Catatan Dokter Internsip: Neurologi

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

2012

Tanda-tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial:

Sumber : Mumenthaler, neurology. 2004. Thieme

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

TUMOR OTAK Tanda-tanda Tumor Otak :

2012

Diagnosis banding Tumor otak:

Sumber : Mumenthaler, neurology. 2004. Thieme

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

INFEKSI PADA SELAPUT OTAK DAN JARINGAN OTAK The classic clinical triad of meningitis consists of: 1. Headache 2. Fever 3. Nuchal rigidity (meningism) Clinical manifestasion of ensefalitis consists of: Manifestation Impairment of consciousness Fever Personality change Headache Dysphasia Autonomic dysfunction Ataxia Seizure - Focal - Generalized - Focal and generalized Hemiparesis Cranial nerve deficits Visual field deficits Papilledema STROKE
KLASIFIKASI STROKE :

2012

Frequency (%) 97 87 81 79 72 58 40 42

35 33 13 13

Iskemia Infark Serebrum (80-85%) Oklusi trombotik Lakunar Oklusi Embolik Kardiogenik Arteri-keArteri

Perdarahan Intracranium Intraserebrum (parenkim) Subarachnoid Subdural Epidural

Stroke Non Hemoragik Klasifikasi Stroke Non Hemoragik Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): 1) Berdasarkan manifestasi klinik: a) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. b) Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. c) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik makin lama makin berat. d) Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

2012

2) Berdasarkan Kausal: a) Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. b) Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Stroke Hemoragik: Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas: 1) Perdarahan Intraserebral (PIS) 2) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) 3) Perdarahan Subdural Gejala Stroke Hemoragik: P. Intraserebral Nyeri kepala berat Mual dan muntah Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma Pungsi lumbal : darah (+)

P.Subarachnoid Nyeri kepala yang hebat Nyeri di leher dan punggung Mual, muntah, fotofobia Gangguan saraf otonom diikuti demam setelah 24 jam Kaku kuduk (+)

P.Subdural Nyeri kepala Tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi Tanda-tanda defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala

Siriraj Hospital Score (Poungvarin, 1991) (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 X TD diastolik) (3 x atheroma) 12 Kesadaran: Sadar=0 ; mengantuk,stupor=1 ; semikoma,koma=2 Muntah: Tidak=0 ; ya=1 Sakit kepala dalam 2jam: Tidak=0 ; ya=1 Tanda-tanda atheroma: Tidak ada=0 ; 1 atau lebih tanda atheroma=1 (anamnesis diabetes;angina;klaudikasio intermitten) Interpretasi: Skor >1 : Perdarahan otak < -1 : Infark otak Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3% Untuk infark : 93.2% Ketepatan diagnostik: 90.3%

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

Skor stroke Gadjah Mada

2012

Penurunan kesadaran + + _ _ _

Nyeri kepala + _ + _ _

Babinski + _ _ + _

Jenis stroke Perdarahan Perdarahan Perdarahan Iskemik Iskemik

KEJANG Kejang demam: Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium . Klasifikasi:
Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure) kurang dari 15 menit umum tonik dan atau klonik umumnya akan berhenti sendiri tanpa gerakan fokal atau berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure) Kejang lama > 15 menit Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Penatalaksanaan kejang demam: 1. Saat kejang

Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intra vena. Dosisnya adalah: 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahandengan kecepatan 1-2 mg / menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Obat yang praktis diberikan di rumah oleh orang tua adalah diazepam rectal. Dosis diazepam rekta adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rectal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 mg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.

2. Saat demam - Antipiretik: Paracetamol 10-15mg/kgbb/kali diberi 4kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali sehari, ibuprofen 5-10mg/kgbb/kali diberi 3-4 kali sehari - Antikonvulsan: diazepam oral 0,3mg/kgbb tiap 8jam atau diazepam rectal 0,5mg/kgbb tiap 8 jam pada suhu >38.5C 3. Obat rumatan Indikasi : Kejang lama > 15 menit

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

2012

Adanya kelainan neurologis nyata sebelum atau setelah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, serebral palsy, retaardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Dipertimbangkan bila: Kejang berulang dua kali atau lebih dalm 24 jam Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan Kejang demam 4 kali /tahun Terapi: - Fenobarbital 3-4mg/kgbb/hari dalam 1-2 dosis - Asam valproat 15-40 mg/kgbb/hari dalam 2-3 dosis Pengobatan diberi selama 1 tahun bebas kejang dan dihentikan bertahap selam 1-2 bulan. Bagan Penatalaksanaan kejang demam:

Sumber: KONSENSUS PENANGANAN KEJANG DEMAM. Editor: Hardiono D. Pusponegoro, Dwi Putro Widodo, Sofyan Ismael Unit Kerja Koordinasi Neurologi PP. Ikatan Dokter Anak Indonesia 2005 - 2008.

Refleks Fisiologis dan Refleks Patologis:

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

Refleks fisiologis:

2012

a. Refleks kulit perut Orang coba berbaring telentang dengan kedua lengan terletak lurus di samping badan. Goreslah kulit daerah abdomen dari lateral kea rah umbilicus. Respon yang terjadi berupa kontraksi otot dinding perut. b. Refleks kornea Sediakanlah kapas yang digulung menjadi bentuk silinder halus. Orang coba menggerakkan bola mata ke lateral yaitu dengan melihat ke salah satu sisi tanpa menggerakkan kepala. Sentuhlah dengan hati-hati sisi kontralateral kornea dengan kapas. Respon berupa kedipan mata secara cepat. c. Refleks cahaya Cahaya senter dijatuhkan pada pupil salah satu mata orang coba. Respons berupa konstriksi pupil holoateral dan kontralateral. Ulangi percobaan pada mata lain. d. Refleks Periost Radialis Lengan bawah orang coba setengah difleksikan pada sendi siku dan tangan sedikit dipronasikan. Ketuklah periosteum pada ujung distal os radii. Respons berupa fleksi lengan bawah pada siku dan supinasi tangan. e. Refleks Periost Ulnaris Lengan bawah orang coba setengah difleksikan pada sendi siku dan tangan antara pronasi dan supinasi. Ketuklah pada periost prosessus stiloideus. Respons berupa pronasi tangan. f. Stretch Reflex (Muscle Spindle Reflex=Myotatic Reflex) 1) Knee Pess Reflex (KPR) Orang coba duduk pada tempat yang agak tinggi sehingga kedua tungkai akan tergantung bebas atau orang coba berbaring terlentang dengan fleksi tungkai pada sendi lutut. Ketuklah tendo patella dengan Hammer sehingga terjadi ekstensi tungkai disertai kontraksi otot kuadrisips. 2) Achilles Pess Reflex (ACR) Tungkai difleksikan pada sendi lutut dan kaki didorsofleksikan. Ketuklah pada tendo Achilles, sehingga terjadi plantar fleksi dari kaki dan kontraksi otot gastronemius. 3) Refleks biseps Lengan orang coba setengah difleksikan pada sendi siku. Ketuklah pada tendo otot biseps yang akan menyebabkan fleksi lengan pada siku dan tampak kontraksi otot biseps. 4) Refleks triseps Lengan bawah difleksikan pada sendi siku dan sedikit dipronasikan. Ketuklah pada tendo otot triseps 5 cm di atas siku akan menyebabkan ekstensi lengan dan kontraksi otot triseps. 5) Withdrawl Reflex Lengan orang coba diletakkan di atas meja dalam keadaa ekstensi. Tunggulah pada saat orang coba tidak melihat saudara, tusuklah dengan hati-hati dan cepat kulit lengan dengan jarum suntik steril, sehalus mungkin agar tidak melukai orang coba. Respons berupa fleksi lengan tersebut menjauhi stimulus.

Refleks Patologis:

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

2012

Babinsky Cara : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya Chadock Cara : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior Respon : seperti babinsky Oppenheim Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksiml ke distal Respon : seperti babinsky Gordon Cara : penekanan betis secara keras Respon : seperti babinsky Schaefer Cara : memencet tendon achilles secara keras Respon : seperti babinsky Gonda Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4 Respon : seperti babinsky Stransky Cara : penekukan (lateral) jari kaki ke-5 Respon : seperti babinsky Rossolimo Cara : pengetukan pada telapak kaki Respon : fleksi jari-jari kaki pada sendi interfalangeal Mendel-Beckhterew Cara : pengetukan dorsum pedis pada daerah os coboideum Respon : seperti rossolimo Hoffman Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi Trommer Cara : colekan pada ujung jari tengah pasien Respon : seperti hoffman Leri Cara : fleksi maksimal tangan pada pergelangan tangan, sikap lengen diluruskan dengan bgian ventral menghadap ke atas Respon : tidak terjadi fleksi di sendi siku Mayer Cara : fleksi maksimal jari tengah pasien ke arah telapk tangan

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

Respon : tidak terjadi oposisi ibu jari Refleks primitif Sucking refleks Cara : sentuhan pada bibir Respon : gerakan bibir, lidah dn rahang bawah seolah-olah menyusu Snout refleks Cara : ketukan pada bibir atas Respon : kontrksi otot-otot disekitar bibir / di bawah hidung Grasps refleks Cara : penekanan / penekanan jari pemeriksa pada telapak tangan pasien Respon : tangan pasien mengepal Palmo-mental refleks Cara : goresan ujung pena terhadap kulit telapak tangan bagian thenar Respon : kontaksi otot mentalis dan orbikularis oris (ipsi lateral) Derajat kekuatan motorik : 5 : Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas 4 : Ada gerakan tapi tidak penuh 3 : Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi 2 : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi. 1 : Hanya ada kontraksi 0 : tidak ada kontraksi sama sekali

2012

Sumber: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 12th Edition.2011

Tanda rangsangan meningeal:

Tanda rangsang meningeal 1. Kaku kuduk Cara memeriksa dapat dilakukan : tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk didapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. 2. Tanda Laseque Cara memeriksa dapat dilakukan : pada pasien yang berbaring kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, difleksikan persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus berada dalam keadaan ekstensi. Pada keadaan normal dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir

Catatan Dokter Internsip: Neurologi

2012

sakit dan tahanan sebelum mencapai 70 derajat maka disebut tanda laseque positif. Namun pada pasien yang sudah usia lanjut diambil patokan 60 derajat. 3. Tanda kerniq Cara memeriksa dapat dilakukan : pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan tanda kerniq positif. 4. Tanda brudzinski I dan II Cara memeriksa brudzinski I : pada pasien yang sedang berbaring, letakkan satu tangan dibawah kepala pasien dan tangan lainnya diletakkan di dada untuk mencegah badan terangkat. Selanjutnya kepala difleksikan ke dada, adanya rangsang meningeal apabila kedua tungkai bawah terangkat (fleksi) pada sendi panggul dan lutut. Cara memeriksa brudzinski II : pada pasien yang sedang berbaring, tungkai atas pasien difleksikan secara pasif pada sendi panggul, dan diikuti dengan fleksi tungkai lainnya. Apabila sendi lutut lainnya dalam keadaan ekstensi, maka terdapat tanda rangsang meningeal.

Pemeriksaan Nyeri radikuler:

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah dengan membaringkan pasen dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasen akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi hingga mencapai sudut 45 derajat. Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasen di dorong kuat keatas (dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai. Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai. Tes Patrick Pasien tidur terlentang dan calcaneus menyentuh patella dan tangan pemeriksa berada di SIAS dan bagian medial dari knee. Setelah itu lakukan kompresi, apabila terjadi nyeri maka ada kelainan di group adductor atau Lig. anterior hip, atau ligament Anterior Sacroiliaca Joint. Tes kontra patrick Pasien tidur terlentang dan kaki internal rotasi. Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari knee. Setelah itu lakukan penekanan. Apabila terjadi nyeri maka terjadi kelainan pada Lig. Posterior Sacroiliaca Joint. Sumber: Neurologi Klinis Dasar. Dr. Mahar Mardjono & Dr. Priguna Sidharta2008.

RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Samosir