PENATALAKSANAAN DISLOKASI SENDI TEMPORO MANDIBULA

Eddy Hermanto1, Alwin Kasim2

1. Resident of Oral & Maxillofacial Surgery Padjadjaran University, Hasan Sadikin Hospital, Bandung; 2. Consultant of Oral & Maxillofacial Surgery, Padjadjaran University, Hasan Sadikin Hospital, Bandung

Pendahuluan Sendi temporomandibula terdiri dari prosesus kondilus merupakan bagian yang bergerak dan berartikulasi dengan eminensia artikular yang membentuk aspek anterior dari fossa glenoid 1. Dalam keadaan normal, saat membuka mulut, kondilus berputar terhadap diskus dan akan bergeser ke anterior dan ke bawah sepanjang eminensia artikularis (rotasi), selanjutnya diskus akan bergeser mengikuti gerakan kepala kondilus, gerakan ini yang disebut dengan translasi 2,3. Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur. Pada abad ke-5 SM, Hippocrates menggambarkan kondisi dan penatalaksanaan kasus ini
4,5

Kasus ini merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan 4,5,6,7. Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme otot yang berat. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa 7. Metode reduksi yang diperkenalkan oleh Hippocrates masih digunakan hingga saaat ini
4,5

. Penatalaksanaan dengan

cara bedah diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali 4. Pada tulisan ini akan dibahas mengenai sendi temporomandibula, definisi, etiologi, dan evaluasi klinis serta penatalaksanaan dari dislokasi sendi tempro mandibula.

Anatomi Sendi Temporomandibula Sendi temporomandibula merupakan struktur anatomis yang rumit karena berhubungan dengan pengunyahan, penelanan, bicara dan postur kepala
8.

Sendi

ini terdiri dari prosesus kondilus yang merupakan bagian bergerak dan berartikulasi dengan eminensia artikularis yang membentuk aspek anterior dari fossa glenoidalis. Diantara struktur tulang tersebut terdapat meniscus artikularis (diskus artikularis) yang terbentuk dari jaringan ikat fibrous yang avaskuler dan tanpa persyarafan 1. Sendi terbagi menjadi dua kavitas yang yaitu kavitas superior yanf terletak antara fossa mandibula dan permukaan superior diskus, dan kavitas inferior yang terletak antara kondilus mandibula dan permukaan inferior diskus. Permukaan dalam kavitas dikelilingi lapisan synovial yang menghasilkan cairan sinovial dan mengisi kedua kavitas sendi 3. Secara lebih jelas anatomi sendi temporomandibula dapat dilihat pada gambar 1 di bawah ini.

Gambar 1. Anatomi sendi temporomandibula (kiri: pandangan sagital), (kanan: pandangan koronal). A) Fibrokartilago B) Cairan sinovial C) Diskus artikularis D) Lateral pterygoid ligament E) Capsule joint F) Fibrokartilago G) Kondilus mandibula H) Cairan sinovial I) Synovial membrane J) Meatus akustikus eksterna K) Mandibular fossa 9.

Dislokasi Sendi Temporomandibula Dislokasi atau luksasi sendi temporomandibula merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi atau terkunci di antero-posterior dari eminentia

artikularis

4,5,6,7,10

(gambar 2.). Jika pergeseran kondilus ke anterior eminensia

tidak menyeluruh (incomplete ; partial dislocation) dan terjadi reduksi spontan disebut sebagai subluksasi 4,5,7. Dislokasi sendi temporomandibula ke arah anterior dapat terjadi unilateral ataupun bilateral dan diklasifikasikan kedalam bentuk akut atau kronik. Bentuk kronik dari dislokasi ini meliputi dislokasi yang berulang, habitual dan yang sudah menetap lama (long standing). Kejadian dislokasi akut cukup sering dan terjadi spontan setelah suatu trauma, pada saat menguap, muntah, tertawa, atau usahausaha mengunyah yang kuat. Dislokasi akut membutuhkan reposisi manual mandibula segera untuk mencegah terjadinya spasme otot yang progresif. Dislokasi berulang kronik juga dapat terjadi pada penderita epilepsi, distropi miotonik dan sindroma Ehlers-Danlos. Istilah kronik, berulang kronik atau habitual sebaiknya diberikan untuk dislokasi episodik yang berulang. Sedangkan istilah long standing dapat diberikan untuk kasus dislokasi yang telah menetap lama dalam periode waktu lebih dari satu bulan dan dislokasi ini biasanya belum terdiagnosis sebelumnya 4,5,11.

Gambar 2. Dislokasi mandibula ke anterior

Etiologi Dislokasi temporomandibula dapat terjadi akibat trauma tetapi lebih sering disebabkan oleh pembukaan mulut yang terlalu lebar saat menguap, tertawa, menyanyi, muntah ataupun saat perawatan gigi
12,13

. Eeminensia articularis yang

curam dianggap berperan dalam menimbulkan dislokasi sendi temporomandibula berulang. Demikian pula kelemahan ligamen, integritas kapsul sendi yang buruk dan kelainan otot seperti hipotonus merupakan faktor predisposisi untuk kejadian dislokasi akut maupun kronik. Kapsul dan ligamen yang lemah dapat terjadi dari penyembuhan yang tidak adekuat setelah trauma, hipermobiliti dan dari penyakit sendi degeneratif. Kelainan oklusal dan hilangnya dimensi vertikal dapat juga berperan menimbulkan kelemahan dan terjadinya dislokasi berulang 4,14. Trias kelemahan ligamen dan kapsuler, yaitu erosi eminensia, menurunnya ketinggian eminensia dan trauma diketahui sebagai penyebab timbulnya dislokasi berulang kronik. Kapsul sendi merupakan struktur yang menentukan batas translasi sendi ke anterior. Elongasi atau kerusakan pada ligamen kapsuler dapat menyebabkan translasi sendi ke anterior eminensia artikularis dan menghasilkan dislokasi sendi 4.

Diagnosis Diagnosis dari dislokasi temporomandibula secara klinis dapat terlihat saat penderita pertama kali datang
10

. Tanda dan gejala klilnis yang terlihat meliputi

nyeri pada rahang, kesulitan untuk menutup mulut, tidak mampu menemukan oklusi, hipersalivasi, bagian preauricular terlihat masuk (depressions), mandibula yang terlihat maju 12,15. Walaupun pemeriksaan radiografi tidak selalu penting dalam

mengkomfirmasi untuk menegakkan diagnosis ini, namun melalui pemeriksaan ini dapat terlihat dislokasi ini disebabkan oleh fraktur kondilus akibat trauma 16,17.

Penatalaksanaan Dislokasi Sendi Temporomandibula Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid 7,18. Reduksi dapat dilakukan secara manual

dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa
7,19,20

(Gambar 3). Pada umumnya prosedur ini dapat

dilakukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri,(Gambar 4).21 Apabila cara tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan relaksasi yang memadai 6,18,19,22.

Gambar 3. Cara manual mengembalikan Sendi Temporomandibula yang mengalami dislokasi

Gambar 4. Anestesi blok 0,5 cc, menggunakan jarum kecil ( 25 - 30 gauge ) 0,75 inci di bawah kulit

Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat diimobilisasi selama beberapa hari dengan head-chin strap atau fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi agar kapsul mempunyai kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan penyesuaian kembali keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali disebabkan kapsul yang masih lemah 6,7. Dislokasi yang
7,19

disebabkan

oleh

kapsul

yang longgar,

terdapat

kecenderungan terjadi dislokasi berulang. Pada kondisi tersebut, perawatan bedah menjadi indikasi . Penatalaksanaan dengan cara bedah dapat diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali 4. Metode dasar bedah untuk perawatan dislokasi mandibula berulang menurut Sarnat & Laskin 7, meliputi: 1) mengencangkan mekanis kapsul. 2) mengikat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang terfiksasi. 3) membuat hambatan mekanis pada jalur kondilus. 4) menghilangkan hambatan jalur kondilus. 5) mengurangi tarikan otot.

Berbagai prosedur bedah telah digunakan untuk perawatan dislokasi mandibula yang berulang. Pada umumnya teknik bedah ini didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, seperti dengan meletakkan posisi diskus di anterior kondilus, menambah ketinggian (augmentasi) eminensia artikularis dengan graft tulang autogenous, osteotomi arkus zigomatikus dan selanjutnya difiksasi di medial tuberkulum artikular (down-fracturing), memasang bahan implant didalam eminensia artikular, capsular placation, memotong tendon temporalis, menyusun kembali tendon temporalis, miotomi pterigoideus lateralis dan pendalaman fosa gelenoidalis dengan pemotongan diskus. Alternatif lain meliputi eminektomi dan kondilotomi 11,19.

Miotomi Pterigoideus Lateral Prosedur ini dilakukan dengan alasan untuk mengurangi atau

menghilangkan daya otot yang dianggap berperan dalam menarik mandibula kedalam posisi dislokasi. Miotomi menghilangkan aksi superior belly otot pterigoideus lateralis. Namun demikian prosedur ini jarang digunakan 4,19.

Meletakkan Posisi Diskus di Anterior Kondilus Metode Konjetzny didesain untuk membuat closed lock dengan diskus. Prosedur ini menghasilkan fiksasi diskus di posisi anterior kondilus. Ligamen posterior diskus dilepas dan perlekatan anterior dipertahankan. Diskus ditarik ke anterior dan inferior dan diletakkan vertikal di depan kondilus dengan menjahit diskus ke otot pterigoideus lateralis dan kapsul 4.

Gambar 5. Penjahitan diskus di anterior kondilus untuk menghambat translasi dalam prosedur Konjetzny 4.

Eminektomi Pada tahun 1951, Hilmar Myrhaug memperkenalkan eminektomi untuk perawatan dislokasi mandibula berulang. Metode perawatan yang digambarkan sebelumnya didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, jadi mencegah kondilus dari keadaan terkunci di anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Menurut Myrhaug bahwa dislokasi madibula berulang terutama terjadi pada penderita dengan deep overbite disertai dengan kondisi tuberkulum artikularis yang tinggi/curam. Myrhaug

mengusulkan untuk mengurangi eminensia artikularis sehingga menyebabkan kondilus dapat bergerak bebas 11. Insisi aurikular digunakan untuk pendekatan aminensia artikularis. Insisi vertikal dibuat kedalam fascia temporal di atas arkus zigomatikus di regio fosa glenoidalis dan tuberkulum artikularis dibuka dengan diseksi subfasial dan subperiosteal. Ruang sendi superior dibuka dan dengan memanipulasi mandibula, mekanik sendi meliputi posisi diskus dicari. Tuberkulum artikularis dan eminensia dibuang dengan bantuan pahat meliputi bagian paling medial dari eminensia. Tempat reseksi dicari dengan elevator kecil dan semua tepi yang kasar dibuang dengan bor. Ligamen temporomandibula dan kapsul sendi dijahit ke arkus zigomatikus dengan 3-4 lubang pengeboran dan jaringan lunak di atasnya ditutup lapis demi lapis. Drain dipasang dan diletakkan di atas kapsul sendi dan fascia temporalis yang dilepas pada hari pertama atau kedua pasca bedah. Pasien diinstruksi diet makanan lunak selama 2 minggu. Mobilisasi sendi dapat dimulai pada minggu kedua setelah pembedahan 11.

Prosedur Blocking Prosedur blocking untuk menghalangi translasi didesain untuk membuat suatu penghambat terhadap kondilus dalam jalur pembukaannya. Pembedahan dalam prosedur ini dapat dengan menambah ketinggian eminensia artikularis dengan osteotomi (down-fracturing), graft tulang dan pemasangan implant metal
4,19

. Dari banyak prosedur yang saat ini digunakan oleh ahli bedah, down-

fracturing arkus zigomatikus dan graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia merupakan metode yang paling populer dan sangat sering digunakan 5. Pada tahun 1943, Leclerc dan Girard melakukan osteotomi vertikal pada arkus zigomatikus di anterior tuberkulum artikularis dan menurunkan bagian dorsalnya untuk menghambat atau menahan gerakan kondilus ke anterior yang berlebih. Prosedur blocking Leclerc dan Girard telah dimodifikasi oleh Gosserez dan Dautrey dengan membuat osteotomi oblik pada arkus zigomatikus mulai dari arah kranial posterior ke kaudal anterior di regio tuberkulum artikularis. Arkus zigomatikus selanjutnya digerakkan di sutura zigomatikotemporalis dengan

gerakan berulang perlahan-lahan sambil menambah tekanan sehingga dapat dicegah terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior sutura. Arkus ditekan dan diletakkan di sebelah medial tuberkulum. Elastisitas arkus pada eminensia menahan daya arkus ke atas
11

. Karena menggunakan potongan oblik,

oleh sebab itu tidak diperlukan lagi memasang bony wedge untuk menstabilisasi fragmen seperti yang digambarkan oleh Boudreau dan Tidemann atau Sailer dan Antonini. Kegagalan prosedur Dautrey sangat mungkin disebabkan oleh dua faktor. Pertama, tidak adanya pertemuan arkus zigomatikus yang dipatahkan ke bawah dengan kaput kondilus yang terletak medial. Kedua, terjadi resorpsi pada eminensia yang dipatahkan ke bawah.

Gambar 6. Osteotomi oblik arkus zigomatikus menurut Gosserez dan Dautrey. Segmen tulang yang diturunkan ditahan medial dengan tuberkulum artikular 11.

Augmentasi Kombinasi Prosedur augmentasi kombinasi (combined augmentation) memberikan dua mekanisme untuk mencegah dislokasi terjadi kembali. Pertama, graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia dan kedua, pelat kecil yang berfungsi

sebagai penghambat mekanis untuk gerakan kondilus ke anterior, khususnya jika graft tulang mengalami resorpsi.

Prosedur augmentasi kombinasi mempunyai beberapa keuntungan, yaitu

23

: 1. memberikan augmentasi fisiologis pada eminensia dengan graft tulang kortiko-kanselous. 2. fiksasi miniplate rigid mencegah pergeseran graft. 3. fiksasi intermaksila pasca bedah seperti dianjurkan oleh Rehrman tidak diperlukan. 4. pelat kecil yang dimodifikasi dapat beraksi sebagai barir mekanik setelah graft tulang mengalami resorpsi.
23

Menurut Smith

, satu-satunya kekurangan dalam prosedur ini adalah

tempat pembedahan tetapi, morbiditas yang dihasilkan terjadi minimal jika pembukaan krista iliaka diupayakan minimal dan hanya potongan kecil korteks krista yang diambil. Prosedur augmentasi kombinasi digunakan untuk kasus prosedur Dautrey yang gagal dan harus dipertimbangkan untuk kasus yang menunjukan arkus zigomatikus yang terletak terlalu ke lateral dengan kaput kondilus dalam pemeriksaan radiografi pra bedah karena penggunaan prosedur Dautrey pada kasus ini tidak efektif.

Eminoplasti dengan miniplate Implant metal telah digunakan oleh beberapa ahli untuk membatasi gerakan kondilus. Plat tulang yang dipasang pada arkus zigomatikus secara khusus sangat berguna dalam perawatan dislokasi mandibula berulang. Prosedur ini dikenal dengan miniplate eminoplasty, merupakan teknik yang mudah dan tidak membatasi pergerakan fungsional rahang pasca bedah. Resorpsi tulang dengan risiko terjadinya kembali dislokasi yang sering diamati setelah prosedur down-fracturing arkus zigomatikus dapat dihindari. Teknik pembedahan dilakukan dengan pendekatan preaurikuler. Miniplate titanium berbentuk T

10

dipasang dan difiksasi pada arkus zigomatikus dengan tiga buah sekrup tulang. Lengan vertikal plat diletakkan dibawah dan sedikit anterior dari eminensia artikularis. Tidak ada pembedahan sendi temporo mandibula tambahan sebagai kombinasi eminoplasti 24. Tingginya insidensi fraktur pelat merupakan masalah utama dalam metode miniplate eminoplasty. Menurut Kuttenberger dan Hardt
24

bahwa kekuatan

mekanis miniplate titanium berbentuk T yang digunakan dalam penelitiannya tidak cukup untuk menahan daya kontinyu yang dihasilkan dari pergerakan kondilus. Semua fraktur terjadi pada pertemuan lengan horizontal dan vertikal pelat yang mungkin merupakan sifat lemah logam tersebut. Karena banyaknya kejadian fraktur pelat, miniplate eminoplaty sebaiknya tidak dianggap perawatan pilihan untuk dislokasi mandibula. Pada kasus dislokasi mandibula rekuren,

prosedur ini dapat dipakai jika prosedur lain gagal atau untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler.

Gambar 7. Model yang menunjukkan hubungan antara miniplate dan kaput kondilus 23.

11

Kesimpulan Dislokasi sendi temporomandibula dapat ditatalaksana dengan

baik.rekuren biasanya membutuhkan perawatan bedah. Pengetahuan mengenai penyebab dislokasi penting dalam setiap kasus danakan membutuhkan metode perawatan yang berbeda.

Daftar Pustaka 1. Tucker MR & Ochs MW. 2003. Management of Temporomandibular Disorders, In : Peterson LJ et al, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed, St Louis. Mosby Company 2. Keith D.A, 1998. Surgery of the Temporomandibular Joint. Boston, Blackwell Scientific Pub. 3. Okeson JP. 1995. Nonsurgical Treatment of Internal derangements, In : Daniel M et al, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics os North America,vol 7, 1995, WB Saunders Co. 4. Merrill, R.G. 1988. Mandibular Dislocation. In: Keith, D.A (Ed). Surgery of The Temporomandibular Joint. 4th ed. Boston: Blackwell Scientific Publications 5. Norman, J.E. 1990. Dislocation. In: Norman, J.E and Bramley, P. (Ed). A Textbook and Colour Atlas of The Temporomandibular Joint. DiseaseDisorders-Surgery. London: Wolf Medical Publications. 6. Vasconcelos BC, Porto GG, Lima FT: Treatment of chronic mandibular dislocations using miniplates: follow-up of 8 cases and literature review. Int J Oral Maxillofac Surg 2009, 38:933-936 7. Sarnat, B.G and Laskin, D.M. 1992. Surgical Considerations. In: Sarnat, B.G and Laskin, D.M. (Ed). The Temporomandibular Joint: A Biological Basis For Clinical Practise. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 8. Singh V., Verma A., Kumar I., Bhagol : Reconstruction of ankylosed temporomandibular joint: Sternoclavicular grfating as an approach to management. Int. J. Oral Maxillofacial. Surg. 2011; 40: 260-265 9. Miloro M, et. al. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2004. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc 12

10. Rose, L, Hendler, BH, Amsterdam, JT. Temporal mandibular disorders and odontic infections. Consult 1982; 22:110. 11. Undt, G., Kermer, C., and Rasse, M. 1997. Treatment of Recurrent Dislocation of The Temporomandibular Joint, Part II : Eminectomy. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 26:98-102. 12. Shorey CW, Campbell JH. Dislocation of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:662. 13. Whiteman PJ, Pradel EC. Bilateral temporomandibular joint dislocation in a 10-month-old infant after vomiting. Pediatr Emerg Care 2000; 16:418. 14. Sia SL, Chang YL, Lee TM, Lai YY: Temporomandibular joint dislocation after laryngeal mask airway insertion. Acta Anaesthesiol Taiwan 2008, 46:82-85 15. Lovely FW, Copeland RA. Reduction eminoplasty for chronic recurrent luxation of the temporomandibular joint. J Can Dent Assoc 1981; 47:179. 16. McCarthy, F. Emergencies in Dental Practice: Prevention and treatment. WB Saunders, Philadelphia 1979. p.24. 17. Sanders, B. Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. CV Mosby, St. Louis 1979. p.51. 18. Nusrath MA, Adams JR, Farr DR, Bryant DG: TMJ dislocation. Br Dent J 2008, 204:170-171. 19. Young AL, Khan J, Thomas DC, Quek SYP: Use of masseteric and deep temporal nerve blocks for reduction of madibular dislocation. Anesth Prog 2009, 56:9-13. 20. Muchison D F. Jaw Dislocation. http://www.merckmanuals.com/home/ mouth_and_dental_disorders/urgent_dental_problems/jaw_dislocation.htm 21. Buescher JJ. Temporomandibular Disorder. Am Fam physycian.2007 Nov 15;76(10):1477-1482. 22. Hsiung CP, Suresh S: Closed reduction of a temporomandibular joint dislocation: is this possible with regional anesthesia? Paediatr Anaesth 2008, 18:1269-1270.

13

23. Smith, W.P. 1990. Recurrent Dislocation of The Temporomandibular Joint: A New Combined Augmentation Procedure. Int.J.Oral Maxillofac. Surg. 20:98-99. 24. Kuttenberger, J.J and Hardt, N. 2003. Long-Term Results of Study With Miniplate Eminoplasty In Treatment For Recurrent dislocation and Habitual Luxation of The Temporomandibular Joint. Int. J. Oral

Maxillfac. Surg. 32: 474-479.

14