GAGAL GINJAL KRONIK

Pendahuluan Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu keadaan penurunan fungsi ginjal yang bersifat tidak reversible dengan akibat terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Dikatakan juga bahwa GGK didefisikan sebagai cedera dari ginjal (proteinuria dan/atau laju filtrasi glomerulus < 60 mL/min/1,73m2 untuk lebih dari 3 bulan.Kemajuan yang pesat dalam pengelolaan menjadikan prognosis penyakit ini membaik antara lain dengan pemberian dukungan nutrisi yang agresif, adanya eritropoetin rekombinan, dan rekombinan growth hormone. Teknik dialysis dan transplantasi ginjal. sehingga

pengenalan dini GGK merupakan masalah yang penting. Pada saat ini telah dimungkinkan pengelolaan GGK pada anak yang sangat muda, pengelolaan ditujukan untuk mempertahankan kemampuan fungsional nefron yang tersisa selama mungkin dan memacu pertumbuhan fisik yang maksimal, sebelum dilakukan dialysis atau transplantasi. 1,2

Angka kejadian Pada tahun 1972, America Society of Paediatric Nephrology memperkirakan pada anak berumur dibawah dibawah 16 tahun 2,5-4/1000000 penduduk menderita GGK pertahun. Di Indonesia, angka kejadian GGK dan GGT ini masih belum ada. Di RSCM Jakarta dilaporkan 21 dari 252 anak yang menderita panyakit ginjal kronik antara 1986-1988 adalah pasien GGK. 1 North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) melaporkan Prevalensi dari GGK stadium 2 atau lebih rendah pada anak dilaporkan 18,5 58,3/1000000 anak. Jauh lebih rendah daripada orang dewasa. Di India anak adalah 5,3% dari semua pasien GGK yang dirawat. Dari Italia didapatkan data terbaru insidensi 12.1 kasus/1000000 (range usia 8,8-13,9 tahun) dan prevalensinya adalah 74,7/1000000 pada populasi. Akan tetapi ada lkemungkinan angka kejadian sesungguhnya lebih tinggi. 3

Sekitar 70 dari anak dengan GGK ,menjadi GGT pada usia 20 tahun. Anak dengan GGT memiliki 10-year survival rate sekitar 80 % dan angka kesakitan adalah sekitar 30 kali lebih banyak daripada anak tanpa GGT. Penyebab paling sering pad anak adalah penyakit jantung.diikuti dengan infeksi. Dari kematian yang diakibatkan prnyakit kardiovaskuler 25% adalah akibat henti jantung yang penyebabnya tidak jelas, 16 % akibat stroke, 14 % akibat iskemia myocardium, 20% akibat edema paru, 11 % akibat hiperkalemia, dan 22 % akibat penyebab kardiovaskuler lainnya termasuk aritmia. 3 Angka kejadian pada anak laki-laki dan wanita adalah sama, walaupun uropati obstruktif sering pada laki-laki. Frekuensi GGK meningkat sesuai umur dan lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak. Diantara pasien anak GGK lebih sering pada anak lebih dari 6 tahun. 3 Pembagian Gagal ginjal Kronik GGK menunjukkan bahwa pada anak tersebut telah terjadi penurunan fungsi ginjal, klasifikasi berdasarkan persentase laju filtrasi glumerulus (LFG) yang tersisa. GGK dibagi atas 4 tingkatan yaitu: 1 1. Gagal ginjal dini Ditandai dengan berkurangnya sejumlah nefron sehingga fungsi ginjal yang ada sekitar 50-80% dari normal. Dengan adanya adaptasi ginjal dan respon metabolic untuk mengkompensasi penurunan faal ginjal maka tidak tampak gangguan klinis 2. Insufisiensi ginjal kronik Pada tingkat ini fungsi ginjal berkisar antara 25-50% dari normal. Gejala mulai dengan adanya gangguan elektrolit, gangguan pertumbuhan dan keseimbangan kalsium dan fosfor. Pada tingkat ini LFG berada dibawah 89 ml/menit/1,73 m2 3. Gagal ginjal kronik Pada tingkat ini fungsi ginjal berkurang hingga 25% dari normal dan telah menimbulkan berbagai gangguan seperti asidosis metabolic, osteodistrofi ginjal, anemia, hipertensi dan sebagainya, LGF pada tingkat ini telah berkurang menjadi dibawah 30 ml/menit/1,73 m2

4. Gagal ginjal terminal

Pada tingkat ini fungsi ginjal tinggal 12 % dari normal, LFG menurun sampai <10 ml/menit/1,73 m2 dan pasien telah memerlukan terapi dialysis atau transplantasi ginjal. Klasifikasi lain GGK berdasarkan LFG, yaitu: 1 1. Gangguan fu ngsi ginjal (impaired renal functions): LFG = 80-50 ml/menit/1,73 m2. Pada tingkat ini biasanya pasien masih asimtomatik 2. Insufisiensi ginjal kronik LFG = 50-30 ml/menit/1,73 m2. Pada tingkat ini sudah bias ditemukan gejala: -Gangguan metabolik a.l hiperparatiroid sekunder, asidosis metabolic ringan -Hambatan pertumbuhan dan. - Fungsi ginjal akan progresif menurun. 3. Gagal Ginjal Kronik LFG = 30-10 ml/menit/1,73 m2, pada tingkat ini penurunan fungsi ginjal akan terus berlanjut. 4.Gagal ginjal terminal LFG = < 10 ml/menit/1,73 m2. Pada tingkat ini perlu dilakukan terapi pengganti yaitu dialisis peritoneal/hemodialisis atau transplantasi. Tingkat ini juga disebut gagal ginjal tahap akhir (end Stage renal Failure) Fase sebelum GTT disebut pra GTT ( pre terminal renal failure). Pada fase ini perlu dilakukan pengobatan konservatif secara berhati-hati agar dapat menjaga pertumbuhan anak secara optimal dan memperlambat penurunan fungsi ginjal selama mungkin. Banyak diantaranya bisa mencapai dewasa Etiologi Dua penyebab utama GGK pada anak adalah kelainan congenital dan glomerulus kronik. Etiologi yang paling sering didapatkan pada anak dibawah 6 tahun adalah kelainan congenital, kelainan perkembangan saluran kencing seperti uropati obstruktif, hipolplasia dan dysplasia ginjal, dan ginjal polikistik. Menurut EDTA, glumerulonefritis dan pielonefritis merupakan penyebab tersering timbulnya GGK (24 %), diikuti oleh penyakit herediter (15 %), penyakit sistemik (10,5 %), hipoplasia ginjal (7,5%), penyakit vaskuler (3%), penyakit lainnya (9%), serat yang tidak diketahui etiologinya 7 %. Dari kelompok pielonefritis dan nefritis interstitial yang tersering adalah uropati obstruktif congenital dan nefropati refluks (>60%), diikuti oleh dysplasia ginjal. 1,2 Secara praktis penyebab GGK dapat dibagi menjadi kelainan congenital, kelainan didapat, dan kelainan herediter. 1. Kelainan congenital : hipolplasia renal, dysplasia renal, uropati obstruktif. 2. Kelainan herediter : nefrosis juvenile, nefritis herediter, sindrom alport 3. Kelaianan didapat : Glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulopati membranosa, kelainan metabolit (oksalosis, sistinosis)

Penyebab GGK sangat erat berhubungan dengan usia timbulnya. GGK yang timbul pada anak dibawah usia 5 tahun sering berhubungan dengan kelainan anatomis ginjal seperti hipoplasia, dysplasia, obstruksi dan kelainan malformasi ginjal. Sedangkan GGK yang timbul pada anak diatas 5 tahun dapat disebabkan penyakit glomerular (glomerulonefritis, sindrom hemolitik uremik) dan kelainan herediter (sindrom alport, kelainan ginjal kistik). GGK yang berhubungan dengan kelainan metabolic (sistinosis, hiperoxaluria,) dan penyakit tertentu yang diturunkan dapat muncul seluruhnya saat anak-anak. 1 Patogenesis Dengan tidak melihat penyebab kerusakan ginjal, sekali telah terjadi penurunan fungsi ginjal maka perjalanan kearah gagal ginjal terminal tidak dapat dicegah lagi. kerusakan ginjal dapat berlangsung walaupun penyebab aslinya sudah tidak ada. Meskipun mekanisme tepatnya yang berakibat pada perburukan progresif fungsi ginjal belum jelas, faktor-faktor yang diduga adalah termasuk luka karena hiperfiltrasi, proteinuria persisten, hipertensi sistemik atau intrarenal, deposisi kalsium-fosfor dan hiperlipidemia.1 Penumpukan kompleks imun atau antibody anti membrane basal glomerulus akan menyebabkan inflamasi glomerulus yang persisten yang pada akhirnya dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut. 1,2 Kerusakan karena hiperfiltrasi mungkin berperan penting pada tahap akhir pengrusakan glomerulus, tidak tergantung dari mekanisme awal kerusakan ginjal. Sekali nefron rusak, nefron yang normal akan menjadi hipertrofi baik secara sruktural maupun fungsional, oleh karena peningkatan aliran ke glomerulus. Peningkatan aliran darah ini akan meningkatkan tenaga dorong filtrasi glomerulus pada nefron yang rusak. Hiperfiltrasi yang menguntungkan dalam menyelamatkan glomerulus ini (mekanisme kompensasi untuk memperbaiki fungsi ginjal), disisi lain dapat merusak glomerulus dengan mekanisme yang belum jelas. Mekanisme yang diduga berperan adalah: 1,2 - Efek langsung peningkatan tekanan hidrostatik terhadap intergritas dinding kapiler - Akibat peningkatan pasase protein melewati dinding kapiler atau keduanya. - Menimbulkan perubahan pada sel mesangium dan epitel yang berkembang menjadi sklerosis. - Sewaktu sklerosis berlanjut, nefron yang tersisa mengalami tambahan beban eksresi - Menimbulkan peningkatan aliran darah ke glomerulus dan adanya hiperfiltrasi lagi Pada percobaan diketahui diet tinggi protein mempercepat terjadinya gagal ginjal, mungkin dengan terjadinya dilatasi arteriol aferen dan kerusakan karena hiperperfusi.

Hal sebaliknya dengan diet rendah protein. Penelitian pendahuluan menyatakan bahwa restriksi protein dapat menurunkan gangguan fungsi ginjal pada GGK. 2 Proteinuria yang menetap dan atau hipertensi sistemik apapun sebabnya dapat langsung menyebabkan kerusakan dinding kapiler glomerulus, yang akhirnya menyebabkan sklerosis glomerulus dan mulainya kerusakan karena hiperfiltrasi. 2 Hiperfiltrasi ini mungkin merupakan suatu mekanisme yang paling umum menyebabkan destruksi dari glomerulus, independent dari penyebab dasar apapun yang menyebabkan cedera pada ginjal. Dengan kerusakan dari nefron, nefron yang masih normal akan mengalami hipertofi baik structural maupun sruktural dengan karakteristik peningkatan aliran darah glomerulus. Kekuatan untuk filtrasi glomerulus pada nefron yang sehat akan meningkat. Walaupun mekanisme kompensasi ini akan menjaga agar fungsi total dari ginjal tetap berjalan. Tapi dapat menyebabkankerusakan yang progresif pada glomerulus yang sehat, kemungkinan karena efek langsung dari peningkatan tekanan hidrostatik pada integritas dari dinding kapiler dan atau efek toksik dari peningkatan pertukaran protein pada dinding kapiler. Dengan berjalannya waktu, dengan semakin banyaknya nefron yang mengalami sklerosis, nefron yang sehat akan menderita beban ekskresi yang meningkat, menyebabkan suatu siklus dari peningkatan aliran darah glomerolus dan kerusakan akibat hiperfiltrasi. 2,3 Keadaan proteinuria itu sendiri dapat berkontribusi pada penurunan fungsi ginjal.protein yang dialirakan ke dinding kapiler glomerulus dapat menyebabkan efek langsung toksik dan menyebabkan mobilisasi dari monosit/makrofag, menyebabkan proses glomerulus sklerosis dan fibrosis tubulointerstitial. Hipertensi yang tidak terkontrol juga dapat memperparah progrsifitas dari penyakit dengan menyebabkan nefosklerosis arteriolar dan juga peningkatan kerusakan akibat hiperfiltrasi. 2 Hiperfosfatemia dapat juga meningkatkan progresifitas penyakit dengan menyebabkan deposisi calcium-phosfat pada interstitium ginjal dan pembuluh darah. Sementara hiperlipidemia yang sering terjadi pad GGK dapat mengganggu fungsi glomerulus melalui mekanisme kerusakan yang dimediasi oksidan. 2 Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul pada GGK merupakan manifestasi dari : 1. Kegagalan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 2. Penumpukan merabolit toksik yang disebut toksin uremik 3. Kurangnya hormone ginjal seperti eritropoetin dan bentuk aktif vitamin D (1,25 dihidrokivitamin D3) 4. Abnormalitas respon end organ terhadap hormon endogen (hormone pertumbuhan) Pada pasien GGK yang disebabkan penyakit glomerulus atau kelainan herediter, gejala klinis dan penyebab awalnya dapat kita ketahui sedangkan gejala GGk-nya sendiri tersembunyi dan hanya menunjukkan keluhan non-spesifik seperti sakit kepala, lelah, letargi, kurang nafsu makan, muntah, polidipsi, poliuria, gangguan pertumbuhan. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan anak tampak pucat, lemah dan menderita hipertensi. Keadaan ini dapat berlangsung bertahun-tahun sehingga pasien telah menderita gangguan anatomis berupa gangguan pertumbuhan dan rikets. Namun dengan pemeriksaan yang teliti dan cermat akan ditemukan keadaan seperti Azotemia,

asidosis, Hiperkalemia, gangguan pertumbuhan, osteodistrofi ginjal, anemia, gangguan perdarahan, hipertensi, gangguan neurologis. 2 Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar urea nitrogen pada darah dan kreatinin serum. Pada anak derajat dari disfungsi ginjal dapat ditentukan dengan menggunakan rumus : GFR ( mL/min/1,73 m2) = K x tinggi (cm) ----------------------------Kreatinin serum (mg/dL) Dengan K pada bayi berat badan lahir rendah kurang dari 1 tahun 0,33. 0,45 dan pada bayi cukup bulan, AGA, kurang dari 1 tahun 0,55 untuk anak-anak dan remaja perempuan 0,55 dan untuk remaja laki-laki 0,70. Selain itu pada anak-anak dengan GGK yang disebabkan glomerulonefritis urinalisis biasa menunjukkan hematuri dan proteinuria, sementara pada anak dengan GGK yang berasal dari lesi kongenital seperti displasi renal makan urinalisis menunjukkan berat jenis yang rendah dan abnormalitas yang minimal. 1. Gangguan Keseimbangan Elektrolit Natrium Dengan berkurangnya LFG yang progresif pada pasien GGK, ginjal akan mempertahankan keseimbangan natrium oleh nefron yang masih baik, bila adaptasi tidak terjadi, timbul retensi natrium yang akan membahayakan tubuh. Meningkatnya ekskresi natrium ini karena meningkatnya rejeksi tubular dengan akibat meningkatnya fraksi eksresi natrium (FeNa). Akan tetapi penderita GGK tidak dapat mengeleminasi beban natrium dengan cepat, yaitu pada pasien GGK dengan LFG subnormal (LFG rata-rata 34 ml/menit/1,73m2) hanya mampu mengeksresi setengah dari jumlah natrium dalam waktu 2 jam setelah diberi infuse Nacl, dibanding orang normal. Hal ini menunjukkan toleransi pasien GGK terhadap peningkatan masukan natrium yang tibatiba adalah buruk dan dapat menimbulkan perubahan volume ekstraselular dengan segala akibatnya.pada pasien yang terjadi pengeluaran natrium yang banyak sehingga terjadi hiponatremia an dehidarasi berat. Pada keadaan ini dibuthkan suplementasi natrium. Sebaliknya pada pasien yang disertai hipertensi, edema, atau gagal ginjak harus dilakukan restriksi natrium dan pemberian diuretic seperti furosemid (1-4 mg/kg/hari). Umumnya diet rendah garam pada pasien gagal ginjal kronik tanpa hipertensi dan atau sembab adalah 2 g/hari (80 mEg/kgbb/hari). Bila disertai sembab, dikurangi menjadi 1 mEq/kgbb/hari dan bila ditemukan oliguria atau anuria harus diperketat lagi menjadi 0,2 mEq/kgbb/hari. 1 Kalium Keseimbangan kalium relative dapat dipertahankan pada LFG diatas 10 ml/menit/1,73m3. Homeostatis kalium pada pasien GGK dipertahankan dengan meningkatkan sekresi renal dan ekstrarenal. Ekskresi renal dicapai dengan meningkatkan ekskresi fraksional (oleh proses sekresi tubulus ginjal) pada nefron yang masih berfungsi. Sedangkan ekresi ekstrarenal terutama melalui feses yaitu sebanyak 75 % (pada orang normal 20%). Akan tetapi keadaan hiperkalemi tetap merupakan ancaman bagi pasien GGK, Karena mungkin mendapat asupan besar secara tiba-tiba misalnya pada keadaan asidosis, tranfusi darah, makanan. 1

Pada pasien GGK dapat juga terjadi hipokalemia, akibat pemberian diuretic seperti hidroklortiazid, furosemid atau diet rendah kalium. Gejala yang ditemukan adalah penurunan atau hilangnya reflex otot yang sangat berbahaya karena dapat menyebabkan henti nafas (respiratory arrest). Tindakan utama untuk mencegah terjadinya hiperkalemia adalah membatasi pemasukan kalium dalam makanan. Bila kadar kalium > 6 mEq/l tanpa gejala klinis, biasanya cukup dengan koreksi makanan dan atau pemberian kayexalate < 6 mEq/l. bila kadar kalium > 7 mEq/l dan disertai kelainan EKG (gelombang T meninggi dan QRS kompleks melebar) harus diberikan kalsium glukonas dan atau natrium bikarbonas, bila cara ini tidak efektif dapat diberikan insulin dan larutan glukosa, dengan cara glukosa 0,5 g/kg BB beserta Insulin Kristal 0,3 unit/gram glukosa atau 0,1 unit/kgBB iv atau SC selama 2 jam, tindakan pengobatan bertujuan memasukkan kalium kedalam sel dan merendahkan kalium serum. 1 Asidosis metabolic Asidosis metabolic biasanya ditemukan pada pasien GGK dengan LFG <25% dari normal ditandai dengan penurunan kadar bikarbonat plasma (tCO2 12-15 mEq/L) dan peningkatan senjang anion. Asidosis metabolic terjadi akibat ketidakmampuan pengeluaran ion hidrogen atau asam endogen yang dibentuk karena insufisiensi sintesis ammonium pada segmen nefron distal. Meningkatnya senjang anion terjadi akibat retensi anion seperti sulfat, fosfat, urat, dan hipurat dalam plasma. Juga ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa kebocoran bikarbonat ginjal berperan dalam menimbulkan asidosis ini. Seperti pada sindrom Fanconi, Hiperparatiroidisme sekunder. Asidosis pada GGK dini (LFG 30-50% normal) lebih sering berupa tipe dengan senjang anion (hiperkloremik) dan sebaliknya pada GGK yang berat (LFG <20 ml/menit/1,73 m2 ) biasa berupa senjang anion yang besar. Asidosis terlibat dalam pathogenesis terjadinya gangguan pertumbuhan dan memperburuk hiperkalemia yang telah ada, asidosis juga menimbulkan keadaan katabolic pada pasien GGK, Manifestasi klinis asidosis adalah takipneu, hiperneu dan perburukan hiperkalemia dan mungkin gangguan pertumbuhan. Setiap keadaan asidosis harus diatasi secepatnya. NaHCO3 dapat digunakan dengan aman dengan dosis antara 1-5 mEq/kg/hari disesuaikan dengan beratnya asidosis. Untuk mempertahankan pertumbuhan anak secara adequate maka kadar bikarbonat plasma harus dipertahankan antara 23-25 mEq/l. pada asidosis berat (HCO3 < 8 mEq/l) dikoreksi denagn dosis 0,3 kgbb x (12-HCO3 serum) 1tablet NaHco3 500 mg = 6 mEq HCO3

2.Gangguan keseimbangan cairan GGk dihubungkan dengan gangguan pemekatan urin. Pada keadaan restriksi cairan, orang normal mampu memekatkan urin sampai 1500 mosmol/L, sedangkankan pasien GGK biasanya tidak mampu memekatkan urin diatas 300 mosmol/L, berat jenis dan osmolalitas urin seringkali mirip dengan plasma. Ini disebabkan karena dengan bertambahnya nefron yang rusak, beban osmotic eksresi yang ditanggung oleh nefron yang tersisa semakin bertambah, dengan demikian mengakibatkan reabsorpsi air oleh tubulus berkurang dan menyebabkan berat jenis urin mirip dengan plasma (300 mosmol/L dan berat jenis 1,010. Kita disebut sebagai isostenuria). Yang harus diperhatikan pada keadaan isostenuria yang resisten terhadap pitresin dari luar pada

GGK menunjukkan suatu gangguan terhadap respon tubulus terhadap ADH yang sering terjadi oleh uropati obstruktif, Displasia ginjal, penyakit ginjal kistik dan interstitial. Pasien ini sering mengalami dehisrasi bila masukan cairan tidak mencukupi atau dibatasi. Dehidrasi yang berulang dan syok akan memperburuk LFG. Anak yang demikian dianjurkan untuk tidak membatasi masukan cairan dan segera mencari pertolongan bila terserang gastroenteritis. Pasien juga tidak dapat mengencerkan urin secara maksimal dan tidak dapat membuang kelebihan cairan tubuh secara cepat dan efektif sehingga timbul masalah kelebihan cairan. 1 3.Gangguan metabolisme Metabolisme karbohidrat Pasien GGK dapat disertai timbulnya inteloransi glukosa. Hasil uji teloransi glukosa akan menunjukkan adanya hiperglikemia. Keadaan ini sebagai akibat resistensi terhadap insulin yang menghambat masuknya glukosa kedalam sel. Pada anak yang menderita GGK kadar insulin plasma meningkatkan hingga harus dilakukan pemantauan kadar glukosa parenteral. Karena dialisis dapat memperbaiki inteloransi glukosa pada GGK, maka diduga toksin uremik yang menyebabkan terjadinya resistensi insulin ini. Faktor lainnya seperti peninggian kadar glucagon dan hormone pertumbuhan juga berperan Metabolisme lemak Biasanya timbul hiperlipidemia yang bermanifestasi sebagai hipertrigliserida, kadar kolesterol darah rendah, peninggian VLDL (very low density lipoprotein) dan penurunan LDL (low density lipoprotein). Hal ini terjadi karena meningkatnya produksi trigliserida dihepar akibat hiperinsulinisme dan menurunnya fungsi ginjal serta karena menurunnya katabolisme trigliserida. Keadaan ini biasanya terjadi bila LFG < 40 ml/menit/1,73 m2 dan meningkatnya lemak ini sesuai dengan bertambahnya progresivitas GGK, lebih dari 2/3 anak akan mengalami hiperlipidemia pada saat gagal ginjal terminal. Walaupun demikian penyebab peningkatan produksi trigliserida dan VLDL masih belum jelas diketahui diduga akibat gangguan pada catabolic pathway trigliserida. Hal ini dikarenakan seringnya terjadi penurunan klirens trigliserida pada pasien uremia yang mendapatkan trigliserida (intralipid) dari luar. Mungkin ini disebabkan oleh menurunnya aktivitas lipoprotein lipase dan lipae hati.

4.Anemia Anemia normokromik normositer merupakan komplikasi GGK yang biasa ditemukan dan berhubungan dengan derajat GGK. Penyebab utama anemia pada GGK adalah berkurangnya produksi eritropoietin, suatu hormon glikoprotein yang diproduksi ginjal (90%). Anemia pada pasien dapat dikoreksi dengan pemebrian eritropoetin rekombinasi. Mekanisme lain dari amenia pada GGK adalah pemendekan umur eritrosit menjadi 2/3 umur normal, toksisitas aluminium karena pemakaian obat2an pengikat fosfat, iatrogenik karena kehilangan darah sewaktu dialisis, serta defesiensi asam folat pada pasien yang sedang dialisa. 1,2,4

Gangguan Perdarahan GGK yang berat biasanya diperberat dengan gangguan perdarahan yang menyertai. Waktu perdarahan yang memanjang walaupun jumlah trombosit yang normal diduga disebabkan oleh gangguan pada agregasi trombosit dan berkurangnya respon terhadap ADP (adenosisn fosfat) eksogen, kolagen dan epinefrin. Jumlah platelet factor 3 dan retraksi bekuan juga menurun pada GGK, diduga karenan adanya Dialyzable factor. Faktor lain yang juga diduga berperan adalah gangguan faktor VIII, gangguan metabolisme PGI2 dan aspirin. 5.Gangguan fungsi kardiovaskuler Terjadinya hipertensi pada pasien GGK disebabkan karena tingginya kadar renin akibat ginjal yang rusak. Tetapi bila LFG menurun dan jumlah urin berkurang, hipertensi dapat terjadi akibat kelebihan cairan. Keluhan dari pasien yang dapat ditemukan adalah sakit kepala, badan lemah, tanda decompesatio cordis.pemeriksaan EKG perlu dilakukan untuk mencari adanya hipertrofi jantung kiri. 1 6.Gangguan jantung Perikarditis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada GGK. Terutama timbul pada pasien dengan uremia berat yang tidak didialisis. Patogenesis perikarditis diduga akibat toksin uremik yang tinggi, atau akibat kelebihan cairan. Kadang pasien yang mendapat dialisis yang adekuat juga dapat timbul perikarditis dan efusi yang hemoragis.keadaan hemoragis ini dihubungkan dengan penggunaan antikoagulan pada dialisis. Manifestasi klinis dapat berupa nyeri dada, demam, bunyi jantung yang redup, juga dapat terjadi tamponade jantung

Selain itu pada GGK akan terjadi teloransi yang rendah terhadap latihan. Teloransi ini akan membaik bila anemia dikoreksi dengan eritropoetin rekombinan. Kardiomiopati uremik sering menimbulkan gangguan jantung berupa gagal ginjal kongestif. Kardiomiopati uremik ini disebabkan oleh kelebihan cairan, anemia, hipertensi, dan mungkin toksin uremik1 7.Gangguan Neurologik Neuropati motorik dan sensorik yang mengenai segmen distal (neuropati perifer) jarang ditemukan pada anak, gejala dapat berupa parestesia telapak tangan atau kaki, mati rasa, rasanya nyeri pada tendon. Keadaan ini sering terjadi pada keadaan uremia yang berat krisis hipertensi sering terjadi pada GGT, peninggian tekanan darah yang hebat dapat menyebabkan nekrosis arteri intrakranial dan edema serebri dengan gejala sakit kepala, penurunan kesadaran dan kejang. 1 8.Osteodistrofi ginjal Patofisiologi dari renal osteodistrofi komplek, pada masa awal dari GGK, pada saat LFG menurun sampai sekitar 50% normal, penurunan fungsi dari renal akan menyebabkan penurunan dari aktivitas 1-hydroxylase, dengan penurunan produksi dari pembentukan vitamin D aktif (1,25 dihidroxycholecalciferol). Dengan penurunan dari vitamin D aktif menyebabkan penurunan absorpsi calcium, hipokalsemi, dan peningkatan aktivitas dari kelenjar paratiroid. Hormone paratiroid yang disekresikan berusaha untuk mengkoreksi hipokalsemia dengan mengarbsopsi dari tulang yang ditingkatkan. Pada perjalanan lanjut dari GGK, pada saat GFR telah turun menjadi 2025% dari normal, mekanisme kompensasi akan menjadi tidak adequate, menyebabkan hiperphosfatemia, yang akan menyebabkan hipokalsemia lebih lanjut dan meningkatkan sekresi dari PTH. 1,2 Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah kelemahan otot, nyeri pada tulang, fraktur pada trauma yang minor, pada anak-anak yang sedang tumbuh terjadi rakitis, deformitas varus dan valgus pada tulang panjang. Pada pemeriksaan lab dapat ditemukan penurunan level dari serum kalsium, prningkatan alkali phospat dan PTH level yang normal Tujuan dari pengobatan adalah untuk mencagah deformitas dari tulang dan mencapai grafik pertumbuhan yang optimal dengan melalui diet ataupun dengan farmakologis intervensi. Anak-anak dan remaja harus diberikan diet rendah fosfor. Sementara pada bayi harus diberikan formula rendah fosfat seperti Similac PM 60/40. Dikarenakan mustahil untuk memberi diet tanpa fosfor, pengikat fosfor dapat digunakan. Calcium karbonat (Turns) dan calcium acetate (PhosLo) memmiliki sejarah sebagai pengikat fosfat yang umum digunakan. Suatu pengikat dengan berbasis noncalcium terbaru seperti sevelamer (Renagel) mengalami peningkatan penggunanan. Terutama pada pasien yang berpotensi menjadi hipercalcemia.penggunaan pengikat bebbasiskan aluminium harus dihindarkan karena dapat diabsorpsi dari saluran cerna dan meneybabkan keracunan aluminium. 1,2 Terapi pada osteodistrofi ginjal adalah pemberian vitamin D. terapi vitamin D diindikasikan pada pasien dengan 1. 2,5 hidroxy-vitamin D ada pada level dibawah target untuk keadaan GGK-nya

2. Kadar PTH diatas level yang seharusnya pada level GGK-nya. Penderita dengan kadar 2,5 hidroxy-vitamin D harus diobati dengan ergokalsiferol Sementara pada pasien dengan 2,5 hidroxy-vitamin D normal dan PTH meningkat harus diobati dengan calcitriol (Recatrol) 0,01 0,05 g/kg/24 jam. Pengunaan vitamin D aktif terbaru seperti paracalcitol dan doxecalciferol meningkat, terutama pada pasien yang perdisposisi terhadap hiperkalsemi. 2 9.Gangguan pertumbuhan Perawakan yang pendek adalah suatu akibat jangka panjang yang signifikan pada anak dengan GGK. Anak-anak dengan GGK memiliki gambaran tahan Growth Hormone (GH)-reisten dengan peningkatan GH level tetapi penurunan Insulin like Growth factor 1 dan abnormalitas mayor dari Insulin-like growth factor binding protein Anak-anak dengan GGK dapat tetap pada kurva -2 SD untuk tinggi badan/umur meskipun dengan pengobatan yang optimal. 1,2 Pengobatan Pengobatan pada GGK ditujukan untuk mengganti fungsi dari renal yang secara progersif akan memburuk secara paralel dengan penurunan progresif dari LFG dan untuk memperlambat progresifitas dari disfungsi ginjal. Management dari GGK memerlukan monitoring yang ketat dari keadaan klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah harus dilakukan rutin dilakukan termasuk elektrolit serum, urea nitrogen, kreatinin, kalsium, posfat, albumin, alkali fosfat, hemoglobin. PTH dan rontgen untuk mendeteksi kejadian renal osteodistrofi. EKG dapat dilakukan periodic untuk mengetahui hipertrofi dari ventrikel kiri dan disfungsi dari jantung akibat komplikasi GGK. 1 Prinsip pengobatan dietetik pada pasien GGK adalah: 1 - Mencukupi semua nutrient esensial yang adekuat termasuk vitamin - Mencukupi kebutuhan kalori yang adekuat dalam bentuk karbohidrat dan lemak - Mencukupi protein berkualitas tinggi untuk mempertahamkan keseimbangan nitrogen positif dan mendorong kecepatan pertumbuhan - Mengurangi terjadinya akumulasi nitrogen seminimal mungkin - Mengurangi beban asam yang harus diekskresikan ginjal - Mengurangi masukan elektrolit yang berlebihan. Secara klinis pembatasan masukan protein harus dimulai bila LFG sekitar 15-20 ml/menit/1,73 m2. Biasanya sebagian besar kalori berasal dari lemak dan karbohidrat. Untuk bayi diberikan 110 kkal/kgbb/hari. Intake protein sebaiknya 2.5 g/kg/24 jam dan harus mengandung nilai biologic yang tinggi yang dimetabolisme primer menjadi asam amino yang berguna dibandingkan hasil sisa berupa nitrogen. Protein tersebut antara lain pada telur, susu, diikuti daging, dan ikan. 2 Diet harus disesuaikan dengan respon. Asupan kalori pada bayi dapat diatur dengan pemberian suplemen pada formula dengan komponen modular dari karbohidrat (polycose), lemak (MCT) dan protein (pro-Mod). Jika pemberian kalori secara oral masih kurang adequate atau pertumbuhan dan berat badan suboptimal. Penggunaan enteral tube feeding dapat dipertimbangkan. Anak-anak dengan GGK dapat mengalami defesiensi vitamin yang larut dalam air oleh karena diet atau dialysis. Oleh sebab itu

harus secara rutin diberikan suplemen seperti Nephrocaps (Fleming,Fenton) pemebrian suplemen zinc dan besi hanya jika defisiensi sudah terkonfirmasi. 2 Pada pertumbuhan mungkin dapat berguna pemberian human rekombinan GH (rHuGH). Dapat dimulai dari 0,05 mg/kg/24 jam SC, dengan penyesuaian secara periodic. Untuk mencapai kurva pertumbuhan normal. Pengobatan dengan rHuGH dilanjutkan sampai pasien mencapai presentil 50th untuk tinggi badan midparietal, mencapaitinggi badan dewasa maksimal, dan menjalani transplantasi renal. Pada anemia dikarenakan pada GGK biasanya primer disebabkan dari produksi eritropoetin yang inadequate yang biasanya bermanifestasi pada GGK stadium 3-4 maka pemberian eritropoetin human rekombinan (rHuEPO) dapat menurunkan kebutuhan untuk transfusi. Biasanya mulai diberikan pada penderita dengan HB dibawah 10 d/dL, dosis yang diberikan 50-150 mg/kg/dosis sc 1-3 kali perminggu. Dosis disesuaikan untuk mempertahankan Hb 12-13 g/dL. penderita yang diberikan rHuEPO harus diberikan suplemen besi iv atau oral. Jika penderita yang resisten rHuEPO harus dievalusi untuk kemungkinan defesiensi besi, kehilangan darah, infeksim kronik, defesiensi b12 atau folat, dan fibrosis sumsum tulang berhubungan dengan hiperparatiroid. Alternative dari pemberian eritropoietin adalah darpoetin alfa (aranesp) dengan dosis 0,45 g/kg/minggu. 2

Pada hipertensi yang terjadi pada GGK dapat terjadi berhubungan dengan volume overload dan produksi renin yang eksesif karena gangguan pada glomerulus. Hipertensi pada anak yang diduga kelebihan volume harus diet rendah garam (2-3 g/24 jam) dan dapat diberikan terapi diuretic. Thiaxide (HCT 2mg/kg/24 jam dibagi 2x) adalah lini pertama pada anak dengan GGK stadium 1-3 (sedang) akan tetapi pada pasien dengan LFG jatuh ke stadium 4, thiazid kurang efektif dan pemberian loop diuretic (furosemide 1-2 mg/perkali 2 atau 3x) adalah diuretik terpilih.ACE inhibitor (enalapril) dan angiotensin II bloker (losartan) adalah obat pilihan pada anak dengan penyakit proteinuria ginjal dikarenakan potensinya untuk memperlambat progresivitas ESRF. Calcium chanel bloker, bloker dan agent yang bekerja sentral (clonidin) dapat berguna sebagai adjuvant pada anak dengan GGK yang tekanan darahnya tidak dapat dikontrol dengan diet restriksi sodium, diuretic dan ACE inhibitor. 2 Pada gagal jantung bendungan akibat dari kelebihan cairan dan atau hipertensi berat. Pengobatan langsung ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan nifedipin sublingual dan mengeluarkan kelebihan cairan dengan diuretic seperti furosemid. Bila terjadi pericarditis pada uremia berat, merupakan indikasi untuk dilakukan dialisis dan dalam keadaan akut mungkin perlu tindakan perikardiosentesis. Adanya cairan pericardium yang peristen atau terjadi rekurensi mungkin membutuhkan pemberian steroid non-adsorber (triamsinolon) setelah tindakan perikardiosentesis. 2 Progresifitas Walaupun tidak ada pengobatan definitive yang dapat meningkatkan fungsi dari ginjal pada anak atau dewasa dengan GGK. Ada beberapa strategi yang efektif untuk memperlambat progresiftas dari disfungsi ginjal. Control optimal dari hipertensi ( pertahankan tekanan darah lebih rendah dari presentil 75th bahkan lebih rendah) adalah

sangat krusial pada pasien dengan GGK. ACE inhibitor atau angitensin II reseeptor bloker adalah obat antihipertensi terpilih pada anak dengan gagal ginjal kronik proteinuria. Serum fosfor harus dipertahankan pada batas normal untuk usianya dan produk hasil calcium-fosfor <55 untuk meminimalkan deposisi calcium-fosfor pada ginjal. Pengobatan yang baik pada komplikasi infeksi dan keadaan dehidrasi dapat meminimalkan kerusakan lebih lanjut pada parenkim. 2 Rekomendasi lain yang berpotensi menguntungkan adalah pemberian eritropoietin pada anemia, kontor hiperlipidemia, cegah obesitas, meminimalkan penggunaan nonsteroid antiinflamasi. Restriksi protein tidak dianjurkan pada anak dengan GGK karena memiliki efek pada pertumbuhan dan perkembangan. Kerusakan akibat penyakit glomerulus walaupun berlangsung terus namun dapat diperlambat atau dihentikan sebelum mencapai gagal ginjal terminal. Pemberian obat-obatan nefrotoksik seperti antibiotic dan pemberian radiologic yang menggunakan zat kontras. Bila akan dilakukan pemberian obat maka perlu dilakukan penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan: 1. Dosis tiap kali pemberian diperkecil, sedangkan interval pemberiannya tetap 2. Dosis tetap, interval pemberian diperpanjang 3. Gabungan 1 dan 2 Tujuan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal adalah untuk mendekati konsentrasi obat pada keadaan fungsi ginjal normal yang mendapat dosis lazim. 1,2 Pengobatan Pengganti (replacement Treatment) Prinsip pengobatan pengganti adalah melakukan dialisis (baik dialisis peritoneal maupun hemodialisis) dan transplantasi ginjal. Tindakan dialisis pada bayi, anak dan remaja tergantung dari status klinis pasien dengan penatalaksanaan yang optimal, pasien GGK pada anak dapat terhindar dari berbagai komplikasi. Tindakan dialisis harus dilakukan sebelum LFG mencapai 10 ml/menit/1,73 m 2 dan hasilnya akan lebih baik daripada LFG < 5 ml/menit/1,73 m2 yang disertai dengan manifestasi kilinis yang berat. 1 Pada transplantasi ginjal merupakan pilihan ideal untuk pengobatan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal failure). Indikasi dilakukan adalah pada pasien gagal ginjal tahap akhir dengan gagal tumbuh berat atau kemunduran klinis setelah mendapat pengobatan yang optimal. Pemeriksaan imunologi yang penting untuk kelangsungan keberhasilan transplantasi pada golongan darah ABO dan antigen HLA, organ. 1 Prognosis Angka keberhasilan transplantasi ginjal pada anak dari tahun ke tahun makin bertambah. Di Guys Hospital London 5 years actual survival adalah 96%. Transplantasi ginjal pada anak dibawah umur 6 tahun yang biasanya kurang baik dibanding anak > 6 tahun, juga terjadi peningkat 5 years actuarial survival dari 69% menjadi 90% setelah dipakainya siklosporin A sebagai obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan tubuh. 1,4

DAFTAR PUSTAKA 1. Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D, Gagal Ginjal kronik dalam Editor Alatas H, et al, Buku Ajar Nefrologi Anak, edisi ke 2, Jakarta, Balai penerbit FKUI, Jakarta, 2002, H. 509-529. 2. Vogt BA, Avner ED, Chronic kidney disease dalam,Stanton BF, et al. editor, Nelson textbook of pediatric, edisi ke-18, phliadelphia, saunders.2007. H 2210-3. 3. What causes chronic renal disease renal advance. Ped 2007. (diunduh 16 april 2008) tersedia dari: http://www.amgenrenaladvances.ca/patient/whatIsAnemia/causes.htm 4. Gulati S. Chronic Kidney Disease Ped jan 2008 (diunduh 16 april 2008) tersedia dari :www.emedicine.com/ped/byname/chronic-kidney-disease.htm