TINJAUAN PUSTAKA HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Klasifikasi Hipertensi Dalam Kehamilan Pembagian klasifikasi : Klasifikasi yang dipakai di Indonesia

adalah berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy Tahun 2001, yaitu : 1. Hipertensi kronik Hipertensi yang sudah muncul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali di diagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu namun hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. 2. Preeklampsia-eklampsia Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 12 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria dan/atau edema. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. 3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia Hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. 4. Hipertensi gestasional Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeclampsia tetapi tanpa proteinuria. Etiologi Sampai saat ini, etiologi pasti dari preeclampsia / eklampsia masih belum diketahui. Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan etiologi dari kelainan tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the disease of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain : 1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan Pada preeclampsia-eclampsia didapatkan kerusakan endotel vascular sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat. Selain itu juga terjadi aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis yang kemudian akan diganti thrombin dan plasmin. Thrombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi

deposit fibrin. Aktivasi trombosit akan menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel. 2. Peran Faktor Imunologis Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Data yang mendukung adanya system imun pada beberapa penderita preeclampsia dan eklampsia : Beberapa wanita dengan preeclampsia-eclampsia mempunyai kompleks imun dalam serum Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada preeclampsia-eklampsia diikuti dengan proteinuri. 3. Peran Faktor Genetik/Familial Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E antara lain: 1. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. 2. Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang menderita PE-E. 3. Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka. 4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS) Patofisiologi Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis PE-E. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara perok-sidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih domi-nan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif(5). Pada PE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Se-dangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan meng-akibatkan antara lain:

a) adhesi dan agregasi trombosit. b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma. c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit. d) produksi prostasiklin terhenti. e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan. f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak. Faktor Resiko Terdapat banyak factor resiko untuk terjadinya preeclampsia-eklampsi, yang dapat dikelompokkan dalam factor resiiko sebagai berikut : 1. Primigravida, primipaternitas 2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar 3. Umur yang ekstrim 4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eklampsia 5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil 6. Obesitas.

PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA Pendahuluan Preeklampsia-eklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi. Oleh karena itu diagnosis dini preeclampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante,intra dan post partum. Preeklampsia dapat dibagi menjadi preeclampsia ringan dan preeclampsia berat. Namun pembagian ini bukanlah berarti ada dua penyakit yang berbeda, sebab penderita preeclampsia ringan dapat mendadak mengalami kejang kemudian jatuh dalam koma. Secara teoritik, urutan-urutan gejala yang timbul pada preeclampsia ialah edema, hipertensi dan terakhir proeinuria. Dari semua gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang terpenting. Namun penderita jarang merasakan adanya perubahan tersebut sehingga bila pasien sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut. PREEKLAMPSIA RINGAN Definisi Preeklampsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.

Diagnosis Diagnosis Preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi : sistolik/diastolic 140/90 mmHg. Proteinuria: 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteia preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka, perut, edema generalisata. Penatalaksanaan Tujuan utama perawatan preeclampsia adalah mencegah kejang, perdarahan intracranial,mencegah gangguan fungsi organ vital dan melahirkan bayi sehat. Penatalaksanaan preeclampsia-eklampsia mencakup 2 unsur yaitu : 1. Sikap terhadap penyakitnya ( pemberian obat-obatan atau terapi medicinal) 2. Sikap terhadap kehamilannya : a. Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan konservatif atau ekspektatif b. Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)? Disebut perawatan kehamilan aktif atau agresif Rawat Jalan (ambulatoir) Ibu hamil dengan preeclampsia ringan dapat dirawat secara rawat jalan. Ibu dianjurkan untuk banyak istirahat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring. Tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada vena kava inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik dan menambah curah jantung sehingga meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Penambahan aliran darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi glomerulus dan meningkatkan dieresis. Diuresis dengan sendirinya akan meningkatkan ekskresi natrium, menurunkan reaktivitas kardiovaskular, sehingga mengurangi vasospasme. Rawat inap Kriteria preeclampsia ringan perlu dirawat di rumah sakit ialah : Bila tidak ada perbaikan :tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu Adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeclampsia berat. Selama dirumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorik. Pemeriksaan kesejahteraan janin, berupa pemeriksaan USG dan Doppler khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion. Pemeriksaan Non stress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi dengan bagian mata, jantung, dan lain-lain. Perawatan Obstetrik (sikap terhadap kehamilan) Pada kehamilan preterm (<37 minggu), bila tekanan darah mencapai normotensi selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm. Pada kehamilan aterm (> 37 minggu), persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperpendek kala II. PREEKLAMPSIA BERAT

Definisi Preeklampsia berat adalah preeclampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 g/24 jam Diagnosis Criteria preeclampsia digolongan preeclampsia berat bila ditemukan satu atau leboh gejala berikut : Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. Proteinuria lebih dari 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif. Oliguria yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam Kenaikan kadar kreatini plasma. Gangguan visus dan cerebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadaran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) Edema paru-paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler) : peningkatan kadar alanin dan aspartat aminotransferase. Pertumbuhan janin intrauterine terhambat Sinroma HELLP Pembagian Preeklampsia Berat Preeklampsia berat dibagi menjadi : Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia Preeklampsia berat dengan impending eklampsia Disebut impending eklampsia bila disertai gejala subyektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah. Penatalaksanaan Pengelolaan preeclampsia-eklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyuilit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan. Sikap Terhadap Penyakit (medikamentosa) Penderita preeclampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang penting pada preeclampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeclampsia dan eklampsia mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Factor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria adalah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradient tekanan onkotikkoloid/pulmonary capillary wedge pressure. Oleh karena itu, monitoring input cairan dan output cairan sangatlah penting. Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi. Cairan yang dapat diberikan berupa :

a. 5 % Ringer-dextrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : < 125 cc/jam, atau b. Infuse Dextrose 5 % yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer Laktat ( 60-125 cc/jam) 500cc Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dpat menghindari resiko aspirasi asam lambung. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam. Pemberian obat antikejang Obat anti kejang adalah : o MgSO4 o Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk antikejang : Diazepam Fenitoin Obat antikejang yang banayk dipakai di Indonesia adalah Magnesium sulfat (MgSO47H2O). Magnesium Sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps namun magnesium akan menggeser kalsium sehingga aliran tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium). Cara Pemberian : Loading dose : initial dose 4 gram MgSO4: intravena, (40% dalam 10 cc) selama 15 menit Mantenance dose Diberikan infuse 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m tiap 4-6 jam Syarat-Syarat pemberian MgSO4: Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 1 cc) diberikan iv 3 menit. Refleks patella (+) kuat Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas Magnesium Sulfat dihentikan bila: Ada tanda-tanda intoksikasi Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir. Dosis Terapeutik dan toksis MgSO4 Dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8-8,4 mg/dl Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter 12 mg/dl Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter 18 mg/dl Terhentinya Jantung >30 mEq/liter >36 mg/dl Pemberian Magnesium Sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas)

Bila terjadi refrakter terhadap MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai adalah Furosemid. Pemberian diuretikum dapat merugkan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin. Pemberian antihipertensi Masih banyak pendapat dari bebrapa Negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi. Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125. Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi dan belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam kehamilan. Namun yang harus dihindari secara mutlak sebagai antihipertensi ialah diazokside, ketanserin, nimodipin dan magnesium sulfat. Antihipertensi lini pertama Nifedipin Dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Antihipertensi lini kedua Sodium nitropusside: 0,25 g iv/kg/menit, infuse ditingkatkan 0,25 g iv/kg/5 menit. Diazokside: 20-60 mg iv/5 menit atau iv. Infuse 10 mg/menit/ dititrasi. Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah : Nifedipin Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg/24 jam. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan peroral. Edema paru Pada preeclampsia berat, dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non kardiogenik (akibat kerusakan endotel pembuluh darah kapiler paru) Glukokortikoid Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu. Di berikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan pada sindrom HELLP.

Sikap Terhadap Kehamilannya Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeclampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi : 1. Aktif (aggressive management): berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. 2. Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. Perawatan Aktif (agresif) : sambil member pengobatan, kehamilan diakhiri

Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini: Ibu o Umur kehamilan 37 minggu. Lockwood dan Paidas mengambil batasan umur kehamilan > 37 minggu untuk preeclampsia ringan dan batasan 37 minggu untuk preeclampsia berat. o Adanya tanda-tanda/ gejala-gejala Impending Eclampsia o Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu: keadaan klinik dan laboratorik memburuk o Diduga terjadi solution plasenta o Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan. Janin o Adanya tanda-tanda fetal distress o Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) o NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal o Terjadinya oligohidramnion Laboratorik o Adanya tanda-tanda Sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat. o Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan berdasar keadaan obsterik pada waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum. Perawatan konservatif Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik. Diberi pengobatan yang sama dengan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secra aktif. Pada perawatan konservatif preeclampsia, loading dose MgSO4 tidak diberikan secara iv cukup i.m saja. Selama perawatan konservatif, sikap terhadap kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala atau tanda-tanda preeclampsia ringan. Penyulit ibu Sistem saraf pusat Perdarahan intracranial, thrombosis vena sentral, hipertensi ensefalopati, edema serebri, edema retina, macular atau retina detachment dan kebutaan korteks. Gastrointestinal-hepatik: subkapsular hematoma hepar, rupture kapsul hepar Ginjal : gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut Hematologik: DIC, trombositopenia dan hematoma luka operasi Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, depresi atau henti napas, kardiak arrest, iskemia miokardium. Lain-lain: asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan. Penyulit janin Intrauterine Fetal Growth Restriction (IUGR)

Solutio plasenta Prematuritas Sindroma distress napas Kematian janin intrauterine Kematian neonatal Perdarahan intraventrikular Nocrotizing enterocolitis Sepsis Cerebral Palsy EKLAMPSIA Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeclampsia yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. Sama halnya dengan preeclampsia, eklampsia dapat timbul pada ante, intra dan postpartum. Eklampsia postpartum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan. Pada penderita preeclampsia yang akan kejang, umumnya member gejala-gejala atau tandatanda yang khas yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya kejang. Preeclampsia yang disertai dengan tanda-tanda prodoma ini disebut sebagai impending eclampsia atau imminent eclampsia. Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan kejang akibat penyakit lain. Oleh karena itu, diagnosis banding eklampsia menjadi sangat penting, misalnya perdarahan otak, hipertensi, lesi otak, kelainan metabolic, meningitis, epilepsy iatrogenic. Perlu diingat bahwa eclampsia selalu didahului oleh preeclampsia. Sering dijumpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak menjadi kejang-kejang eklampsia karena tidak terdeteksi adanya preeclampsia sebelumnya. Gambaran klinik Kejang-kejang pada eklampsia dimulai dengan kejang tonik. Tanda-tanda kejang tonik ialah dengan dimulainya gerakan kejang berupa twitching dari otot-otot mukia khususnya sekitar mulut yang beberapa detik kemudan disusul kontraksi otot-otot tubuh yang menegang sehingga seluruh tubuh menjadi kaku. Pada keadaan ini wajah penderita mengalami distorsi, bola mata menonjol, kedua lengan fleksi, tangan menggenggam, kedua tungkai dalam posisi inverse. Semua otot tubuh pada saat ini dalam keadaan kontraksi tonik. Keadaan ini berlangsung 15-30 detik. Kejang tonik ini segera disusul dengan kejang klonik. Kejang klonik dimulai dengan terbukanya rahang secara tiba-tiba dan tertutup kembali dengan kuat disertai pula dengan terbuka dan tertutuonya kelopak mata. Kemudian disusul dengan kontraksi intermiten pada otot-otot muka dan otot-otot seluruh tubuh. Begitu kuat kontraksi pada otot-otot tubuh ini sehingga seringkali penderita terlempar dari tempat tidur. Seringkali pula lidah tergigit akibat kontraksi otot rahang yang terbuka dan tertutup dengan kuat. Dari mulut keluar liur berbusa yang kadang-kadang disertai bercak-bercak darah. Wajah tampak membengkak karena kongesti dan pada konjungtiva mata dijumpai bintik-bintik perdarahan. Pada waktu timbul kejang, diafragma terfiksir, sehingga pernapasan tertahan, kejang klonik berlangsung kurang lebih 1 menit. Setelah itu berangsur-angsur kejang melemah dan akhirnya penderita diam tidak bergerak dan dapat jatuh dalam koma. Pada waktu timbul kejang, tekanan darah cepat meningkat, yang mungkin oleh karena gangguan serebral. Penderita mengalami inkontinentia disertai dengan oliguria atau anuria dan kadang-kadang terjadi aspirasi bahkan muntah.

Koma yang terjadi setelah kejang sangat bervariasi dan bila tidak segera diberi obat-obatan antikejang akan disusul dengan episode kejang berikutnya. Setelah berakhirnya kejang, frekuensi pernapasan meningkat, dapat mencapai 50 kali permenit akibat terjadinya hiperkardia atau hipoksia. Pada beberapa kasus bahkan dapat menimbulkan sianosis. Penderita yang sadar kembali dari koma, umumnya mengalami disorientasi dan sedikit gelisah. Untuk menilai kedalaman koma digunakan Glasgow coma scale. Namun untuk mengevaluasi koma pada eklampsia ditambah penilaian kejang yang disebut Glasgow-Pittsburg Coma Scoring System. Perawatan Eklampsia Perawatan dasar eklampsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital. Yang harus selalu diingat Airway,Breathing,Circulation (ABC), Mengatasi dan mencegah kejang,mengatasi hipoksemia dan asidemia, mencegah trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah khususnya pada waktu krisis hipertensi, dan melahirkan janin pada waktu yang tepat dan dengan cara yang tepat. Perawatanmedikamentosa dan perawatan suportif eklampsia merupakan perawatan yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan medikamentosa eklampsia ialah mencegah dan menghentikan kejang, mencegah dan mengatasi penyulit khususnya krisis hiperteni, mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat. Pengobatan medikamentosa Obat anti kejang Obat anti kejang yang menjadi pilihan utama adalah magnesium sulfat. Bila dengan obat ini kejang masih sulit diatasi dapat dipakai obat jenis lain, misalnya thiopental. Diazepam dapat menjadi alternative namun diperlukan dosis yang sangat besar sehingga hanya digunakan oleh mereka yang telah berpengalaman. Pemberian diuretikum hendaknya selalu disertai dengan memonitor plasma elektrolit. Obat-obat kardiotonika ataupun obat-obatan anti hipertensi hendaknya selalu disiapkandan diberikan benar-benar atas indikasi. Magnesium Sulfat Pemberian magnesium sulfat pada dasarnya sama seperti pemberian magnesium sulfat pada preeclampsia berat. Pengobatan suporitf terutama ditujukan untuk gangguan fungsi organ-organ penting misalnya tindakan-tindakan utama memperbaiki asidosis, mempertahankan ventilasi paru-paru, mengatur tekanan darah, mencegah dekompensasi kordis. Pada penderita yang mengalami kejang dan koma, nursing care sangat penting misalnya meliputi cara-cara perawatan penderita dalam suatu kamar isolasi, mencegah aspirasi, mengatur infuse penderita, dan monitoring produksi urin. Perawatan pada waktu kejang Pada penderita yang mengalami kejang, tujuan pertama pertolongan ini ialah mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-kejang tersebut. Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang, tidak di kamar gelap agar bila terjadi sianosis dapat segera diketahui. Penderita dibaringkan di tempat tidur yang lebar dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikunci dengan kuat. Selanjutnya masukkan sudap lidah kedalam mulut penderita dan jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang tergigit karena dapat mematahkan gigi. Kepala direndahkan dan daerah orofaring diisap. Hendaknya dijaga agar kepala dan ekstremitas penderita yang kejang tidak terlalu kuat menghentak benda keras di

sekitarnya. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor untuk mencegah fraktur. Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri oksigen. Perawatan koma Perlu bahwa penderita koma tidak dapat bereaksi atau mempertahankan diri dengan suhu yang ekstrim, posisi tubuh yang menimbulkan nyeri dan aspirasi karena hilangnya reflex muntah. Bahaya terbesar yang mengancam penderita koma ialah terbuntunya jalan napas atas. Setiap penderita eklampsia yang jatuh dalam koma harus dianggap bahwa jalan napas akan terbuntu kecuali dibuktikan lain sehingga tindakan pertama pad apenderita yang jatuh koma ialah menjaga danmengusahakan agar jalan napas atas tetap terbuka. Untuk menghindari terbuntunya jalan napas oleh pangkal lidah dan epiglottis dilakukan tindakan sebagai berikut. Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga terbukanya jalan napas atas ialah dengan maneuver head tilt neck lift yaitu kepala direndahkan dan leher dalam posisi ekstensi ke belakang atau head tilt chin lift yaitu kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas atau jaw thrust yaitu mandibula kiri kanan diekstensikan ke atas sambil mengangkat kepala ke belakang. Tindakan ini kemudian dilanjutkan dengan pemasangan oropharyngeal airway. Hal penting kedua yang perlu diperhatikan ialah bahwa penderita koma akan kehilangan reflex muntah sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung sangat besar. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai labung penuh oleh karena itu, semua benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan, baik berupa lendir maupun sisa makanan harus segera dihisap secara intermitten. Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainase lendir. Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma yang lama, bila kondisi tidak mungkin dapat diberikan melalui NGT. Perawatan edema paru Bila terjadi edema paru sebaiknya penderita dirawat di ICU karena memerlukan perawatan animasi dengan respirator. Perawatan obstetric Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Persalinan diakhiri bila sudah mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu. Pada perawatan pasca persalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagimana lazimnya. Prognosis Bila penderita tidak terlambat dalma pemberianpengobatan, maka gejala perbaikan akan tampaak jelas setelah kehamilannya diakhiri. Segera setelah persalinan berakhir, perubahan patofisiologi akan segera pula mengalami perbaikan. Dieresis terjadi 12 jam kemudian setelah persalinan. Keadaan ini merupakan tanda prognosis yang baik karena hal ini merupakan gejala pertama penyembuhan. Tekanan darah kembali normal dalam beberapa jam kemudian. Eklampsia tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya, kecuali pada janin dari ibu yang sudah mempunyai hipertensi kronik. Prognosis janin pada penderita eklampsia juga tergolong buruk. Seringkali janin mati intrauterine atau mati pada fase neonatal karena memang kondisi janin memang sudah sangat buruk.