Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang
Selama bertahun-tahun terdapat anggapan bahwa sangatlah sulit mendapatkan kemoterapi antivirus dengan selektivitas yang tinggi. Siklus replikasi virus dianggap sangat mirip dengan metabolisme normal manusia menyebabkan setiap usaha untuk menekan reproduksi virus juga dapat membahayakan sel yang terinfeksi. Bersamaan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan pengertian yang lebih dalam mengenai tahap-tahap spesifik dalam dalam replikasi virus sebagai target kemoterapi antivirus, semakin jelas bahwa kemoterapi pada infeksi virus dapat ditekan dengn efek yang minimal pada sel hospes. Siklus replikasi virus secara garis besar dapat dibagi menjadi 10 langkah: adsorpsi virus ke sel (pengikatan, attachment), penetrasi virus ke sel, uncoating (dekapsidasi), transkripsi tahap awal, translasi tahap awal, replikasi genom virus, transkripsi tahap akhir, assembly virus dan pengelepasan virus. Semua tahap ini dapat menjadi target intervensi kemoterapi. Selain daripada tahapan yang spesifik pada replikasi virus, ada sejumlah enzim hospes dan prosesproses yang melibatkan sel hospes yang berperan dalam sintesis protein virus. Semua proses ini juga dapat dipertimbangkan sebagai target kemoterapi antivirus. Varicella zooster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chicken pox) dan herpes zooster (shingles). Dalam pedoman ini secara ringkas diketengahkan hal-hal yang mendasar yang harus diketahui dalam pemilihan, cara kerja, efek samping dari antivirus yang digunakan untuk kasus herpes zooster dan varicella.

[Type text]

Page 1

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

II.TUJUAN Dalam melaksanakan penyusunan referat ini penulis mempunyai tujuan-tujuan yang mudah-mudahan dapat tercapai. Tujuan yang diharapkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi Penulis Dengan adanya penyusunan referat ini dapat menerpakan ilmu-ilmu yang dimiliki dan menambah bekal pengetahuan yang dapat berguna kelak dalam memasuki dunia kerja di masa depan. 2. Bagi Instansi Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dalam rangka meningkatkan proses pelayanan dalam masyarakat. 3. Bagi Akademik Dapat dijadikan tolak ukur bagi fakultas dalam mengetahui tingkat kemajuan mahasiswa dalam proses kegiatan belajar dan mengajar.

[Type text]

Page 2

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster BAB II PEMBAHASAN

Definisi
Varicella zooster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chicken pox) dan herpes zooster (shingles).1,2 Pada tahun 1767, Herbeden dapat membedakan dengan jelas antara chickenpox dan smallpox, yang diyakini kata chickenpox berasal dari bahasa Inggris yaitu gican yang maksudnya penyakit gatal ataupun berasal dari bahasa Perancis yaitu chiche-pois, yang menggambarkan ukuran dari vesikel. Pada tahun 1888, Von Bokay menemukan hubungan antara varicella dan herpes zooster, ia menemukan bahwa varicella dicurigai berkembang dari anak-anak yang terpapar seseorang menderita herpes zooster akut . pada awal tahun 1943, Garland mengetahui terjadinya herpes zooster akibat reaktivasi virus yang laten. Pada tahun 1952, Weller dan Stoddard melakukan penelitian secara in vitro, mereka menemukan varicella dan herpes zooster disebabkan oleh virus yang sama.1

http://www.medicinenet.com/shingles/article.htm

[Type text]

Page 3

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Epidemiologi
Varicella terdapat di seluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3-6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4%.1,2,3 Insiden terjadinya herpes zooster meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan biasanya jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 5 % mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun herpes zooster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zooster dapat juga mengenai bayi baru lahir apabila ibunya menderpta herpes zooster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zooster pada anak, biasanya ditemukan pada anak-anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan.4,5,7

Patogenesis
Masa inkubasi varicella 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata 14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh masuk dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi kulit. VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidernis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi di kulit yang khas.1-3,6,8
[Type text] Page 4

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Seorang anak yang menderita varicella dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.1-3 Pada herpes zooster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama terjadinya varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensoris dan ditransportasikan secara centripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada penderita carsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosurpresive termasuk kortikoseroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai ke kulit dan kemudian akan timbul gejala klinis.4,5,7,8

Gambaran Klinis
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodromal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodromal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodromal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit.1,3 Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada suatu saat.1,2,8 Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12-14 jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran
[Type text] Page 5

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air di atas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik-titik embun diatas daun bunga mawar (drew drop on rose petal). Cairan vesikel dapat cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari kedua akan berubah mejadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya menajdi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari. Kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar) apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.1-3,8,9 Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pad a20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital seperti kedua lengan dan tungkai mengalami atrofi, kelainan neurologik ataupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu menderita varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zooster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicela neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehinga neonatus jarang menderita varicella yang berat.8,9,10 Herpes zooster pada anak-anak jarang didahului gejala prodromal. Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa.3 Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan intermiten atau terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir, beberapa dermatom atau difus. Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada penderita imunokompeten kurang dari usia 30

[Type text]

Page 6

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

tahun, tetapi muncul pada penderita mayoritas diatas usia 60 tahun.9 Nyeri prodormal : lamanya kira kira 2 3 hari, namun dapat lebih lama.12 Gejala lain dapat berupa rasa terbakar dangkal, malaise, demam, nyeri kepala, dan limfadenopati, gatal, tingling. Lebih dari 80% pasien biasanya diawali dengan prodormal, gejala tersebut umumnya berlangsung beberapa hari sampai 3 minggu sebelum muncul lesi kulit. Nyeri preeruptif dari herpes zoster (preherpetic neuralgia) dapat menstimulasi migrain, nyeri pleura, infark miokardial, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik renal dan bilier, apendisitis, prolaps diskus intervertebral, atau glaucoma dini, dan mungkin mengacu pada intervensi misdiagnosis yang serius.9,12 Lesi kulit yang paling sering dijumpai adalah vesikel dengan eritema di sekitarnya herpetiformis berkelompok dengan distribusi segmental unilateral. Erupsi diawali dengan plak eritematosa terlokalisir atau difus kemudian makulopapuler muncul secara dermatomal.12 Lesi baru timbul selama 3-5 hari. Bentuk vesikel dalam waktu 12 sampai 24 jam dan berubah menjadi pustule pada hari ketiga. Pecahnya vesikel serta pemisahan terjadi dalam 2 4 minggu. Krusta yang mongering pada 7 sampai 10 hari.4 Pada umumnya krusta bertahan dari 2 sampai 3 minggu. Pada orang yang normal, lesi lesi baru bermunculan pada 1 sampai 4 hari ( biasanya sampai selama 7 hari). Rash lebih berat dan bertahan lama pada orang yang lebih tua., dan lebih ringan dan berdurasi pendek pada anak anak.9,12 Dermatom yang terlibat : biasanya tunggal dermatom dorsolumbal merupakan lokasi yang paling sering terlibat (50%), diikuti oleh trigeminal oftalmika, kemudian servikal dan sakral.8 Ekstremitas merupakan lokasi yang paling jarang terkena.9 Keterlibatan saraf kranial ke 5 berhubungan dengan kornea. Pasien seperti ini harus dievaluasi oleh optalmologi. Varian lain adalah herpes zoster yang melibatkan telinga atau mangkuk konkhal sindrom Ramsay-Hunt. Sindrom ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis, hilangnya rasa pengecapan, dan mulut kering dan sebagai tambahan lesi zosteriform di telinga. Secara klasik, erupsi terlokalisir ke dermatom tunggal, namun keterlibatan dermatom yang berdekatan dapat terjadi, seperti lesi meluas dalam kasus zoster-diseminata. Zoster bilateral jarang terjadi, dan harus meningkatkan kecurigaan pada imunodefisiensi seperti HIV / AIDS.13
[Type text] Page 7

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-5

Hari ke-6

Perkembangan rash pada herpes zoster http://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster#Pathophysiology

Komplikasi
Varicella Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi. Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu: 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar antara 5-10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. 2. Scar Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi Staphylococcus dan

Streptococcus yang berasal dari garukan. 3. Pneumonia Dapat timbul pada anak-anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia sekitar 1:400 kasus. 4. Neurologik Acute postinfeksius cerebellar ataxia

[Type text]

Page 8

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-3 minggu setelah timbulnya varicella. Keadaan ini menetap selama 2 bulan. Manifestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk berdiridan tidak adanya koordinasi dan dysarthria. Encephalitis Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala yang sering dijumpai. Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam. Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5-20%. Insiden berkisar 1,7/100.000 penderita. 5. Herpes zooster Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zooster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zooster virus menetap pada ganglion sensoris.

6. Reye syndrome Ditandai dengan fatty liver dengan encephalopaty. Keadaan ini berhubungan dengan pwnggunaan asipirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye syndrome mulai jarang ditemukan. Herpes zooster Komplikasi yang dapat dijumpai pada herpes zooster yaitu: 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebebkan bakteri. 2. Postherpetic neuralgia (PHN). 3. Pada daerah ophtalmic dapat terjadi keratitis, episcleritis, iritis, papillitis dan kerusakan syaraf. 4. Herpes zooster yang diseminata yang dapat mengenai organ tubuh seperti otak, paru dan organ lain dan dapat berakibat fatal. 5. Meningoencephalitis. 6. Motor paresis. 7. Terbentuk scar.4,7,8,11
[Type text] Page 9

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Pemeriksaan Laboratorium
Untuk pemeriksaan virus varicella zooster (VZV) dapat dilakukan beberapa tes yaitu: 1. Tzanck smear Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas Wrights, toluidine blue ataupun Papanicolaus. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zooster dengan herpes simleks virus. 2. Direct Fluorescent Assay (DFA) Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan DFA kurang sensitif. Hasil pemeriksaan cepat. Membutuhkan mikroskop fluorescence. Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zooster. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus. 3. Polymerase Chain Reaction (PCR) Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif. Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF. Sensitifitasnya berkisar 97-100% Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zooster

4. Biopsi kulit Hasil pemeriksaan histopatologis: tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate.1,2,4,6

[Type text]

Page 10

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Diagnosis Banding
Varicella 1. Herpes simpleks diseminata. 2. Herpes zooster diseminata. 3. Impetigo1-3 Herpes zooster 1. Herpes simpleks virus 2. Dermatitis kontak 3. Poison ivy4-6

Penatalaksanaan
Varicella dan Hepes zooster Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simptomatis yaitu: Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya sindroma Reye. Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat garukan.1,4,6-8 Obat antivirus Pemberian antivirus dapat mengurangi lamanya sakit, keparahan dan waktu penyembuhan akan lebih singkat. Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48-72 jam setelah erupsi dikulit muncul. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan famsiklovir. Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zooster: Neonatus: Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
[Type text] Page 11

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Anak (2-12 tahun): Asiklovir (oral) 4 x 20 mg/kgBB/hari selama hari. Pubertas dan dewasa: Asiklovir (oral) 5 x 800 mg/hari selama 7 hari. Valasiklovir (oral) 3 x 1 gr/hari selama 7 hari. Famsiklovir (oral) 3 x 500 mg/hari selama 7 hari1-3,6,8,11

Rejimen terapi untuk Varisela-zoster : 3 ACYCLOVIR Zoster 5 x 800 mg setiap hari selama 7 10 hari Disseminated zoster (dosis anak) Disseminated zoster(dosis dewasa) 20 mg/kg IV setiap 8 jam selama 7 hari 10 mg/kg IV setiap 8 jam selama 7 hari FAMCICLOVIR 500 mg TID selama 7 hari VALACYCLOVIR 1 g TID selama 7 hari

Pencegahan
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala varicella. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan: 1. Imunisasi pasif Menggunakan VZIG (Varicella Zooster Immunoglobulin). Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicella sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat eringankan gejala varicella.
[Type text]

VZIG dapat diberikan pada:

Page 12

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Anak-anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau herpes zooster. Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau herpes zooster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VZV. Bayi baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan. Bayi premature dan bayi usia < 14 hari yang ibunya belum pernah menderita varicella atau herpes zooster. Anak-anak yang menderita leukemia atau lymphoma yang belum pernah menderita varicella. Dosis: 125U/10 kgBB. Dosis minimum: 125 U dan dosis maksimal: 625 U.

Pemberian secara IM dan tidak diberikan IV Perlindungan yang didapat bersifat sementara.1,3,5

2. Imunisasi aktif Vaksinasinya menggunakan varicella virus (Oka strain) dan kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun. Digunakan di Amerika sejak tahun 1995. Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71-100%. Vaksin efektif jika diberikan pada umur > 1 tahun dan direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis dengan jarak 4-8 minggu. Pemberan secara subkutan. Efek samping: kadang-kadang dapat timbul demam ataupun reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3-5% anak-anak dan timbul 10-21 hari setelah pemberian pada lokasi penyuntikan. Vaksin varicella: Varivax. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat menyebabkan terjadinya kongenital varicella.6,8,10

[Type text]

Page 13

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Prognosis
Varicella dan herpes zooster pada anak immunokompeten tanpa disertai komplikasi prognosis biasanya sangat baik, sedangkan pada anak imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.

[Type text]

Page 14

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster BAB III ANTIVIRUS
Empat golongan antivirus yang akan dibahas dalam dua bagian besar pembahasan yaitu mengenai antinonretrovirus dan antiretrovirus. Klasifikasi penggolongan obatantvirus adalah:14 1. Anti non retovirus - Antivirus untuk herpers - Antivirus untuk influenza - Antivirus untuk HBV dan HCV 2. Antiretrovirus - Nukleuside reverse transcriptase inhhibiror (NRTI) - Nukleuside reverse transcriptase inhhibiror (NtRTI) - NNRTI (non neokleoside reverse transcriptase inhibitor) - Protease inhibitor (PI) - Viral entry inhibitor.

Antivirus Untuk Herpes14

Obat-obat yang aktif terhadap virus herpes umumnya merupakan antimetabolit yang mengalami bioaktivasi melalui enzim kinase sel hospes atau virus untuk membentuk senyawa yang dapat menghambat DNA polimerase virus. 1. Asiklovir Obat yang paling lama dipakai untuk herpes adalah asiklovir. Asiklovir tersedia sebagai obat generik. Obat ini tersedia sejak 1982 dengan bentuk krim dan sejak 1985 sebagai pil. Asiklovir terbukti aman. Untuk orang yang sudah memakainya terus-menerus (setiap hari) selama sepuluh tahun. Asiklovir adalah derivat dari acyclic guanosine dengan aktivitas klinis digunakan untuk mengatasi HSV-1, HSV-2, dan VZV. Mekanisme Kerja Asiklovir merupakan analog 2-deoksiguanosin. Asiklovir adalah suatu prodrug yang baru memiliki efek antivirus setelah dimetabolisme menjadi asiklovir trifosfat.

[Type text]

Page 15

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Langkah yang penting dari proses ini adalah pembentukan asiklovir monofosfat yang dikatalisis oleh timidin kinase pada sel hospes yang terinfeksi oleh virus herpes atau atau varicella zooster atau oleh fosfotransferase yang dihasilkan oleh sitomegalovirus. Kemudian enzim seluler menamb ahkan gugus fosfat untuk membentuk asiklovir difosfat dan asiklovir trifosfat. Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA virus dengan cara berkompetisi dengan 2-deoksiguanosin trifosfat sebagai substrat DNA polimerase virus. Jika asiklovir (dan bukan 2-deoksiguanosin) yang masuk ke tahap replikasi DNA virus, sintesis berhenti. Inkorporasi asiklovir monofosfat ke DNA virus bersifat ireversibel karena enzim eksonuklease tidak dapat memperbaikinya. Pada proses ini, DNA polimerase virus menjadi inaktif. Farmakokinetik Bioavailibilitas dari asiklovir oral adalah 15-20% dan tidak dipengaruhi oleh makanan. Kadar maksimal dalam serum mendekati 1 ug/mL setelah pemberian 200mg per oral dan 1,5-2ug/mL setelah pemberian 800 mg, dosis dicapai setelah 1,5-2 jam setelah waktu pemberian obat. Dosis maksimal dalam serum adalah 10 ug/mL dan 20 ug/mL setelah pemberian infus intravena (setelah 1 jam) dengan dosis pemberian 5 mg/kgBB dan 10 mg/kgBB. Pemberian obat secara topikal menghasilkan konsentrasi maksimal mencapai 10 ug/mL pada lesi herpetic, tetapi kadar secara sistemik tidak terdeteksi. Asiklovir dikeluarkan dari tubuh tertama melalui filtrasi glomerular dan sekresi tubular. Waktu paruh kurang lebih 3 jam pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal dan 20 jam pada pasien dengan anuria. Asikovir dapat dibersihkan dari tubuh dengan hemodialisa namun tidak dapat dengan peritoneal dialisa. Asiklovir dapat ber difusi ke berbagai jaringan dan cairan tubuh untuk meghasilkan konsentrasi 50-100% dalam serum. Konsentrasi dalam cairan serebrospinal dapat mencapai 50%.

Indikasi Infeksi HSV-1 dan HSV-2 baik lokal maupun sistemik (termasuk keratitis herpetic, herpetik ensefalitis, herpes genitalia, herpes neonatal dan herpes labialis) dan infeksi VZV kurang dibandingkan dengan HSV, dosis yang diperlukan untuk terpai kasus varicella dan zooster jauh lebih tinggi dari pada terpai infeksi HSV.

Dosis

[Type text]

Page 16

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Untuk herpes genital ialah 5 kali sehari 200 mg tablet, sedangkan untuk herpes zooster ialah 4x400 mg sehari. Penggunaan topikal untuk keratitis herpetic adalah dalam bentuk krim ophtalmic 3% dan krim 5% untuk herpes labialis, HSV berat lainnya dan infeksi VZV digunakan asiklovir intravena 30 mg/kgBB per hari.

Efek Samping Asikovir pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Asiklovir topikal dalam pembawa polietilen glikol dapat menyebabkan iritasi mukosa dan rasa terbakar yang sifatnya sementara jika dipakai pada luka genitalia. Asiklovir oral, walaupun jarang, dapat menyebabkan mual, diare, ruam atau sakit kepala; dan sangat jarang menyebabkan insufisiensi renal dan neurotoksisitas. Resistensi Resistensi terhadap asiklovir disebabkan oleh mutasi pada gen timidin kinase virus atau pada gen DNA polimerase. Interaksi - Dengan Obat Lain : Anti jamur: ampoterisin B melawan efek asiklovir (pseudorabies) jika diberikan secara bersamaan, ketokonazol dan aciclovir mempunyai efek sinergis untuk melawan virus herpes tipe 1 dan 2. Probenezid: jika diberikan bersamaan dengan asiklovir t obat dan meningkatkan konsentrasi dari asiklovir, karena terjadi penurunan pengeluaran asiklovir lewat ginjal. Interveron: berefek sinergisme terutama untuk mengobati virus herpes tipe 1, tetapi efeknya secara klinis belum diketahui. Metotreksat: penggunaan asiklovir IV bersamaan dengan metotreksat harus mendapatkan perhatian. Zidavudin: jika diberikan secara bersamaan, dapat meningkatkan efek toksis dari asiklovir. - Dengan Makanan : Makanan tidak mengganggu absorbsi asiklovir. Pengaruh - Terhadap Kehamilan : Faktor risiko : B. Obat ini mampu menembus plasenta, tetapi pada hewan uji tidak menunjukkan adanya efek teratogenik. - Terhadap Ibu Menyusui : Dari hasil penelitian antara tahun 1984-1999, tidak menunjukkan efek yang signifikan berpengaruh pada kehamilan. Dapat diberikan saat ibu menyusui, tetapi dengan pengawasan dan jika benar benar dibutuhkan. - Terhadap Anak-anak : Keamanan, dan efikasi asiklovir untuk anak dibawah 2 tahun belum diketahui secara pasti. - Terhadap Hasil Laboratorium : Renal : meningkatkan nilai BUN dan konsentrasi serum kreatinin. Hematologi : trombositopenia, anemia, leukositosis vaskulitis, leukopenia. Hasil tes lain : meningkatnya hasil uji fungsi liver, hiperbilirubinemia.

[Type text]

Page 17

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Parameter Monitoring Urinalisis; BUN; Serum Kreatinin; Enzim hati; CBC Bentuk Sediaan Kapsul, Tablet, Suspensi, Krem, Ointment, Injeksi Bentuk sedian

- Asiklovir Tablet oral 200 mg, 400 mg - Asiklovir Kaplet oral 200 mg, 400 mg - Asiklovir Krim 5% - Asiklovir Vial 250 mg

Nama dagang Acifar Danovir Hervirex Scanovir Vireth Zovirax Clinovir Herax Licovir Temiral Virtaz-200 Zyclorax Clopes Herpiclof Palovir Vircovir Virules Acyclovir Hexpharm Herpiclof / Herpiclof forte Quavir Viralis 200 / Viralis 400 Zoter

Peringatan
[Type text] Page 18

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Hati hati jika diberikan pada pasien dengan keadaan immunocompromi; trombocytopenia purpura / hemolitic uremia sndrome (TTP/HUS) karena belum banyak informasi yang tersedia. Hati hati untuk pasien lanjut usia, gangguan ginjal, atau pasien yang mendapatkan obat nefropati lainnya.

2. Valasiklovir Obat yang lebih baru, valasiklovir, sebetulnya memakai asiklovir sebagai kandungan aktifnya. Bentuk ini menyediakan asiklovir dengan cara yang lebih efisien sehingga tubuh kita dapat menyerap lebih banyak obat. Manfaat ini adalah kita dapat memakainya lebih sedikit kali dalam sehari. Valasiklovir merupakan ester L-valil dari asiklovir dan hanya terdapat dalam formulasi oral. Setelah ditelan, valasiklovir dengan cepat diubah menjadi asiklovir melalui enzim valasiklovir hidrolase di saluran cerna dan hati.

Farmakokinetik Bioavailabilitas oralnya 3 hingga 5 kali asiklovir (54%) dan waktu paruh eliminasinya 2-3 jam. Waktu paruh intraselnya, 1-2 jam. Kurang dari 1% dari dosis valasiklovir ditemukan di urin, selebihnya dieliminasi sebagai asiklovir.

Mekanisme kerja dan resistensi Sama dengan asiklovir.

Indikasi Valasiklovir terbukti efektif dalam terapi infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, varicella-zooster dan sebagai profilaksis terhadapn penyakit yang disebabkan oleh sitomegalovirus.

Sediaan dan dosis Untuk herpes genital per oral 2 kali sehari 500 mg tablet selama 10 hari. Untuk herpes zooster 3 kali sehari 2 tablet 500 mg selama 7 hari. Merek dagangyang tersedia, antara lain: Valvir, Valtrex

Efek samping
[Type text] Page 19

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Sama dengan asiklovir. Pernah terdapat laporan valasiklovir menyebabkan mikroangiopati trombotik pada pasien imunosupresi yang menerima beberapa macam obat.

3. Foskarnet

Mekanisme kerja Foskarnet merupakan analog organik dari pirifosfat anorganik. Obat ini membentuk kompleks dengan DNA polimerase virus pada tempat ikatan pirifosfat, mencegah pecahnya pirifosfat dari nukleosida trifosfat dan akan menghambat proses pemanjangan primertemplate.

Resistensi Resistensi disebabkan oleh mutasi pada DNA polimerase virus.

Indikasi Retinitis CMV pada pasien AIDS, infeksi herpes mukokutan yang resisten terhadap asiklovir (defisiensi timidin kinase virus) serta infeksi HSV dan VZV pada pasien immunocompromised.

Dosis Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk pemberian IV dengan kadar 24 mg/mL dalam botol berisi 250 dan 500 mL. Terapi induksi retinitis CMV diberikan secara intravena 2 x 90 mg/kgBB tiap 12 jam diberikan dalam 1,5-2 jam atau 3 x 60 mg/kgBB setiap 8 jam selama 2-3 minggu. Untuk terapi maintenence CMV retinitis dan terapi HSV mukokutan yang resisten terhadap asiklovir atau infeksi VZV pada pasien immunocompromised diberikan foskarnet dalam dosis 120 mg/kg per hari (3 x 40 mg/kg, setiap 8 jam), penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal sangat penting. Untuk terapi penunjang diberikan dosis 90 mg/kgBB/hari, diberikan dengan infus 2 jam. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 120 mg/kgBB/hari bila perlu.

Efek samping Nefrotoksisitas dan hipokalsemia simtomatik. Pernah juga dilaporkan terjadinya nekrosis tubuler akut, glomerulopati diabetes insipidus nefrogenik dan nefritis intersitial.

[Type text]

Page 20

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster

Sering terjadi abnormalitas metabolik (peningkatan atau penurunan kalsium dan fosfat, hipermagnesemia dan hipokalemia). Efek samping SSP adalah sakit kepala, iritabilitas, kejang dan halusinosis. Efek samping lain adalah ruam kulit, demam, mual, muntah, anemia, leukopenia, gangguan fungsi hati, perubahan EKG dan tromboflebitis.

4. Brivudin

Mekanisme kerja Brivudin (setelah mengalami fosforilasi intraseluluer) bekerja sebagai penghambat kompetitif DNA polimerase virus. Brivudin juga bekerja sebagai substrat alternatif dan bergabung pada DNA virus, yang menyebabkan penurunan integritas dan fungsi DNA virus. Kerja brivudin sangatlah spesifik karena fosoforilasinya hanya dapat dikatalisis oleh timidin kinase HSV-1 dan timidin kinase VZV.

Indikasi Infeksi HSV-1 dan VZV, terutama herpes zooster, tetapi juga HSV-1 keratitis dan herpes labialis. Brivudin telah disetujui penggunaan nya untuk terapi herpes zooster pada pasien immunokompeten di beberapa negara Eropa.

Dosis Terapi herpes zooster: 125 mg per hari, 1 kali sehari. Untuk herpetik keratitis dapat diberikan secara topikal dalam bentuk tetes mata 0,1-0,5% atau 5% krim untuk herpes labialis.

[Type text]

Page 21

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster BAB IV KESIMPULAN

Varicella zooster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chicken pox) dan herpes zooster (shingles). Varicella terdapat di seluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3-6 tahun, insiden terjadinya herpes zooster meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan biasanya jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia lebih dari 50 tahun. Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodromal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit. Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada suatu saat. Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa. Antivirus yang dapat digunakan untuk mengobati infeksi dari virus varicella zooster antara lain: Asiklovir, Valasiklovir, Foskarnet, Brivudin.

[Type text]

Page 22

Antivirus untuk Terapi Varicella dan Herpes Zooster Daftar Pustaka

1. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.www.emedicine. com. 2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39. 3. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine.com. 4. Mc Cary M L. Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology, Inc. 1999. 5. Driano A N. Zoster - pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com. 6. Sugito T L. Infeksi Virus Varicella - Zoster pada bayi dan anak. Dalam : Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17 - 33. 7. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatology A Texbook of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2nd edition, Philadelphia ; W.B. Saunders Company, 1993 : 324 - 27. 8. Frieden I J, Penney N S. Varicella - Zoster Infection. In : Schchner L A, Hansen R C editor.Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75. 9. Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In : Fitzpatrick T B, Eisen A Z editor. Dermatology In General Medicine, 4 McGraw - Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67. 10. Odom R B. Varicella. In : Andrews Diseases of the skin. 9th edition W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85. 11. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40. 12. Mandal BK, dkk. Lecture Notes :Penyakit Infeksi.6th ed. Jakarta : Erlangga Medical Series. 2008 : 115 119. 13. Handoko RP. Penyakit Virus. In : Djuanda Adhi, Mochtar H, Siti A, eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Cetakan V, Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010 : 110-112. 14. Amir S, Setiawati A, Muchtar A, Arif A, Bahry B, Suharto B, et all. Farmakologi dan Terapi. Dalam: Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, editor.Antivirus. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.p.638-63.

[Type text]

Page 23