LAPORAN KASUS

SEORANG LAKILAKI 72 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Disusun oleh: RETNO AYU MEGAWATI H2A008033

Pembimbing: dr. Setyoko, SP.Pd

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam: SEORANG LAKILAKI 72 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Disusun oleh: RETNO AYU MEGAWATI H2A008033

Pembimbing: dr. Setyoko, SP.Pd

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS

A. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM B. Keluhan Utama Sesak nafas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasakan sejak hari Rabu. Sesak dirasakan pasien hilang timbul sejak 4 tahun yang lalu tapi memberat pada hari Rabu yang lalu. Jika beraktifitas pasien merasakan bertambah sesak, dan berkurang jika beristirahat terutama tidur dengan bantal tinggi. Pasien juga merasakan batuk yang dirasakan hilang timbul hanya jika sesak, batuk tidak berdahak, tidak ada bercak darah. Pasien juga merasakan nyeri pada dada sebelah kanan yang menjalar sampai ke punggung. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. Nyeri dada dirasakan terus menerus sejak sesak yang sekarang menyerang. Pasien juga mengeluh pusing cekot-cekot, kepala terasa kencang, sering berkeringat dingin, dan nafsu makan yang dirasakan menurun. Pasien tidak mengeluhkan demam, mual muntah, dada sering berdebar, maupun penurunan BB. BAB dan BAK pasien (+) normal tidak ada kelainan. : Tn. P : 72 tahun : Laki - laki : Islam :: Jalan WR Supratman RT 06/I - Semarang : 27.85.16 :

Pasien mengaku pernah mondok di RSUD Tugurejo dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dokter sakit radang paru-paru (bronkhitis). 3 hari sebelum masuk RS pasien sempat periksa di poli dalam RSUD Tugurejo Semarang dan diberi obat aminophilin+OBH sirup tapi tidak ada perbaikan. Pasien pernah diperiksa dahaknya dan dinyatakan (-) TB, pasien juga mengaku tidak pernah menjalani pengobatan TB. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat bronchitis Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat sakit jantung Riwayat sakit asma Riwayat Batuk > 3 minggu Riwayat alergi : Diakui sejak 6 bulan yang lalu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat Batuk > 3 minggu Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok rokok perhari Riwayat minum jamu dan obat pegel linu : Disangkal : Diakui saat masih muda, berhenti sekitar 5 tahun yang lalu, dahulu habis satu bungkus

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan dahulu bekerja sebagai buruh kasar namun sekarang sudah berhenti bekerja sejak 8 tahun yang lalu. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

H. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2012 : 1. Keadaan Umum Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi normal 2. Status Gizi BB: 55 kg TB: 160 cm BMI= 21,3 kg/m2 Kesan: normoweight 3. Tanda Vital Tensi Nadi Suhu 4. Kulit Ikterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-) 6. Wajah Simetris, moon face (-) 7. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-) : 120/70 mmHg : 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 36,8 C (peraxiller)

Respirasi : 22 x/menit, tipe thorakoabdominal

8. Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-) 9. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik 10. Mulut Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-),gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah hiperemis(-),lidah tremor(-), papil lidah atrofi (-) 11. Leher Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-) 12. Thoraks Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung : ICS V midclavicularis sinistra : ICS II linea parasternalis sinistra : ICS II linea sternalis dextra : konfigurasi jantung dbn :

kiri bawah kiri atas kanan atas Kesan Auskultasi

pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

HR : 84 kali/menit, reguler BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo: Depan Belakang I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-) melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan=kiri Pe : sonor / sonor seluruh lapang paru Aus: Suara dasar vesikuler ( / ronki basah halus (+/+) Depan suara tambahan Wheezing (+/+), kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-) melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan=kiri Pe : sonor / sonor seluruh lapang paru tambahan Wheezing (+/+), ronki basah halus (+/+) Belakang ), Aus: Suara dasar vesikuler ( / ), suara

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak

Wheezing +/+ RBH +/+

Wheezing +/+ RBH +/+

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (+) dan merasa nyeri dari dalam pada dada sebelah kanan menjalar ke punggung 14. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat 15. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar 17. Ekstremitas Akral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (+/+) Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/+)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Lab Darah Lengkap Leukosit Eritrosit HB Ht Trombosit MCV MCH RDW Eusinofil Neutrofil Limfosit SGOT SGPT Ureum Creatinin Albumin Hasil H 13,41 4,83 15,30 44,80 277 90.8 31,7 17.5 L 1.10 H 84,90 L 8,1 28 15 30,0 1,01 3,6 Nilai Normal 3.8 10.00 3.8 5.2 11.7 15.5 35 - 47 154 386 80-100 26-37 11.5 14.5 2-4 50-70 25 40 0-35 0-35 10.0 50.0 0,70 1,10 3.2-5.2

B.

Foto thoraks saat opname terakhir

Cor Pulmo Diaphragma Kesan

: CTR < 50% : Corakan vesikuler kasar, bercak kesuraman (-) : Normal : Cor tak membesar Pulmo : gambaran bronchitis

Sinus costophrenicus : Normal

10

DAFTAR MASALAH Anamnesis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pemeriksaan Fisik 9. Wheezing dan RBH pada basal paru (+/+) 10. Oedem ekstremitas bawah (+/+) 11. Akral dingin (+/+) Pemeriksaan Penunjang 12. 13. Hasil Lab darah lengkap tidak normal Foto rontgen gambaran bronkopneumoni Sesak nafas hilang timbul memberat jika beraktifitas dan Batuk tidak berdahak, tidak ada bercak darah Nyeri pada dada sebelah kanan yang menjalar sampai ke Pusing cekot-cekot kepala terasa kencang sering berkeringat dingin nafsu makan yang dirasakan menurun Pernah mondok karena radang paru-paru (bronkhitis) berkurang jika beristirahat terutama tidur dengan bantal tinggi.

punggung terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas

ANALISIS 1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 PPOK

11

Rencana Pemecahan Masalah Problem I. PPOK Ass. Faktor resiko 1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan : a. Riwayat merokok b. Derajat merokok yaitu rata-rata batang rokok dihisap sehari 2. 3. 4. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja Hipereaktiviti bronkus Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

Ass Penatalaksanaan Alogaritma penatalaksanaan PPOK

Pedoman diagnosis dan tatalaksana PPOK; Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

12

Ip Dx : Darah rutin sudad dilakukan Foto toraks PA dan lateral sudah dilakukan Pmx bronkodilator dan spirometri Pmx BGA Ip Tx : - O2 nasal canul 2 3 Lpm - Inf RL + aminophiline 1 amp 20 tpm - Ambroxol 3x1 tab - Nebulizer combivent + pulmicort + bisolvon 2x1 Ip Mx : - Ku dan TTV - Saturasi O2 IP Komplikasi : - Gagal napas - Infeksi berulang, pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah. - Kor pulmonal : ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50 %, dapat disertai gagal jantung kanan Ip Ex : - Berhenti merokok - Nutrisi seimbang - Hindari ruangan penuh CO2, berdebu atau berpolusi - Rehabiltasi : latihan pernapasan dengan pursed-lips, latihan ekspektorasi, latihan otot pernapasan

13