Status Neurologi

NEUROLOGICAL EXAMINATION KRANIUM: o Bentuk : bulat / lonjong. o Fontanela : terbuka / tertutup ( paling lama tertutup sempurna dalam 18 bulan). o Palpasi : pulsasi a.Temporalis, a.Carotis. o Perkusi : pada hidrosephalus anak-anak Cracked pot sign. o Aukultasi : desah arteri ( a.Frontalis, a.Temporalis) pada peyakit pembuluh darah. o Transiluminasi; dilakukan fdi ruang gelap, menggunakan senter dgn ujung karet agar cahaya tidak meyebar. Senter ditempelkan di kranium, jika terdapat cairan/perdarahan akan meneruskan sinar. PERANGSANGAN MENINGEAL 1. Kaku kuduk: o Pasien dlm posisi terlentang, datar tanpa alas (bantal). o Pemeriksa dari sebelah kanan pasien. o Tangan kiri di bawah kepala pasien dan kanan diatas dada (manubrium sternum). o Kepala digerakkan ke kiri/kanan apakah ada tahanan (+) meningismus stop. o Kepala difleksikan maksimal sehingga dagu menyentuh dada (+) jika ada tahanan sehingga dagu tidak bisa mencapai dada dan timbul nyeri. 2. Brudzinsky I: o Adanya iritasi meningeal gerakan fleksi leher akan disusul secara reflektorik oleh gerakan fleksi pada kedua tungkai di sendi nyeri akibat peregangan radiks-radiks dorsalis. o Sekalian dinilai saat melakukan kaku kuduk karena caranya sama. o (+) timbul fleksi bilateral di sendi lutut & panggul yg timbul secara reflektoris. 3. Kernig sign: o Pasien terlentang fleksikan maksimal tungkai atas shg paha berdiri tegak lurus terhadap tubuh tungkai bawah diluruskan di sendi lutut gerakan ekstensi pasif dilutut tahanan & nyeri di otot biseps femoris. o (+) tungkai tidak dapat diekstensikan pada sendi lutut & sudut terbentuk <135. 4. Brudzinsky II atau tanda tungkai kontralateral menurut brudzinsky: o Bila ada iritasi meningeal bila dilakukan gerakan pemeriksaan kernig sign akan membangkitkan secara reflektorik gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul tungkai kontralateral dimana gerakan ini mencegah timbulnya nyeri yang dapat timbul oleh perangsangan radiks radiks saraf spinal. o Lakukan seperti kernig. o (+) tungkai kontralateral mengalami fleksi di sendi panggul secara reflektoris. 5. Brudzinsky III adanya iritasi meningeal maka penekanan pada pipi kedua sisi atau tepat dibawah os zigomatikum disusul / timbul gerakan fleksi reflektorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan tungkai. 6. Brudzinsky IV adanya iritasi meningeal maka penekanan pada simfisis pubis akan disusul oleh timbulnya gerakan fleksi reflektorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan tungkai. NOTE : yang menimbulkan perangsangan meningeal adalah infeksi (meningitis), stroke hemoragik/PSA, abses retropharyngeal. PENINGGIAN TEKANAN INTRAKRANIAL (TIK)

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

a. Muntah: muntah memancar (proyektil) timbul bukan sebab gangguan intenstinal (mual, nyeri episgatrik), sering pada pagi hari. b. Sakit kepala: sakit kepala yang terus menerus terasa hebat di seluruh kepala, makin memberat bila mengedan, batuk, sakit kepala pada pagi hari, rasa sakit tidak menghilang dengan pemberian analgetik. c. Kejang: kejang dapat bersifat umum/fokal tanpa dijumpai riwayat kejang sebelumnya, biasanya dengan penurunan kesadaran, tanyakan sifat, lama frekuensi kejangnya. SARAF KRANIALIS: NERVUS OLFAKTORIUS (I): SENSORIK MURNI Defisit penghidu ada 2: defisit konduksi dan defisit neurologic atau sensorineural. Riwayat yang harus disingkirkan pada kelainan penghidu adalah riwayat trauma kepala, merokok, saat ini ISPA, sakit sistemik, nutrisi, terpapar toksin, obat-obatan. Kehilangan penghidu unilateral lebih signifikan dibandingkan dengan bilateral karena bilateral dapat disebabkan oleh banyak faktor terutama defisit konduksi. Syarat: - pasien sadar dan kooperatif. - bahan yang diberikan adalah zat-zat non iritatif seperti vanila, teh, kopi, tembakau, hindari amnonia atau alkohol karena dapat menstimulasi nervus trigeminal. Lubang hidung kaya dengan inervasi free nerve ending dari sistem trigeminal dimana berespon dengan banyak susbstansia, banyak pasien yang mengalami gangguan penghidu menyukai makanan pedas karena akan menstimulasi sistem trigeminal. - Pastikan bahwa lubang hidung terbuka (tidak tersumbat), kebanyakkan kasus gangguan penghidu disebabkan oleh rinitis kronis atau sinusitis kronis. - Tidak terdapat kelainan pada hidung seperti polip, pilek dll Cara: Periksalah setiap lubang hidung dengan mata ditutup dan hidung satunya ditutup, mulailah dari lubang hidung yang dianggap bermasalah. Mintalah pasien menghirup dan tanyakkan apakah ia menghidu sesuatu? Bila iya, tanyakkan apa aromanya kemudian lakukan ke lubang hidung sebelahnya kemudian bandingkan kiri dan kanan. Kesan: Normosmia: penghidu normal Anosmia: hilangnya daya penghidu Dysosmia: impairment or defect in the sense of smell Phantosmia: persepsi bau-bauan sementara tidak ada stimulusnya psikosis. Presbyosmia: penurunan fungsi penghidu karena proses penuaan. Coprosmia: cacosmia dengan bau kotoran. Agnosia alfactori: ketidakmampuan untuk mengidentifikasi bau-bauan. Parosmia: persepsi penghidu yang salah psychiatric & trauma kapitis. Kakosmia: persepsi penghidu bau busuk idem. Hiposmia: daya penghidu berkurang Hiperosmia: daya penghidu yang berlebihan migrain & substance abuse. Uncinate fit: partal kompleks or kejang lobus temporal, olfactory & gustatory aura, smaking of the lips and chewing movement namum secara objektif tidak kehilangan smell interictally. Korelasi klinis: o Lesi yg melibatkan orbital surface of the brain unilateral anosmia. o Sphenoidal ridge meningioma atropi optic unilateral atau papil edema & eksopthalmus dan ipsilateral anosmia. o Meningioma olfactory groove or cribriform plate area awalnya anosmia unilateral dan progressive menjadi anosmia bilateral dan sering disertai dengan optic neuropathy. o Anosmia juga sering terjadi pada tumor di frontal, lesi parasellar & pituitary.

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

o Sindrom foster kennedy anosmia disertai atropi optic ipsilateral dan papil edema kontralateral, secara klasik berhubungan dgn tumor yg besar melibatkan region orbitofrontal seperti olfactory groove meningioma anosmia & atropi optic akibat oleh kompresi langsung dan papil edema kontralateral muncul belakangan ketika tekanan intrakranial meningkat sementara optic yang atropi tidak bias lagi membengkak. Bila ditemukan gambaran ophthalmologic tanpa anosmia biasanya lebih sering akibat anterior optic nerve ischemia kadang disebut pseudo-Foster kennedy syndrome. o Intranasal kokain kronis anosmia. o Gangguan pengecapan & penghidu deff vit. B12, B6 atau A dan abnormalitas metabolisme zinc. o Anomia may accompany dgn dementia degenerative (terutama Alzheimer) dapat mendeteksi awal penyakit ini dan menyingkirkannya dari depresi. o Olfactory dysfunction sering ditemukan pada pasien Parkinson. o Kallmanns syndrome penyakit herediter (X-linked) hipogonadism & anosmia diakibatkan oleh hipoplasia or aplasia bulbus & traktus olfaktorius. o Multiple sclerosis impaired smell disebabkan keterlibatan jalur olfaktorius. o Anosmia oleh krn miscellaneous hidrosephalus, penyakit arteri serebri anterior yg dekat areanya, meningitis basilar, abses frontalis, penyakit Refsum. o Loctomies temporal yang mengikutkan korteks piriformis deficit identifikasi bau-bauan. NERVUS OPTIKUS (II): SENSORIK MURNI Nervus optikus jalur serabut SSP yg menghubungkan retina dgn otak. Reseptor perifer adalah batang/rod (>>, absent in macula) & kerucut/cone (<<) di stimulasi/rangsang oleh sinar cahaya inner nuclear or bipolar nuclear sel mengirimkan impuls melalui akson ke lapisan sel ganglion. Akson sel ganglion membentuk nervus optikus. Reseptor rod respon terhdp stimulasi intensitas rendah, mediasi penglihatan malam hari, vision peripheral dan persepsi pergerakkan, tidak dapat menerima warna. Reseptor cone lebih banyak di daerah makula lutea. Makula terdiri hampir semua cone, merupakan titik pusat fiksasi dan lokasi terbesar kemampuan penglihatan dan persepsi warna. Makula (spot) adalah depresi tempat yang dangkal di retina yang terbentang di temporal diskus sementara fovea sentralis (pit) adalah depresi tipis yang terletak di sentral makula. Optic disc atau papila adalah petunjuk yg tampak secara opthalmoskopi bagian dari nervus optikus. Nerve head berukuran 1,5 mm hingga 1,8 mm elips vertikal dan ia terlihat berwarna merah jambu hingga orange (pink to yellow-white disc), ia terdiri dari sel tidak berreseptor dan tidak berespon terhadap stimulasi penglihatan dan bertanggung jawab terhadap fisiologi titik buta (blind spot). Sementara makula bukan disc membentuk pusat retina dan inti fiksasi makular merupakan center klinis lapangan pandang (visual field). Macular vision merupakan fungsi kritikal dan proyeksi makula ke nervus optikus adalah masif. Petanda awal kelainan nervus optikus tercermin pada fungsi makular: gangguan penglihatan warna, gangguan ketajaman dan skotoma sentral. Pia dan araknoid juga bersambung dari otak dan membungkus nervus optikus. Mereka berfusi/bersatu dengan sklera dimana nervus berakhir. Meningens intrakranial memperluas terus sepanjang nervus optikus untuk jarang yang bervariasi membentuk vaginal sheath (sarung vaginal). Melalui sarung ini ruang subaraknoid intrakranial berlanjut sepanjang nervus dan dapat mentransmisikan tekanan intrakranial menyebabkan PAPILEDEMA. Variasi anatomi sarung vagina dapat menjelaskan kadang-kadang papiledema asimetri. Dekompresi nervus optikus dengan membuka sarung adakalanya dilakukan untuk menterapi papiledema jika mengancam penglihatan. Kiasma optikum terbentang sekitar 10 mm diatas kelenjar pituitary dipisahkan oleh sisterna suprasellar. Serabut dari retina temporal akan berjalan secara langsung kembali memasuki traktus optikus ipsilateral dan serabut dari retina nasal bersilang untuk memasuki traktus optikus kontralateral. Sebanyak 80%, kiasma optikum terlatak langsung diatas sella.

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

A. Pemeriksaan visus: - Menggunakan snelen chart dengan jarak 6 meter atau near card bila dari dekat normal 6/6 - Bila pasien hanya mampu melihat jari/hitung jari 1/60 m/60 - Bila pasien hanya mampu melihat lambaian tangan 1/300 m/300 - Bila pasien hanya mampu melihat bayangan sinar (terang-gelap) 1/~ m/~ - Bila hanya meliat gelap saja buta visus 0 B. Pemeriksaan warna: Menggunakan kartu iskhiara & stiling pasien mamyebutkan huruf atau angka dengan latar warna-warni. C. Lapangan pandang: - Teknik konfrontasi: Syarat: pasien harus sadar, kooperatif, dapat duduk dan mata pemeriksa adalah normal. Cara: Pasien dan pemeriksa duduk saling berhadapan dengan jarak 60-100 cm. Mata yang sejajar (berhadapan) ditutup satu dan saling menatap. Pemeriksa mengerakkan benda diantara mereka yang dimulai dari lateral ke lapangan pandang mereka bila pasien mampu melihat normal atau pasien belum melihat namun pemeriksa melhat lapangan pandang menyempit. - Perimetri: menggunakan suatu alat yang berbentuk lengkungan dimana pasien akan menekan tombol setiap kali melihat ada sinar setitik, alat ini juga dapat menilai bintik buta (blind spot). - Kampimetri: menggunakan papan berwarna hitam dimana tergambar bundaran dengan garis radial berikut dengan bintik buta dan scotoma. SCOTOMA : bintik/bercak hitam (bintik yang tidak dapat dilihat) pada lapangan pandang. Scotoma (+) pasien mengeluh ada bintik hitam. Scotoma (-) pada pemeriksaan pasien baru mengeluh. KORELASI KLINIK: o Lesi di nervus optikus amaurosis ipsilateral. o Lesi di nervus optikus dekat dengan khiasma optikum amaurosis ipsilateral & hemianopsia temporal kontralateral. o Homonymous hemianopsia (right homonymous hemianopsia defek pada setengah kanan setia mata): disebabkan oleh lesi posterior kisma optikum interupsi serabut dari setengah temporal retina ipsilateral dan setengah nasal retina kontralateral hilangnya penglihatan lapangan nasal ipsilateral dan lapangan temporal kontralateral. o Homonymous hemianopsia komplit congruity tidak dapat dinilai. o Homonymous hemianopsia inkomplit kongruen (sama & sebangun) melihat defek bentuk yang sama pada setiap mata semakin sama&sebangun defek yang terlihat maka semakin posterior lesi yg terjadi ATAU inkongruen (tidak sama&sebangun) bentuk defek tidak sama&sebangun pada kedua mata semakin tidak sama&sebangun defek yg terlihat maka lesi semakin ke anterior paling tidak sebangun adalah hemianopsia pada lesi traktus optikus dan genikulate lateral. o Heteronymous hemianopsia: gangguan penglihatan pada setengah berlawanan tiap mata (setengah kanan pada satu mata dan setengah kiri pada mata yang satu lagi) biasanya bitemporal, jarang binasal. Bitemporal hemianopsia biasanya berhubungan dgn kelainan kiasmatik seperti pertumbuhan tumor pituitary yang keluar dari sella tursica dan menekan pada bagian bawah kiasma defek akan timbul pertama dan memburuk pada guadrant atas dengan massa infrakiasmatik (pituitari adenoma) dan ia akan timbul pertama dan memburuk pada guadrant bawah pada massa suprakiasmatik (craniopharingioma).

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

o Superior quadrantopsia homonim termasuk lesi pada lobus temporal mempengaruhi Meyers loop (serabut retinal inferior) pie in the sky. o Inferior quadrantopsia termasuk lesi lobus parietal mempengaruhi serabut retinal superior. o Makular-sparing heminopsia merupakan satu area yang menghemat (spare) secara cepat disekitar fiksasi termasuk lesi lobus oksipital. o Terdapat 12 jenis defek lapangan pandang, yaitu: 1.Skotoma sentral 2.Cecocentral scotoma 3. Junctional scotoma 4.Homonymous scotoma 5.Heteronymous scotoma 6.Right homonymous hemianopsia 7.Bitemporal hemianopsia 8.Congruous right homonymous hemianopsia 9. Incongruous right homonymous hemianopsia 10.Right superior quadrantopia (pie in the sky) 11.Right inferior quadrantopia 12.Macular-sparing right homonymous hemianopsia. o Penyebab tersering hemianopsia bitemporal adenoma pituitary: secara kebetulan ditemukan lesi parasellar atau suprasellar antara lain meningioma dan craniopharygioma sama seperti glioma kiasma optikum, aneursisma, trauma dan hydrosephalus. o Bila ditemukan defek lapangan pandang satu yang melibatkan setengah pandangan bagian atas atau bawah biasanya berhubungan dengan kelainan vaskular retina oklusi arteri retinal sentral atau cabang atau neuropati optik iskemik anterior. D. Pemeriksaan funduskopi: Cara pmeriksaannya: o Dapat dilakukan dalam posisi berbaring maupun duduk. o Sebaiknya ruangannya dalam keadaan gelap. o Opthalmoskop dipegang dengan tangan kanan, sementara tangan kiri pemeriksa melakukan fiksasi pada kepala pasien dahi pemeriksa disandarkan pada dorsum manus tangan kiri yang memegang dahi pasien sehingga mata pasien dan mata pemeriksa berhadapan satu sama lain. o Pemeriksa menempatkan tepi atas teropong oftalmoskop dengan lubang pengintai menghadap ke matanya di atas alisnya. o Setelah lampu oftalmoskop dinyalakan pemeriksa mengarahkan sinar lampu itu ke pupil pasien selama pemeriksaan dilakukan mintalah pasien mengarahkan pandangan matamya jauh ke depan, bila mana pandangan itu diarahkan ke sinar lampu sinar lampu akan dipantulkan oleh fovea sentralis ke lubang teropong fundus susah dilakukan. Gambaran opthalmoskopi normal: o Diskus bulat/round atau orientasi secara vertikal sedikit oval berwarna yellowish white akan semakin pucat ke temporal dimana papilomacular budle (PMB) masuk. o Diskus normal terbentang datar/flat dan demarcated melawan atau terhadap sekeliling retina dengan arteri dan vena menyebrang garis tepi dan kapiler tampak seperti noda pada permukaan pink redup.. o Pinggiran nasal sedikit lebih kabur dibandingkan dengan temporal. o Diskus terdiri dari lingkaran neuroretinal perifer dan cup/mangkok sentral, lingkaran neuroretinal perifer (rim) terdiri aliran/cucuran akson dari retina untuk memasuki nervus optikus. Fisiologi cup sedikit depresi pada sentral diskus dimana sedikit pinkish (sedikit merah jambu) dibanding the rim (lingkaran) dan rim/lingkaran meningkat secara halus/tipis diatas cup. o Untuk menemukan diskus teknik yang membantu adalah menemukan pembuluh darah retinal fokus terhadap itu kemudian ikuti pembuluh darah itu akan menuju diskus. Normal Jingga muda Tegas Cekung Edema papil Hiperemis Tidak tegas Dangkal / menghilang Atropi papil Pucat Lebih jelas

Warna Batas Ekskavasio

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

Arteri Vena Arteri : vena

Agal lurus Berkelok-kelok 2;3

Membesar 3;2

Menyempit Menyempit

E. Refleks ancaman: Gerakan tangan / benda mengarah ke mata (seperti mengancam) kedipan. Aferen N. Optikus ; Eferen N. Fasialis (m. Orbikularis okuli) ; inti pons KORELASI KLINIS: Kelainan sistem visual aferen dibagi 3 dikarenakan etiologi penyebabnya berbeda : o LESI PREKIASMA Hilangnya penglihatan monookuli, gangguan persepsi warna, defek lapangan pandang sentral,parasentral atau cecocentral dan APD. Diskus dapat atau tidak tampak abnormal tergantung letak pasti dari lesi. Kelainan prekiasma mempengaruhi nervus optikus. Kelainan di darah ini dpt dibagi: mempengaruhi disc (papilopathy) dan segmen retrobulbar. Untuk membedakan kelainan makula dgn kelainan nervus optikus berdasarkan pemeriksaan tes Photostress (intense light stimulation). PAPILEDEMA: Terdapat 4 tahap: awal, penuh, kronik dan atropi. Gambarannya: permukaan disc elevasi, humping/bongkol pembuluh darah melintasi pinggir, obliterasi pinggir disc, peripapillary hemorrhagge, cotton wool exudate, engorged&tortuous retinal vein dan hiperemia disc yang jelas.warna disc menjadi merah akibat dilatasi kapiler. Papil edema akut biasanya tidak mempengaruhi penglihatan, warna dan lapangan pandang namum pada papil edema kronis dapat menganggu penglihatan hingga kebutaan pada atropi papil. o LESI KIASMA Defek lapangan pandang heteronymous dimana tersering adalah hemianopsia bitemporal dengan keadaan pemeliharaan (preservation) ketajaman penglihatan dan persepsi warna dan disc optikus tampak normal. o LESI RETROKIASMA Hemianopsia homonymous kontralateral dan tidak memberikan efek pada ketajaman penglihatan dan disc optik, biasanya tidak berefek pada penglihatan warna tapi beberapa lesi sentral dapat mengakibatkan achromatopsia. NERVUS OKULOMORIK (III), TROCHLEARIS (IV), ABDUSEN (VI): MOTORIK MURNI A. Eye movement:

Gerakkan bola mata : Saccade Pursuit

: mata secara refleks ditujukan ke suatu objek. : mata mempertahankan melihat 1 benda yang bergerak.

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

Membuka kelopak mata N. III m. Levator palbebra parese ptosis. B. Pupil : lebar (N:3 mm) ; bentuk (bulat/lonjong). C. Refleks cahaya: refleks ini seluruhnya involunter korteks serebri tidak terlibat. Cara : buatlah pembatas antara mata kiri dan kanan agar mata sisi sebelah tidak terkena cahaya berilah stimuli cahaya tanpa menimbulkan ancaman Refleks cahaya langsung & tidak langsung.

D. Rima palbebra: jarak sisi kelopak mata atas dan bawah N = 7 mm. E. Gerakan / posisi bola mata: o Deviasi konjugat : mata terfiksasi pada satu posisi (mata selalu melirik ke saru arah, tidak dapat dilirikkan ke arah lain. lesi sentral/kortikal : Lesi iritatif mata dilirikkan ke arah kontralateral. Lesi paralitik mata dilirikkan ke arah ipsilateral. lesi pons sebaliknya. o Fenomena Dolls eye : Dilakukan pada pasien penurunan kesadaran (sopor atau koma). Pemeriksa berada di belakang pasien dengan Kedua tangan pemeriksa berada di atas kepala pasien dengan kedua jari jembol tangan membuka keloak tangan kepala dirotasikan ke kanan dan kiri dengan cepat: (+) fungsi batang otak ( sistem oculomesenfalik) masih intak.normal bola mata bergerak ke arah kontralateral dari arah rotasi kepala dan (-) sebaliknya. o Nistagmus : gerakan bolak-balik mata yang involunter secara ritmis, dengan 1 komponen cepat ke 1 arah dan 1 komponen lambat ke arah yang berlawanan. Fisiologis 1.Volunter kecepatan 1-2 detik. 2.Optokinetik melihat benda bergerak (ex. Melihat dari dalam kereta api yang sedang berjalan). 3.Vestibular dengan tes kalori ( COWS cold opposite ; warm similar). 4.Terminal timbul pada posisi lirikan maksimal dimana kedua mata ditatapkan pada objek yg berada diluar batas lapangan penglihatan binokular nistagmus tdk berjalan terus menerus melainkan osilasi yg beberapa kali saja. Patologis terdapat 3 gangguan mekanisme : 1. Fiksasi mata akibat defek di retina atau lintasan visual. 2. Vestibular. 3. Gerakan konyugat. o Strabismus mata juling. Divergen kedua bola mata menjauh (ke lateral). Konvergen kedua bola mata mendekat (ke medial). NERVUS TRIGEMINAL terutama sensorik: V1 : Ophtalmicus kelopak mata. V2 : Maksilaris sinus, rongga hidung, selaput lendir, langit-langit.

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

V3 : Mandibula lidah, selaput lendir di rahang. Fungsi perangsangan otot-otot mengunyah, sensasi sentuh, nyeri dan temperatur. MOTORIK: o Membuka dan menutup mulut apakah rahang bawah menyimpang/deviasi ipsilateral. o Palpasi otot maseter & temporalis pasien disuruh mengigit sekuatnya palpasi tonus ka&ki o Kekuatan gigitan pasien disuruh mengigit kayu (tongue spatel) gerakkan rahang bawah ke samping kiri dan kanan jika paresis kanan rahang tidak bisa digerakkan ke kiri; lihat juga kedalaman gigitan. o Winking jaw refleks mata berkedip sebelah, mulut dibuka, rahang terdorong k arah yang lemah. SENSORIK: Stimulus nyeri jarum bundel atau rader. Stimulus raba halus seutas kapas pada bagian ujung0ujung bebas kapas tsb mereba permukaan tubuh dimana bagian medial lebig sensitif dibandingkan dengan bagian lateral tubuh. Stimulus suhu air panas (40-45 oC) & air dingin (10-15oC) setiap botol tes harus kering permukaan tubuh yang biasanya tertutup pakaian lebih sensitive suhu dibandingkan permukaan tubuh yang tidak tertutup pakaian. Pemeriksaan dilakukan kulit dan selaput lendir. PEMERIKSAAN REFLEKS: o Refleks kornea pasien penurunan kesadaran kornea mata disentuh dengan kapas yang ujungnya runcing dari arah lateral mata berkedip langsung & tidak langsung. o Refleks maseter pasien disuruh membuka mulut sedikit (sambil mengucapkan aaaaa) pemeriksa meletakkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah dagu pasien ketuklah pada jari pemeriksa respon kontraksi otot maseter & temporalis penutupan mulut secara tiba-tiba) lesi kortikal penutupan mulut kuat dan tiba2. Aferen nervus trigeminal (V1) ; Pusat pons ; Eferen nervus fasialis. o Refleks bersin mukosa hidung dirangsang. Aferen nervus trigeminal (V2) ; Pusat pons & medula oblongata ; Eferen N. V, VII, IX, X NERVUS FASIALIS terutama motorik: Fungsi : ekspresi wajah, kelenjar ludah dan air mata, pengecapan 2/3 depan lidah. MOTORIK: sudut mulut dilihat terjatuh/tertarik ada/tidaknya sulkus nasolabialis dan posisi mulut simetris. o Mimik dilihat apakah ada parese (jatuh) pada sudut mulut yang sakit o Kerut kening pasien mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan ke atas kepala pasien. o Menutup mata minta pasien menutup mata dengan tangan pemeriksa berusaha membuka kelopak pasien dan bandingkan kiri dan kanan. o Meniup sekuatnya pasien menggembungkan mulutnya dan tangan pemeriksa menekan pipi pasien udara keluar lewat bagian yang lemah. o Memperlihatkan gigi mulut tertarik ke arah yang sehat. o Tertawa apakah otot wajah bisa berkontraksi kiri/kanan. UMN LMN Kerut kening (+) Kerut kening (-) Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (+) SENSORIK: o Pengecapan 2/3 depan lidah

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

Cara : rasa manis, asam, asin (gula dan garam, cuka & kinine) dilakukan bergiliran diselingi istirahat lidah tidak boleh digerakkan pada saat dilakukan pemeriksaan lidah dijulurkan dan bahan yang diperiksa disentuhkan dimana pasien tidak boleh mengetahui bahan tersebut sebelumnya tanyakan ke pasien dan pasien menjawabnya dengan bahasa isyarat/kode, apakah bisa merasakan atau tidak jangan bicara. o Produksi kelenjar air mata o Produksi kelenjar ludah Anamnesa bagaimana mengunyah makanan. Palpasi dirasa kering/basah dinding rongga mulut. o Hiperakusis suara yg diterima pasien lebih keras intensitasnya akibat kelumpuhan N. Stapedius pasien akan merasa nyeri jika mendengar suara akibat intensitas suara yang diterima lebih kuat. PREBIASKUSIS pada orang tua. o Refleks stapedial dipasang stetoskop pada kedua telinga pasienn lakukan pengetukkan pada membran stetoskop pasien secara refleks akan melepaskan stetoskop dari telinga akibat suara yang kuat. NOTE : o Bells Palsy kelumpuhan nervus fasialis perifer yang terjadi akut penyebabnya belum diketahui. Sebagian besar sembuh dan beberapa dengan gejala sisa : kontraktur, sinkinesia dan spasme spontan. o Bells phenomen karena tidak bisa menutup mata maka bola mata diputar ke belakang. NERVUS VESTIBULOCOCHLEARIS: Nervus Akustikus/Auditoris pendengaran. o Pendengaran tes berbisik diilakukan diruangan kedap suara (6x6m) dan tidak berisik minta untuk mendengar gesekan jari, detik/detak arloji atau dengan alat audiogram. o Tes Rinne Untuk membandingkan atau menilai hantaran udara dan hantaran tulang normal: hantaran udara lebih baik dari hantaran tulang. CARA garpu tala digetarkan pangkal garpu tala ditempelkan pada tulang mastoid sampai getaran sudah hilang/ tidak terdengar lagi garpu tala didekatkan ke telinga pada meatus acustikus eksterna normalnya getaran frekuensi masih terdengar oleh pasien. o Tes Weber Untuk menilai lateralisasi getaran. CARA garpu tala ditempelkan pada vertex normalnya tidak ada lateralisasi. KESAN TULI KONDUKSI lateralisasi ke telinga yang sakit. TULI SARAF lateralisasi ke telinga yang sehat. o Tes schwabach Untuk menilai / membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa yang normal. CARA garpu tala didengarkan pada pasien jika pasien tidak mendengar lagi maka garpu tala didengarkan ke telinga pemeriksa apakah pemeriksa masih dapat mendengar atau tidak. Nervus Vestibularis: o Nistagmus gerakan involunter dan ritmik bola mata. o Reaksi kalori Kepala diekstensikan ke belakang sebesar 60% dengan menggunakan spuit besar semprotkan air dingin (30oC) ke liang telinga lihat nistagmus ke arah kontralateral dan air panas (44oC) ke liang telinga lihat nistagmus ke ipsilateral. o Vertigo sentral (batang otak) perifer (telinga) Rasa diri berputar terhadap ruangan

Dr. Siska Imelda Tambunan

Status Neurologi

Rasa lingkungan / ruangan berputar terhadap diri sendiri o Tinniitus mendengar suara bising tanpa adanya sumber bunyi seperti suara desiran ombak, desir, denging, detik arloji, pluit atau seperti binatang berjalan di telinga. NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS & VAGUS : Secara klinis sedua saraf ini sulit untuk dibedakan sehingga diperiksa secara bersamaan. CARA dengan menggunakan tongue spatel di tekan lidah lihat dengan bantuan senter nilailah uvula, arkus faring dan palatum mole pada saat istirahat dan saat mengucapkan aaaaaa. o Palatum molle tampak arkus faring terangkat pada sisi sehat dan tidak terangkat pada sisi parese jika melakukan fonasi. o Uvula gerakan uvula saat berfonasi apakah simetris (normal) atau deviasi (tertarik) ke sisi sehat. o Disfagia kesulitan untuk menelan makanan.minuman keselek bila menelan. o Disatria celat (tidak mampu mengucapkan kata dengan baik) dan suara sengau/bindeng (palatum mole tidak dapat menutup tuba eustachius ketika berbicara) o Disfonia suara lemah atau serak akibat kelumpuhan n. Rekuren laryngeus. o Refleks muntah CARA pemeriksa meraba dinding belakang pharynx dengan meggunakan kapas lidi pasien muntah bandingkan kanan dan kiri. Aferen N. IX & X ; Pusat medula oblongata ; Eferen N. V & IX & X o Pengecapan 1/3 belakang lidah. CARA sama dengan pemeriksaan nervus fasialis untuk rasa pahit.

NERVUS ACCESSORIUS: motorik murni o Mengangkat bahu Menilai kekuatan m. Trapezius. CARA pasien dalam keadaan duduk dan pemeriksa berdiri di belakang pasien kemudian tangan pemeriksa menekan kedua bahu pasien sementara pasien berusaha mengangkat bahu. o Fungsi otot sternocleidomastoideus Untuk melihat kekuatan otot menoleh (fleksi) ke kiri dan kanan. CARA dapat dilakukan pada posisi duduk atau berbaring namum sadar pasien diminta menoleh ke salah satu arah (fleksi) pemeriksa menahan atau mendorong berlawanan lakukan dan bandingkan kiri dan kanan. NERVUS HYPOGLOSSUS MOTORIK MURNI untuk mengerakkan otot-oto lidah. o Tremor lidah bergerak involunter o Atrofi garis tengah lidah cekung, belahan lidah tipis dan keriput. o Fasikulasi o Ujung lidah sewaktu istirahat medial atau deviasi ke sisi sakit o Ujung lidah sewaktu dijulurkan lidah deviasi ke sisi parese atau medial. o Kekuatan lidah jari tangan pemeriksa pada pipi pasien pasien diminta mendorong atau mengerakkan lidah ke lateral hingga mendorong jari pemeriksa bandingkan kiri dan kanan. SISTEM MOTORIK TROPI OTOT:

Dr. Siska Imelda Tambunan

10

Status Neurologi

Bentuk dan ukuran otot secara objektif dilakukan pengukuran : subjektif pegang dan bandingkan kanan/kiri pada otot yang sama. Kesan eutropi, hipotropi dan hipertropi. TONUS OTOT: CARA diperiksa dengan mengerakkan sendi-sendi secara pasif rasakan tahanan yang timbul nilai apakah normal, menurun atau meninggi dan bandingkan dengan sisi sebelahnya. Kesan eutoni, hipotoni dan hipertoni. SPASTISITAS jika tahanan yang berkesinambungan scalp knife phenomena (pisau lipat). RIGIDITAS jika tahanan timbul berselingan cog wheel phenomena (roda pedati) KEKUATAN OTOT: Ekstremitas Superior dextra et sinsitra : 1. Sendi bahu: o Fleksi otot deltoid, trapezues, supraskapularis & seratus anterior (C4-7) o Ekstensi m. Deltoid o Abduksi / adduksi m. Deltoid (C5-6) 2. Sendi siku fleksi / ekstensi otot biseps, brakhialis, brakhioradialis/triceps (C5-6) 3. Sendi pergelangan fleksi / ekstensi otot fleksor karpi radialis dan ekstensor ulnaris, karpi radialis, ekstensor karpiulnaris (C6-T1) 4. Sendi carpal (artikulatio carpal) 5. Sendi jari-jari Ekstremitas Inferior dextra et sinistra: 1. Sendi panggul o Fleksi / ekstensi otot iliopsoas / glutues maksimus (L1-S1) o Abduksi / adduksi otot abductio/adductor (L4-S1) 2. Sendi lutut o Fleksi otot biseps femoris o Ekstensi otot kwadrisep femoris. 3. Sendi pergelangan kaki o Dorsofleksi m.tibialis anterior o Plantarfleksi m. Gastronomeus, peroneus. 4. Sendi Tarsal o Fleksi m. Fleksor hallucis brevis & quadratus plantar. o Ekstensi m. Ekstensor hallucis brevis 5. Sendi jari kaki o Fleksi otot fleksor digitorum longus o Ekstensi m. Interossei plantaris. Penilaian kekuatan otot ada 6 grade. Pada pasien penurunan kesadaran atau tidak kooperatif penilaian subjktif nilai lateralisasi. o Tes pronasi tangan STRUMPEL fleksi dan pronasi lengan bawah. o Tes lngan jatuh jika lngan diangkat dan dijatuhkan akan berada pada posisi pronasi (paresis) normalnya : jatuh pada posisi antara pronasi dan supinasi. o Tes lutut jatuh angkat kedua lutut dan membiarkan jatuh tungkai yang parese akan duluan jatuh dan tak ada tahanan. o Tes kaki miring ke samping sisi lateral kaki akan mendatar ke tempat tidur posisi eksorotasi.

Dr. Siska Imelda Tambunan

11

Status Neurologi

Pada parese ringan dinilai dengan pemeriksaan o Mengayun kedua lengan dengan cepat sambil kedua mata ditutup nilai mana yang tertinggal. o Berdiri pada satu kaki kaki mana yang kurang mampu menahan berat tubuh. o Pada posisi terlentang minta pasien menngangkat serentak kedua kaki dan menahan kedua kaki tersebut nilai kaki mana yang lebih jatuh. o Pada posisi telungkup minta pasien memfleksikan kedua sendi lututnya dan menahannya dan kita lihat mana yang lebih dahulu turun. GERAKAN SPONTAN ABNORMAL: o Tremor : Gerakan involunter secara bolak-balik dari suatu bagian anggota tubuh oleh karena kontraksi otot antagonis secara silih berganti gerakan ritmik 3-5 detik dalam keadaan istirahat terutama pada jari, tangan lengan dan dagu. o Khorea : Gerakan involunter ang tidak teratur, terpaksa, cepat, menyentak, asimetris dan tidak bertujuan, kasar, mulai tiba-tiba, cepat dan berlangsung sebentar yan mengenai jari, tangan, ekstremitas atau bagian lain tubuh. o Ballimus : Gerakan involunter kasar, menghinggapi bagian proksimal dan distal seperti membanting-bantingkan tubuh. o Mioklonus : Kontraksi otot involunter, tiba-tiba, terbatas tanpa menimbulkaan gerakan yang berhubungan pada ekstremitas, wajah dan rongga mulut. o Atetosis : Gerakan involunter yang berlangsung lemah, meliuk-liuk seperti cacing, otot-otot hipertonik gerakan-gerakan relatif lambat, berliku-liku ireguler pada tangan dan jari seperti sedang bermain piano dan bisa juga pada jari kaki. o Distonia : Gerakan involunter otot proksimal, perlahan-lahan dan melilit ex. Tortikolis. o Spasme : Kontraksi sekelompok otot besar gerakan terbatas. o Tic : Gerakan singkat, berulang-ulang, streotipik & kompulsif pada segmen tubuh yang relatif kecil. TES SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF o Nyeri : Dipakai jarum dengan ujung tajam dan tumpul. Dimulai pada derah yang kurang peka ke normal. Pada daerah hiperalgesia diperiksa paling kemudian. Analgesia tidak peka terhadap rasa nyeri. Hipalgesia kemampuan membedakan rasa nyeri berkurang. Hiperalgesia kemampuan membedakan rasa nyeri berlebihan. o Suhu ; Digunakan tabung berisi air panas (40-45oC) atau air dingin (5-10oC). Pada keadaan normal kulit dapat membedakan perbedaan suhu 2-5 oC dan pada ujung jari lebih peka lagi. Thermanestetia tidak merasakan suhu Thermhypathesia kurang merasakan suhu. Thermhyperasthesia lebih merasakan suhu. Isothermognosia semua suhu dirasakan sebagai panas. o Raba ; Menggunakan kapas, rambut atau bulu (wool) Menggunakan alat seperti jangka yang disentuhkan pada bagian bagian yang diperiksa. Anastesia hilang rasa raba.

Dr. Siska Imelda Tambunan

12

Status Neurologi

Hipestesia berkurang rasa raba. Hiperestesia bertambah rasa raba. topognosis kemampuan untuk mengenali lokasi stimulasi. PROPIOSEPTIF o Rasa gerak Kemampuan untuk merasakan rasa gerak baik aktif maupun pasif. o Rasa posisi Kemampuan untuk mengatur posisi tubuh terhadap ruang sekitarnya. Menentukan arah gerakan pemeriksa memegang sisi lateral anggota gerak misalnya jari digerakkan ke atas bawah / kanan kiri pasien enyebutkan ke arah mana jari digerakkan. o Rasa getar Dengan mengunakan garpu tala ditempatkan pada tulang yang menonjol pergelangan tangan, lutut, tibia dan siku. Palanastesia menghilang Palhipestesia menurun o Rasa tekanan FUNGSI KORTIKAL UTK SENSIBILITAS o Stereognosis Kemampuan mengenali benda dengan meraba uang logam, pulpen atau kunci. o Pengenalan dua titik Kemampuan membedakan jaak 2 stimulus secara bersamaan dengan menggunakan jangka jarak >3 mm. o Grafestesia Kemampuan mengenali angka/huruf yang ditulis pada kulit tidak mampu Agrafastesia. Cara dengan menggunakan pensil tuliskan huruf/angka yang bisa dia kenal sebelumnya atau pola lingkaran, persegi, segitiga (jika pasien tidak mengenali huruf/angka) lakukan pada telapak tangan, punggung minta pasien menyebutkan apa yang dituliskan. o Barognosis Kemampuan memnedakan berat-berat benda pada kedua tangannya. REFLEKS FISIOLOGIS o Biseps Lengan fleksi terhadap siku dengan sudut 90o ketuklah tendon biseps brachii fleksi lengan bawah pada siku. Aferen N. Musculocutaneus ; Inti C5-6 ; eferen N. Musculocutaneus o Triseps Lengan bawah sedikit fleksi thd lengan atas ketuklah tendon triceps ekstensi lengan bawah pada siku. Aferen N. Radialis ; Inti C6-7 : Eferen N. radialis o Radioperiost Lengan bawah sedikit fleksi dan sedikit supinasi ketuklah prosesus styloideus radialis fleksi lengan bawah dan supinasi tangan. Aferen N. Radialis ; Inti C6,7,8 ; Eferen N. radialis o KPR Tungkai bawah fleksi pada lutut ketuklah tendon patella eksrensi tungkai bawah pd lutut.

Dr. Siska Imelda Tambunan

13

Status Neurologi

Aferen N. Femoralis ; Inti L2,3,4 ; Eferen N. Femoralis. o APR Pergelangan kaki difleksikan (dorsofleksi) tendon achilles diketuk plantarfleksi kaki. Aferen N. Tibialis : Inti S1,2 ; Eferen N. Tibialis o Strumple Tapak kaki digoreskan dari bawah ke atas plantarfleksi jari kaki. o Dinding perut Digoreskan pada tiap sisi perut mulai atas, bawah, batas pusat dari lateral ke medial kontaksi otot perrut. REFLEKS PATOLOGIS normalnya dikelola dan ditekan oleh aktifitas piramidalis lesi pada area 4 Broadman chaddock terdiri dari dorsofleksi kaki lesi pada area 6 Broadman premotorik gerakan reflektoriknya adalah pengembangan dan ekstensi jari jari kaki berikut tanda Hoffman, refleks memegang dan Rossolimo (telapak kaki diketuk maka timbul gerakan jari-jari kaki berfleksi sejenak di sendi-sendi interfalangsnya). lesi di area 4 & 6 Broadman elevasi ibu jari, dorsofleksi kaki serta pengembangan & ekstensi jari-jari kaki lainnya. o Babinski / ekstensor plantar respon Penggoresan dari tumit sampai jempol jari dorsofleksi jempol dan jari lainnya mengembang. o Oppenheim Mengurutkan/memijat dengan kuat os tibia dan otot tibialis anterior dari atas ke bawah o Chaddock Penggoresan malleous lateralis menuju jempol kaki idem o Gordon Pencubitan otot bettis (gastrocnemius) respon babinski o Schaefer Mencubit tendon achilles idem o Gonda Pencubitan atau penekukan jari ke 4 kaki secara maksimal dan dilepaskan tiba-tiba idem o Hoffman Pangkal jari tengah psien dipegang ujung kuku jari tengah dipetik fleksi jari-jari (claw hand). o Trommer Pangkal jari tengah pasien dipegang telapak jaritengah dicolek fleksi jari-jari o Klonus lutut Patella ditekan kuat ke arah diaal sambil pangkal lutut dipegang oleh tangan pemeriksa lainnya dan tungkai dalam keaddan lurus /ekstensi gerakkan ceapat turun naik ari patella o Klonus kaki Satu tangan pemeriksa memegang ujung kaki pasien dan tangan yang lain memegang poplitea lutut setengah fleksi dan tungkai abduksi kaki dorsofleksikan dengan cepat dan kuat dopertahankan fleksi dan ekstensi kaki bergantian, ritmis dan kontinua. REFLEKS PRIMITIF o Refleks sucking Bibir disentuh gerakkan bibir seperti menetek. Aferen N. V dan IX ; Eferen N. V, VII, IX, X dan N. spinalis o Refleks snout Bibir atas diketuk (tendon otto orbicularis oris) kontraksi otot orbikularis oris.

Dr. Siska Imelda Tambunan

14

Status Neurologi

KOORDINASI o Lenggang ataxia gait, parese gait o Bicara nilai bicara spontan, pemahaman, mengulang dan menamai. o Menulis mikrografia parkinson disease o Percobaan apraksia Ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang terampil seperti mengancing baju, menyisir rambut dan mengikat tali sepatu. o Mimik o Tes telunjuk-telunjuk Pasien merentangkan kedua lengannya ke samping sambil menuttup mata. Lalu mempertemukan jari-jarinya di tengah depan. o Tes telunjuk-hidung Pasien menunjuk telunjuk pemeriksa kemudian menunjuk hidungnya. o Diadokhokinesia Kemampuan melakukan gerakan yang bergantian secara cepat dan teratur. o Tes tumit-lutut Pasien berbaring dan kedua tungkai diluruskan lalu pasien menempatkan tumit pada lutut kaki yang lain. o Tes romberg Pasien berdiri tegak dengan kedua kaki sejajar dirapatkan atau sejajar bersentuhan dan mata ditutup pasien tidak akan dapat mempertahankan posisinya goyang gangguan vestibular (+). VEGETATIF o Vasomotorik fungsi pembuluh darah kulit digores timbul kemerahan. o Sudomotorik berkeringat o Pilo-erektor merinding tangan pemeriksa setelah memegang es lalu memegang pasien maka kulit pasien akan merinding. o Miksi --> retensio atau inkontinensia o Defekasi retensio atau inkontinensia o Potensi dan libido VETEBRA Bentuk: o Normal o Scoliosis deviasi lateral kurvatura vertebra o Hiperlordosis cekungan anterior pada kurvatura lumbal an cervikal tulang vertebra bila dilihat dari samping o Kifosis kelengkungan torakal tulang vertebra yang berlebihan.. Pergerakkan: o Leher o Pinggang TANDA PERANGSANGAN RADIKULAR nyeri yang dirasakan dari suatu radiks saraf dan menjalar sepanjang peta dermatom yang disarafi radiks tersebut dan terjadi karena adanya suatu iritasi radiks. o Laseque Kaki difleksikan pada sendi panggul dengan sendi lutut tetap ekstensi tahanan sudut < 60o o Cross laseque

Dr. Siska Imelda Tambunan

15

Status Neurologi

Lakukan tes laseque nyeri pada kaki yang berlawanan.

o Tes Lhermitte Kompresii kepala pada berbagai posisi pemeriksa berada dibelakang pasien kepala pasien ditekan dengan kedua tangan ke bawah kepala dimiringkan ke kiri alu ditekan ke bawah hal yang serupa juha setelah kepala dimiringkan ke kanan, depan dan belakang maka timbul nyeri radikuler yang menjalar ke lengan abnormal (+). o Tes naffzinger Membendung vena jugularis sin dan dex lalu pasien disuruh mengedan atau meniup dengan mulut tertutup tekanan meningkat nyeri (+) GEJALA-GEJALA SEREBELAR o Ataksia kerusakan proppioseptif yang tidak dapat diintegrasikan (gangguan koordinasi gerakan) dan kolumna psterior jalan dengan langkah lebar-lebar, membantingkan kakinya kuat-kuat. o Disartria gangguan mengucapkan kata-kata o Tremor intention tremor irreguler, bertambah kasar bila tangan menuju suatu arah atau sasaran o Nistagmus o Fenomena rebound tidak mampu menghentikan gerakan tept pada waktunya o Vertigo GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL o Tremor pill rolling tremor (tremor sperti bikin pil) ; pada saat tidur dan tension akan hilang ; resting tremor o Rigiditas fenomena cog wheel (roda pedati) o Bradikinesia gerakan menjadi lambat. FUNGSI LUHUR: Orientasi, Ingatan, Intelegensia, Kendali diri, Pertimbangan. o Kesadaran kualitatif composmentis, apatis, somnolen, sopor, coma, confuse dab delirium. Sadar interaksi yg baik antara korteks formasio retikularis batang otak ARAS. o Ingatan baru sebutkan beberapa benda tunggu sebentar sambil alihkan perhatian kemudian minta kembali pasien menyebutkan benda tadi. o Ingatan lama tanyakan kapan lahir, nama anak, kebiasaanya pasien. o Orientasi diri, tempat, waktu dan situasi. o Intelegensia tes menghitung (100-7, 93-7, dst), tanya ibukota dll sesuai pendidikannya. o Daya pertimbangan o Reaksi emosi ajak pasien bercerita nilai apakah ada depresi, sikap permusuhan dll. o Afasia ekspresif afasia motorik/broca lesi di o Afasia represif afasia wernicke lesi di o Apraksia ketidakmampuan untuk melakukan secara volunter aktifitas yang biasanya pasien sudah biasa dilakukannya sehari-hari seperti berpakaian, mniru gambat dan mengucapkan kembali suatu kalimat. o Agnosia visual ketidakmampuan mengenali benda yang dilihat oleh karena lesi pada area asosiasi visual di korteks serebri di area 18,19 dimana area penglihatan masih baik. o Agnosia taktil (astereognosia) tidak dapat mengenali benda dengan cara meraba lesi pada lobus parietalis nen dominan.

Dr. Siska Imelda Tambunan

16

Status Neurologi

o Agnosia jari-jari tidak mampu mengenali jari sendiri lesi pada girus angularis hemisfer non dominan. o Akalkulia o Disorientasi kanan-kiri

Dr. Siska Imelda Tambunan

17