorek liang telnga, trauma, atau penetrasi air ke kanalis auditorius eksterna. Sensasi berat dan nyeri ringan telinga dikeluhkan. Kadang-kadang rasa gatal ada di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.2 2.6.2 Pemeriksaan Fisik
5

Membran timpani sebagai cermin telinga tengah, dengan perubahan yang terjadi terlihat pada permukaan membran timpani. Dari pemeriksaan otoskopi tipikal didapatkan halhal sebagai berikut: pada miringitis akut, membran timpani secara tiba-tiba diubah oleh proses inflamasi, menjadi merah dan berubah bentuk, refleks cahaya kecil dan tidak ada sama sekali; miringitis hemoragik akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococcus pneumoniae atau infeksi virus. Diferensial diagnosis untuk membran timpani merah sangat banyak termasuk malformasi, trauma, infeksi, tumor, dan keadaan degeneratif lainnya; miringitis bulosa akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus; granulosa akibat miringitis ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi dapat dilihat mealui otoskopi; ketika otitis akut terjadi, perforasi membran timpani dapat terjadi. Perforasi ini ditandai dengan pembentukan skar (miringosklerosis) dan area kalsifikasi; pada kasus miringitis kronis, membran timpani mengalami perforasi, batas mengalami inflamasi, dan jaringan granulasi; tuli dapat terjadi; cairan keluar dari kanalis auditorius eksterna.2 Gambar 3: miringitis bulosa

2.6.3 Studi laboratorium

Tidak ada tes laboratorium untuk menegakkan diagnosis miringitis. Dapat dilakukan studi pencitraan. Pemeriksaan lain berupa otomikroskopi dengan mikroskop atau otoendoskopi dengan tayangan pencitraan; otoskopi pneumatik menyediakan informasi pada tampilan dan mobiitas membran timpani dan merupakan metode yang baik untuk penegakan diagnosis; CTscan resolusi tinggi untuk tulang temporal; MRI menggunakan gelombang radio yang dihasilkan dari stimulasi nukleus dan relaksasi yang terjadi sesudahnya, menciptakan sinyal yang berhubungan ke berbagai jaringan; otoskopi akustik-metode mutakhir untuk memeriksa membran timpani, menggunakan otoskopi dan timpanometri bersamaan dan khusus untuk anak-anak.2 2.6.4 Tes lain Tes lain yang dapat dilakukan antara lain: audometri nada murni: ini terdiri dari osilator, generator sinyal, amplifier, dan atenuator, yang mengontrol dan mengkhususkan intensitas nada yang diproduksi. Bentuk audiogram untuk individu dengan tuli dapat ditangani ahli otologi atau audiologi untuk mengetahui perjalanan penyakit dan sebab penurunan pendengaran. Konfigurasi audiogram tuli konduksi dapat digunakan sebagai tes tambahan untuk diagnosis miringitis; timpanometri yang dapat mendeteksi adanya cairan di belakang gendang telinga, ketika audiometri multifrekuensi sudah menjadi metode objektif yang dapat diterima untuk membedakan status telinga tengah, terutama untuk diagnosis efusi; termometri timpanik deteksi emisi infra merah.2 2.7 Diagnosa banding Adapun diagnosa banding dari myringitis bullosa adalah Sindrom Ramsay Hunt. Sindrom Ramsay Hunt merupakan sindroma yang ditandai dengan kelumpuhan nervus fasialis perifer yang disertai adanya ruam vesikel eritematous pada telinga atau mulut. Etiologi penyakit ini adalah varisella zooster. Bulla ditemukan pada anti heliks atau pada lobulus dan pada kasus jarang terdapat pada liang telinga. 2 2.8 Penatalaksanaan Prosedur penatalaksanaan miringitis sebagai berikut: pertama, pembersihan kanalis auditorius eksterna; kedua, irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui); ketiga, timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi; keempat, miringotomi, dimana pada otitis media akut, miringotomi dan pembuangan cairan mencegah
7

terjadinya pecahnya membran timpani setelah bulging. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat; kelima, timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase. Perforasi permanen dapat terjadi.2,5 2.8.1 Perawatan Beberapa hal penting dalam perawatan miringitis; pertama, departemen emergensi atau layanan primer ketika pasien datang dengan miringitis akut, suspek otitis media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga. Kedua, analgesik, antiinflamasi, antipruritus, antihistamin. Ketiga, pada komplikasi supuratif perforasi membran timpani, atau mastoiditis, konsul ke spesialis THT. Keempat, saran dari spesialis THT penting untuk medikasi miringitis kronik yang diatandai perforasi. Kelima, pengobatan spesifik perforasi membran timpani, mencakup larutan alkohol yang mengandung asam salisilat menstimulasi pertumbuhan epitelium, yang sangat berguna jika rata-rata pertumbuhan epithelium menurun. Ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alcohol menimbulkan nyeri telinga dan iritasi berat mukosa dengan dilanjutkan sekresi mucus meningkat; serta larutan akuades dapat menolong mengeliminasi inflamasi mukosa telinga tengah, tapi menyebabkan pelepasan epidermis di liang telinga. Jaringan granulasi atau polip harus disingkirkan.2 2.8.2 Perawatan Bedah Perforasi kronik yang tidak terobati berakibat eksaserbasi otitis media kronik dan miringitis. Penutupan perforasi diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam air. Penutupan dengan tindakan bedah perforasi disebut miringoplasti. Tingkat keberhasilan mencapai 70-90%.2 Metode ini terdiri atas mengeluarkan epithelium dari batas perforasi, menutup batas dengan film/kertas dimana epidermis dan mukosa dapat tumbuh dan menghentikan perforasi. Film sangat tipis dan bisa rusak bila pasien bersin. Prosedur ini digunakan bila perforasi kurang dari 10%. Metode yang bermanfaat dari miringoplasti menggunakan kerangka kartilago. Membran timpani disokong oleh jaringan kartilago tanpa mempengaruhi mobilitas. Preoperasi: kondisi dasar persiapan membran timpani untuk miringoplasti adalah tidak ada infeksi. Intraoperatif: berhubungan dengan anatomi kanalis auditorius eksterna, abnormalitas telinga tengah, dan metode miringoplasti yang dipilih ahli bedah. Post-operatif: telinga harus tetap kering. Pasien harus menghindari posisi dan aktivitas yang menimbulkan tekanan pada graft. Antibiotik topikal diletakkan di kanalis auditorius
8

eksterna selama 7-14 hari. Dikeluarkan saat follow up dan diganti dengan tetes telinga selama 7-10 hari. Pada miringitis, diresepkan analgesik asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asam asetil salisilat.2 2.9 Pencegahan Nasihati pasien untuk melindungi telinga dari air dan menghindari trauma kanalis auditorius eksterna. Pasien dengan miringoplasti berulang harus menggunakan tetes telinga yang bersifat asam setelah air masuk telinga.2 2.10 Komplikasi Setiap intervensi bedah mengakibatkan inflamasi post-operasi dan dapat mengakibatkan eksaserbasi pada pusat inflamasi kronis di telinga dan dapat mengarah ke perkembangan otitis media akut/otitis eksterna bersamaan dengan destruksi membran timpani yang baru. Penurunan proteksi, contoh penggunaan bahan plastik dalam miringoplasti, dapat mengakibatkan mudah rusak dan destruksi membran timpani baru. Tuli konduksi dari kekakuan yang meningkat/erosi osikular merupakan komplikasi potensial.2 2.11 Prognosis Prognosis mayoritas pasien dengan miringitis memiliki prognosis bonam. Pada destruksi membran timpani yang baru, ahli bedah dapat mencari sebab miringoplasti ulang, dengan perbaikan perforasi.2 BAB 3 KESIMPULAN Miringitis bulosa adalah suatu kondisi akut yang ditandai dengan nyeri telinga disertai terbentuknya bula pada membran timpani.3 Bula yang terbentuk ini dapat menyebar atau memanjang sampai ke liang telinga, dan harus dibedakan dengan bula pada liang telinga (otitis media eksterna). Diagnosis miringitis bulosa sering dijumpai pada anak-anak terutama usia 2-8 tahun, tetapi dapat juga ditemukan pada semua usia. Sering ditemukan pada musim dingin dan berhubungan dengan anak yang menderita infeksi saluran napas atas dan pada anak laki-laki. Miringitis dapat berkembang sebagai penyakit primer yang sembuh sendiri dari membran
9

timpani (miringitis primer) atau sebagai sebuah proses inflamasi dari jaringan yang berdekatan dari telinga luar atau tengah (miringitis sekunder). Etiologi dan patogenesis dan terapi miringitis primer dan sekunder berbeda. Manifestasi klinis pada miringitis bulosa dapat berupa nyeri telinga (otalgia), terdapatnya bula berisi cairan atau darah, otorrhea, gangguan pendengaran, dan sering bersamaan dengan infeksi saluran napas atas. Penegakan diagnosa berdasarakan anamnesis riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Prosedur penatalaksanaan miringitis sebagai berikut: pertama, pembersihan kanalis auditorius eksterna; kedua, irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui); ketiga, timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi. Prognosis mayoritas pasien dengan miringitis memiliki prognosis bonam. Pada destruksi membran timpani yang baru, ahli bedah dapat mencari sebab miringoplasti ulang, dengan perbaikan perforasi.

DAFTAR PUSTAKA Schweinfurth, J. Middle Ear, Tympanic Membrane, Infections. Last update: 9 november 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/858558overview#showall [diakses tgl: 16 mei 2011]
1. Anonim. Cedera Membran Timpani. Available from :

http://www.docstoc.com/docs/51611516/cedera-membrana-timpani [diakses tgl 12 mei 2011]

2. McCormik, D. et al. Bullous Myringitis: A Case-Control Study. In Pediatrics

2003;112;982-986. Available from: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/112/4/982 [diakses tgl 13 mei 2011] 3. Boies:

10

4. Miyamoto, R. Bullous Myringitis. MerckManual Inc. Last update: februari 2009.

Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/sec08/ch087/ch087c.html [diakses tgl 12 mei 2011]

5. Menner, Myringitis in A Pocket Guide to the Ear .Thieme : 2003. hal 53-54. 6. Anonim. Otology Seminar : Bullous Myringitis. Available from:

http://www.ntuh.gov.tw/ENT/DocLib3/Bullous%20myringitis%2020070918.pdf [diakses tgl 17 mei 2011]

7. Munir, M., 2001. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala

Leher. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

11