FRAKTUR DASAR ORBITA

BLOW OUT

I. PENDAHULUAN
Fraktur orbita pada maksilofasial merupakan fraktur yang sering ditemui.
Perawatannya tergantung dari aspek penatalaksanaan trauma kraniofasial. Untuk
Pasien, gejala dapat melemahkan, yaitu dua akibat utama dari diplopia dan
enophthalmos. Jika penatalaksanaannya tidak benar maka masalah kosmetik dan
fungsi menjadi mustahil untuk diperbaiki.(touseef)
Fraktur dasar orbita blow out dapat merupakan trauma yang berdiri sendiri
atau merupakan bagian dari kehancuran tulang wajah yang luas. Fraktur dasar
orbita blow out dapat timbul bersamaan dengan fraktur lengkung zygomatik,
fraktur daerah midfacial Le Fort II dan III, atau bersamaan dengan fraktur dinding
medial atau orbita rim. (Cohen,2005; Williams1994)

II. ANATOMI
Orbita adalah bangunan tulang yang melindungi bola mata. Bangunan ini
berbentuk dasar piramida segiempat dengan ujung berada di apex orbital
Orbita dibentuk oleh batas antara rongga kranium dan wajah bawah.
Tulang pembentuknya adalah :
• Frontal
• Zygoma
• Maxilla
• Ethmoid
• Sphenoid
• Palatina
• Lakrimal
1
 2

Gambar 1. Tulang pembentuk orbita.

Tulang pembentuk orbita memiliki kekerasan yang bebeda-beda, hal ini

dapat dilihat dari tabel berikut :

Kuat Lemah
Ethmoid +
Frontal +
Lacrimal +
Maxilla +
Palatine +
Sphenoid +
Zygomatic +

Tabel 1. Tujuh tulang orbita dan kekuatannya

 3

Lingkar orbita dibentuk oleh tulang kortikal yang padat yang umumnya
melindungi isi orbital dan bola mata dari trauma tumpul. Adapun isi orbita
diantaranya adalah bola mata, otot, syaraf, pembuluh darah, jaringan lemak, dan
kelenjar air mata.
Otot-otot ekstrinsik bola mata berjumlah 6 otot, 4 buah otot lurus dan 2
buah otot serong, yaitu : M. rectus oculi medialis, M. rectus oculi lateralis, M.
rectus oculi superior, M. rectus oculi inferior, M. oblique oculi superior, M.
oblique oculi inferior.

Gambar 2. Muskulus ekstra okular

Muskulus ekstra okular ini disuplay oleh nervus cranialis. Nervus cranialis
III occulomotor nervus mensuplay superior, inferior, medial rektus dan muskulus
obliqua inferior, nervus cranialis IV trochlear mensuplay obliqua superior, nervus
cranialis VI mensuplay lateral rektus.
Orbita juga memiliki nervus penting yang melintasi sepanjang dan sekitar
struktur orbital. Contohnya nervus trigeminal yang memiliki cabang ophtalmic di
aspek superiordan cabang maksilaris yang berjalan di bawah dasar orbita.
 4

Trauma atau kerusakan iatrogenik dapat menyebabkan hypothesia wajah.

Problematika yang umumnya ditemui pada fraktur dasar orbita adalah hypothesia
saraf infraorbita.

Gambar 3. Nervus dan arteri pada orbita

III. ETIOLOGI dan MEKANISME

Fraktur dasar orbita blow out yang murni (fraktur dasar orbita yang berdiri
sendiri), terjadi karena jejas benturan terhadap bola mata dan kelopak mata atas.
Benda yang membentur biasanya cukup besar untuk tidak mengakibatkan
perforasi bola mata dan cukup kecil untuk tidak mengakibatkan fraktur rim orbita.
Fraktur dasar orbita blow out saja atau bersamaan dengan fraktur tulang wajah
lainnya paling sering ditemukan pada fraktur midfasial, setelah fraktur nasal.
Mekanisme terjadinya fraktur blow out terbagi menjadi dua teori, yaitu :

1. Teori Buckling
Dalam teori ini dikemukakan bahwa jika kekuatan membentur lingkaran
orbita, kekuatan tersebut akan menyebabkan dinding orbita mengalami efek
beriak. Kekuatan yang membentur lingkar tersebut akan menyalurkan
 5

dayanya ke tulang yang palinglemah, dinding yang tipis seperti kertas

(terutama dasar), menyebabkan tulang tersebut berubah bentuk dan bahkan
fraktur. LeFort I menjelaskan mekanisme penjalaran ini dan 70 tahun
kemudian penelitian Fujino membantu menjelaskannya

Gambar 4. Teori Buckling

2. Teori Hidrolik
Teori ini dikemukakan oleh Pfeiffer tahun 1943 sebagai perbandingan atas
hipotesis LeFort. Ia menyimpulkan bahwa sangat jelas tekanan benturan
diterima oleh bola mata disalurkannya ke dinding orbita dengan fraktur yang
lembut. Oleh karena itu dibutuhkan tekanan pada bola mata untuk
menyebabkan luka secara langsung.

Gambar 5. Teori hidrolik

IV. TANDA-TANDA KLINIS

 6

Tanda klinis klasik Fraktur orbita adalah :

– Diplopia yang disebabkan oleh restrictive strabismus
– Mati rasa pada daerah infra orbita disebabkan kontusio saraf yang bersebelahan
dengan atau terletak pada lokasi fraktur
– Ekimosis periorbita
Penemuan saat pemeriksaan
– Enophthalmos atau exophthalmos
– Motility mata terbatas (terutama dengan gerakan mata terbatas) Nyeri
(terutama dengan pergerakan okular vertikal)
– Pembengkakan kelopak mata (memburuk setelah pukulan pada hidung) dengan
emphysema subcutaneous
– Parestesis infraorbital, hypesthesia gusi dan bibir atas
– Step-off yang jelas pada lingkaran tulang orbita
– Daerah yang lunak

Kebanyakan penderita yang mengalami trauma dasar orbita blow out

mempunyai gambaran sebagai berikut :
1. Berkurangnya kemampuan visual.
2. Blepharoptosis.
3. Diplopia binocular vertical atau oblik.
4. Hyperthesia ipsilateral, dysesthesia atau hyperalgesia sesuai dengan distribusi
n. infraorbitalis.
5. Epistaksis
6. Pembengkakan pada kelopak mata setelah meniupkan udara ke hidung
7. Edema dan ecchymosis periorbita yang disertai dengan rasa sakit merupakan
gejala dan tanda eksternal.
8. Enophtalmos mungkin juga terlihat tapi awalnya terjadi pembengkakan
jaringan disekelilingnya. Pembengkakan juga akan membatasi gerak otot
ekstraokuler
9. Proptosis juga bisa terjadi dari perdarahan retrobulbar atau peribulbar.
 7

10. Tenderness pada saat palpasi orbita, juga dapat merasakan step pada tulang
orbital rim.

Penanganan blowout fracture

Indikasi pembedahan dari blowout fraktur :
– Diplopia
– Enopthlamos, lebih dari 2 mm
Penanganan blow out fraktur sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah
kita mengetahui bahwa itu membutuhkan perbaikan. Adanya blowout fraktur itu
sendiri bukan merupakan indikasi untuk pembedahan. Jika kita dapatkan blowout
fraktur dengan diplopia, tetapi tidak terdapat enopthalmos, tunggu 5 hari untuk
melihat apakah diplopianya berubah atau tidak. Sering sekali pembengkakan dan
perdarahan didalam rongga orbita mereda, pergerakan bola mata membaik dan
diplopia menghilang. Jika diplopia tidak menghilang, lakukan force duction test
untuk menentukan apakah diplopia ini dikarenakan paresis otot atau retriksi. Jika
bola mata dapat bergerak bebas, maka didapatkan parese otot. Bandingkan mata
kanan dan kiri untuk simetrisnya jika retriksi tidak nyata.
Jika diplopia membaik dan retriksi minimal, tunggu beberapa hari untuk
perbaikan dipolpia. Pada anak-anak dan remaja, sebaiknya perbaikan blowout
fracture dengan restriksi dilakukan sesegera mungkin, karena jaringan parut dapat
terjadi dengan cepat. Jika restriksinya sangat nyata dan secara subyektif tidak
terdapat perbaikan seperti berkurangnya pembengkakan, sebaiknya segera
dilakukan pembedahan. Pasien dengan parese otot pembedahan bukan merupakan
indikasi.
Jika pada awal pemeriksaan didapat enophthalmos, lakukan CT scan.
Biasanya didapat fracture yang besar dasar orbita, pembedahan dilakukan untuk
mengjoreksi enopthalmos. Tidak perlu menunggu terlalu lama. Jika enohthalmos
berkembang selama minggu pertama, curiga ada fracture yang bear. Lakukan
pengukuran dengan ukuran mata kiri dan kanan lebih dari 2 mm lakukan
pembedahan untuk koreksi enophtalmosnya,
 8

Hypestesia saraf infra orbital bukan merupakan indikasi pembedahan.

Kebanyakan mati rasa ini akan hilang dalam waktu 6-12 bulan.
Jadi tujuan dari perbaikan blowout fracture adalah :
– Membebaskan jaringan orbital yang terperangkap
– Mengembalikan volume orbital menjadi normal.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Penegakan diagnosis selain dari temuan klinis dilakukan dengan bantuan

pemeriksaan penunjang, antara lain yaitu :
1. Foto AP orbita biasanya diambil dengan berbagai variasi angulasi sinar.

Gambar 6. Foto fraktur orbita kiri

2. Paling umum digunakan adalah proyeksi Cadwell dan Waters. Proyeksi

Caldwell memperlihatkan visualisasi dasar orbita dan prosessus zygomatiko-
orbitalis diatas densitas petrosus pyramidalis. Gambaran yang lebih luas dari
orbita bisa didapatkan dari proyeksi waters. Proyeksi ini menempatkan petrosus
piramidalis di bawah sinus maksilaris sehingga memudahkan evaluasi dasar
orbita, prolaps isi orbita, dan tingkat cairan udara dalam sinus maksilaris.
3. CT scan masih merupakan pemeriksaan imaging yang dipilih untuk
evaluasi trauma orbita karena kemampuannnya untuk melihat detail struktur
 9

tulang, walaupun MRI bisa memperlihatkan detail regio orbita dengan sangat
halus. . (Cohen,2005; Williams1994)

Gambar 7. Fraktur dasar orbita kanan dan ekstensi posterior dasar orbita

Jika CT scan mempunyai hasil yang samar-samar saat mengevaluasi

pasien yang dicurigai terjadi entrapment, dilakukan test forced duction yaitu
dengan menilai secara langsung kemampuan atau ketidak mampuan lebih jauh
mata saat pasien disuruh melirik ke atas, test ini dapat menghasilkan konfirmasi
klinis yang penting mengenai adanya otot atau jaringan yang terperangkap.

Gambar 8. Forced duction test

 10

VIII. TERAPI
Ada beberapa jalan yang merupakan akses ke dinding orbita. Hal ini
tergantung dari tipe fraktur, luas fraktur, pertimbangan estetik dan perkiraan
luasnya sayatan
Pada dasar orbita, akses surgikal terbagi menjadi
• Subcilliary
• Subtarsal
• Transconjuctival
Pendekatan-pendekatan ini berdasarkan langkah-langkah yang dibuat dalam
bidang yang terlibat: kulit, obicularis occuli dan periosteum. Hal ini akan
mengurangi resiko pembentukan jaringan parut dan pemendekan kelopak mata
bawah atau pembalikan yang dikenal sebagai ectropion
Pendekatan Subcilliary dan sub tarsal sangat mirip. Perbedaannya hanya
dimana insisi dibuat.

1. Pendekatan Transkonjungtival
Pendekatan ini diawali dengan incisi curvilinear kira-kira 3 mm dibawah
tarsal plate paralel terhadap tonjolan kelopak mata (lid punctum) bawah.

Gambar 9. Pendekatan Transkonjungtival.

 11

Keuntungan metoda ini yaitu tidak adanya jaringan parut yang terlihat dan
mengurangi resiko retraksi kelopak mata bawah. Kerugiannya adalah keterbatasan
akses.

2. Pendekatan Kutaneus
Pendekatan kutaneus dimulai dengan elevasi flap kulit-otot melalui incisi
2-3 mm di bawah kelopak mata bawah. Angkat diseksi ini ke anterior terhadap
septum orbita hingga orbita rim terlihat.
Incisi periosteum dan bebaskan dari perlekatannya terhadap tulang seperti
yang digambarkan pada pendekatan transkonjungtival.(Booth,2003; Cohen,2005;
Williams1994)

Gambar 10. Pendekatan Kutaneus

3. Pendekatan Transantral
Pendekatan transantral membuat akses terhadap dasar orbita melalui sinus
maksilaris.
 12

Gambar 11. Pendekatan transantral

IX. KESIMPULAN

Fraktur dasar orbita blow out bisa terjadi bersamaan dengan fraktur pada
daerah wajah lainnya. Jenis fraktur ini sering menimbulkan komplikasi berupa
enophtalmos, diplopia, dan emfisema, namun pemeriksaan klinis terkadang sulit
dilakukan karena adanya edema di daerah orbita, oleh karena itu perlu dilakukan
evaluasi radiologis secara seksama.
Pendekatan bedah pada kasus-kasus yang diindikasikan harus dilakukan
dengan hati-hati mengingat kemungkinan komplikasi yang akan terjadi.
 13

DAFTAR PUSTAKA

Archer, H. W. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. W. B. Saunders

Company. Philadelphia, London, Toronto.

Cohen, AJ. Facial Trauma, Orbital Floor Fracture (Blow out). Available at
www.eMedicine.com. Last updated on March 7th 2005.

Dahlan, Rinaldi. Blowout Fracture. Ocular : Media komunikasi internal Rumah

Sakit Cicendo. Edisi ke-5. Bandung. 2006

Zubair, Feharza. Orbital trauma : the blow out fracture. University of Glasbow.
2004
 14

Kang, Do Byoung. A Case of Blowout Fracture of the Orbital All with Eyeball
Entrapped within the Ethmoid Sinus. Korean J Ophthalmo. Vol 17. 2003.

Peterson. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Editor : Michael Miroro.

BC Decker. London. 2004