ANGGI PRATIWI 01.208.5598 1. Mengapa kesadaran pasien menurun?

Tingkat kesadaran bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran Advanced Trauma Life Support

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat.Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaranl. Bergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : komposmentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma) o Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan sensorik. o Apati : sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. o Delirium : kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. o Somnolen : penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi secara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan. o Sopor (stupor) : penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulangulang. o Koma : tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya. Benyamin Chandral menggunakan istilah cemented yang merupakan huruf-huruf pertama penyebab gangguan kesadaran.

C= circulation (gangguan sirkulasi darah). E= ensefalomeningitis. M = metabolisme (gangguan metabolisme). E = elektrolit and endokrin (gangguan elektrolit dan endokrin) N = neoplasma T = trauma kapitis. E = epilepsy D = drug intoxication.

Gangguan difus (gangguan metabolik) Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.2 Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutama akibat kekurangan 02 , kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah serta pengaruh berbagai macam toksin.6
Kekurangan 02

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.6 Glukosa Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio retikularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.6 Pada hipoglikemi,

penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah keotak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang Penilaian Kesadaran Batas antara berbagai derajat kesadaran tidak jelas. Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran dapat digunakan: A. Glasgow Coma Scale = CGS8, yang pertama kali diperkenalkan oleh Teasdale & Jennet dalam tahun 1974 dan banyak digunakan dalam klinik. B. Glasgow Pitsburgh Coma Scale = GPCS (modifikasi CGS)2 dr. Manthurio dan dr. P Nara Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang Hiperkarbia dan Hiporkarbia Pengaruh kadar karbondioksida dalam darah sangat penting dalam trauma kapitis. Peningkatan karbondioksida darah akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak, yang kemudian menyebabkan peningkatan TIK Pengurangan kadar karbondioksida darah akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak, sehingga mungkin terjadi iskemia jaringan otak, yang mungkin menjadi infark. Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

2. Mengapa suara ngorok? Pengenalan gangguan jalan nafas Tanda Objektif Airway Look

Apakah penderita mengalami agitasi atau tampak bodoh Agitasi member kesan adanya hipoksia dan tampak bodoh member kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya rertraksi dan penggunaan otot-otot nafas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.

Listen o Adanya suara-suara abnormal o Pernapasan yang berbunyi (suara nafas tambahan) adalah pernafasan yang tersumbat.
o o o

Suara mendengkur snouring Suara berkumur gurgling Suara bersiul crowing sound, stridor Mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. o Suara parau (hoarseness, menunjukkan sumbatan pada laring. dysphonia)

o Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk. Feel o Lokasi trakea dan dengan cepat tentukan apakah trakea berada ditengah

3. Mengapa pernafasannya cepat yaitu 35 kali/menit dan dangkal?

Tachypnea kemungkinan akibat dari hipoksia Tachypnea dapat disebabkan nyeri atau ketakutan, namun harus selalu diingat kemungkinan gangguan jalan nafas yang dini. Nyeri dan Dangkal trauma langsung ke thorak dapat mematahkan iga dan menyebabkan rasa nyeri pada saat bernafas, sehingga pernafasan menjadi dangkal dan selanjutnya hipoksemia. Pada penderita trauma kemampuan system respiratorik dalam menyediakan oksigen yang adekuat dan pelepasan karbondioksida akan terganggum ini di karenakan: Hipoventilasi, akibat hilangnya penggerak usaha bernafas, yang biasanya disebabkan penurunan fungsi neurologis Hipoventilasi akibat adanya obstruksi aliran udara pada jalan nafas atas atau bawah Hipoventilasi akibat penurunan kemampuan paru untuk mengembang Hipoksia akibat penurunan membrane alveolar-kapiler absropsi oksigen melalui

Hipoksia akibat penurunan aliran darah ke alveoli Hipoksia akibat ketidakmampuan udara untuk mencapai alveolus, biasanya karena terisi oleh air atau debris Hipoksia pada tingkat selular akibat penurunan aliran darah ke sel jaringan
HIPOVENTILASI

PENUMPUKAN KARBONDIOKSIDA ASIDOSIS METABOLISME ANAEROBIK KERUSAKAN SEL KEMATIAN

Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support Tanda-tanda obyektif

 Look Naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetri menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita. Listen Adanya pergerakan pada kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara nafas pada satu atau kedua hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepattakipnea mungkin menunjukkan kekurangan oksigen Feel Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat.

4. Mengapa nadinya tidak normal/ kecil?

Vasokontriksi nadi kecil Hipoventilasi kebutuhan oksigen semakin meningkat kompensasi tubuh dengan meningkatkan HR

5. Apa artinya GCS 8?

GCS = Glasgow coma scale Menggunakan 3 komponen, Eye, Verbal dan Motorik Klasifikasi

 GSC Ringan (14-15) penderita sadar namun dapat

mengalami dialaminya

amnesia

berkaitan

dengan

cedera

yang

GCD Sedang (9-13) penderita masih mampu menuruti

perintah sederhana, namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertai deficit neurologis
GCD Berat (3-8) penderita dengan cedera kepala berat

tidak mampu melakukan perintah sederhana walaupun status kerdiopulmonernya telah stabil Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

6. Mengapa dokter melakukan primary survey? Cara mendiagnosa fungsi vital penderita harus dapat menilai secara cepat dan efisien untuk dapat menetapkan keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, yaitu: Airway Breathing Circulation Untuk mendapatkan diagnose yang cepat dan tepat pada penderita gawat darurat, kita harus mengerti hal-hal tersebut, yaitu
Triase mendiagnosa/penilaian penderita berdasarkan

kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia Survey primer Survey sekunder Penanganan penderita gawat darurat, FK-UNDIP

Klasifikasi keadaan KGD

Pasien Gawat Darurat pasien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam kelangsungan hidupnya atau akan menjadi cacat bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya Pasien gawat tidak darurat pasien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat misal kanker stadium lanjut Pasien darurat tidak gawat pasien yang akibat musiba tiba-tiba harus mendapatkan pertolongan, tetapi disini tidak ada ancaman terhadap kelangsungan hidupnya, misal: luka sayat Pasien tidak gawat tidak darurat misal pasien ulcus tropicum

Penanganan penderita gawat darurat, FK-UNDIP

7. Mengapa dilakukan Jaw thrust ? Tindakan ini dilakukan memakai dua tangan, masing-masing satu tangang di belakang angulus mandibula dan menarik rahang bawah ke depan. Bila tindakan ini dilakukan pada saat penderita memakain face-mask, mulut akan menutup dengan sempurna sehingga dapat dilakukan ventilasi yang baik

Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

8. Kapan kita menduga ada sumbatan pasien sadar/ tidak sadar?

9. Sumbatan jalan nafas ada total dan parsial? Obstruksi Total Bisa ditemukan dalam keadaan sadar atau dalam keadaan tidak sadar Pada obstruksi total akut, biasanya disebabkan oleh tertelannya benda asing yang kemudian menyangkut dan menyumbat pangkat larinks. Bila obstruksi total timbul perlahan maka berawal dari obstruksi parsial yang kemudaian menjadi total Obstruksi Parsial Biasanya penderita masih dapat bernafas sehingga timbul beraneka ragam suara, tergantung penyebabnya: o Cairan (darah, secret, aspirasi lambung, dsb) Timbul suara gurgling suara bernafas bercampur suara cairan. Dalam keadaan ini harus dilakukan penghisapan (suction) o Pangkal lidah yang jatuh ke belakang Keadaan ini dapat timbul pada pasien yang tidak sadar (coma) atau pada penderita yang tulang rahan bilateralnya patah. Sehingga timbul suara mengorok (snoring) yang harus segera diatasi dengan perbaikan airway secara manual atau dengan alat.
o

Penyempitan di larinks atau trachea Dapat disebabkan edema karena berbagai hal ataupun desakan neoplasma. Timbul suara crowing atau stridor respiratoir. Keadaan ini hanya dapat diatasi dengan perbaikan airway pada bagian distal dari sumbatan, misalnya trakhetostomi

Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

10. 11.

Etiologi dan gejala sumbatan jalan nafas? Apa akibat adanya sumbatan jalan nafas?

12.

Bagaimana membuka jalan nafas? Bila tidak ada trauma kepala dan leher, buka jalan nafas dengan maneuver Head Tilt Chin Lift. Bila petugas mencurigai adanya trauma servikal, buka jalan nafas dengan maneuver jaw thrust tanpa ekstensi kepala

Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

Penilaian awal dan pengelolaannya ABCDE o A = Airway, menjaga airway dengan control servikal o B = Breathing, menjaga pernapasan dengan ventilasi o C = Circulation dengan control perdarahan o D = Disability : Status neurologis o E = Exposure/Environment control : buka baju penderita, tetapi cegah hipotermis

Primary Survey yang cepat dan kemudian resusitasi Secondary Survey Terapi definitive

BAGAN ALGORITME Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

GCS < 14 atau RR < 10 atau >29 atau

- Tek. Darah Sistolik < 90 atau -RTS < 11 atau - PTS<9

Langkah 1
YA, Rujuk ke pusat trauma Panggil tim trauma P TIDAK, nilai anatomi cedera

Flail chest Fraktur 1 atau lebih tulang belakang Amputasi proks Cedera tembus kepala, abdomen Fr. tengkorak Paralisasi ekstremitas Fraktur pelvis Kombinasi trauma luka bakar Luka bakar luar

Langkah 2

YA, Rujuk ke pusat trauma Panggil tim trauma P TIDAK, nilai mekanisme cedera dan bukti benturan keras

Terlempar dari mobil Meninggal di dalam mobil yang sama Waktu ekstriksi > 20 menit Pejalan kaki terlindas Mobil kecepatan tinggi Jatuh > 6m Mobil terbalik Pejalan kaki

Langkah 3

YA, konsul control medic, rujuk ke pusat trauma panggil tim trauma

TIDAK,

Umur < 5 tahun atau > 55 tahun

Hamil

- penyakit jantung paru-paru IDDM, sirosis morbid obesity

Imunosupresi

Langkah 4

YA, konsul control medic, rujuk ke pusat trauma panggil tim trauma

TIDAK, Re evaluasi bersama conrol medik

13.

Bagaimana membuka ventilasi? Penilaian patensi jalan nafas serta cukupnya ventilasi harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Bila ditemukan atau dicurigai gangguan jalan nafas atau ventilasi harus segera diambil tindakan untuk memperbaiki oksigenasi dan mengurangi risiko penurunanan keadaan. Tindakan ini meliputi Teknik menjaga jalan nafas Menjaga jalan nafas definitive Surgical airway Cara membantu ventilasi Pemberian oksigen harus diberikan tindakan mengatasi masalah airway sebelum dan setelah

Teknik Ventilasi Ventilasi yang cukup dapat tercapai dengan teknik Mouth to Mouth, Mouth to Mask atau bag-valve-face-mask. Lebih efektif bila ada dua petugas yang lain memegang bag Intubasi memerlukan beberapa kali usdaha dan tidak boleh menganggu oksigenasi Lebih baik saat mulai intubasi, petugas menarik dalam, dan menghentikan tindakan intubasi pada saat petugas harus inspirasi.

Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support

14. Bagaimana perhatikan?

melakukan

monitor?Apa

saja

yg

harus

kita

Terapi Oksigen Terdapat tiga sistim untuk memberikan oksigen kepada pasien tanpa intubasi. Konsentrasi oksigen rendah kanula hidung dapat memberikan oksigen antara 24% (11menit) sampai 36% (4-5menit). Konsentrasi oksigen sedang (40-60%) dicapai dengan pemberian lewat masker oksigen. Konsentrasi hingga 100% hanya dapat dicapai dengan menggunakan sungkup muka-kantung reservoir.

Bantuan nafas Diperlukan pada hipoksemia yang dengan adanya hiperkarbia yang jelas. menetap atau

Beberapa indicator yang dipertimbangkan adalah

o Laju nafas kurang dari 10 atau lebih dari 35 kali per menit o Volume tidal kurang dari 5ml/kgBB o paCO2 > 45mmHg o pH 7,30 o paO2 < 60mmHg