BAB I PENDAHULUAN Kornea berfungsi sebagai membran pelindung jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina.

Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler, dan deturgesens. Namun, sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskuler dan membran bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, amuba, dan jamur. Penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di dunia adalah pembentukan parut akibat ulserasi kornea. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobat secara memadai. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti descemetokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskuler. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotik maka dapat menimbulkan masalah baru, yaitu resistensi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang baik, sedangkan kausanya atau penyebabnya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikroskopik dan kultur. Pemeriksaaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosis kausa. Tujuan penatalaksanaan ulkus kornea adalah eradikasi penyebab dari ulkus kornea, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki tajam penglihatan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan pemberian terapi yang tepat dan cepat sesuai dengan kultur serta hasil uji sensitivitas

mikroorganisme penyebab. Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul.

BAB II LAPORAN KASUS II.1. IDENTIFIKASI Nama Umur Agama Bangsa Pekerjaan Alamat MRS II.2. : Tn F : 16 Tahun : Islam : Indonesia : Pelajar : Dalam kota : 15 September 2009

Jenis kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS (autoanamnesis, 15 September 2009) Keluhan Utama: Mata kiri nyeri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Perjalanan Penyakit: 2 hari sebelum masuk rumah sakit mata kanan penderita terkena terumbu karang saat sedang menangkap ikan, mata merah ada, nyeri ada, pandangan silau ada dan berair-air ada, sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada. Penderita memberi obat tetes, namun keluhan tidak berkurang. 1 hari sebelum masuk rumah sakit mata kanan penderita mulai kabur, mata penderita semakin bertambah nyeri, silau, serta bertambah merah dan berairair. Penderita juga mengeluh nyeri pada kelopak mata dan sukar membuka mata. Nyeri pada mata kanan dirasakan terus menerus, nyeri tidak bertambah hebat bila penderita di ruang gelap atau setelah minum banyak. Keluhan lain seperti sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada. Penderita berobat ke puskesmas, diberi obat tetes dan tablet, penderita tidak tahu namanya, keluhan tidak berkurang.

 12 jam sebelum masuk rumah sakit, penglihatan makin kabur serta mata bertambah nyeri, penderita hanya bisa melihat sinar. Penderita kemudian berobat ke RSMH bagian poliklinik mata. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat memakai kacamata disangkal. Riwayat mata merah sebelumnya disangkal. Riwayat penglihatan kabur sebelumnya disangkal.

Status Gizi : Habitus Berat Badan RBW Status Ekonomi: Cukup II.3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : tampak sakit : sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmHg : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit tipe abdomino-torakal : 37oC : asthenikus : 49 kg : 21,78%

Tinggi Badan : 151 cm

Status Oftalmologikus

OD

OS

Visus TIO KBM GBM

1/~ PSB P=N Orthoforia

6/6 18,6 mmHg

Segmen Anterior - Alis mata - Palpebra - Bulu mata - Konjungtiva tarsal atas - Konjungtiva tarsal bawah - Konjungtiva bulbi - Kornea Tenang Blepharospasme (+) Tenang Hiperemis Hiperemis Mixed injeksi Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, dalam <1/3 stroma, tepi tidak rata, berbatas tegas, FT(+) di sekitar ulkus, lesi satelit (-), tes sensibilitas normal - BMD sedang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Jernih

Pus (+) < 1/3 stroma, air - Iris - Pupil - Lensa Detail sulit dinilai Segmen Posterior - Refleks fundus - Papil Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai RFOS (+) Bulat, batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3 , a:v = 2:3 - Makula - Retina Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Refleks fovea (+) Kontur pembuluh darah baik fluid level (+) Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Gambaran baik Bulat, sentral, refleks cahaya (+), 3 mm Jernih

II.4

DIAGNOSIS KERJA Ulkus kornea sentral OD cum hipopion et causa suspek bakteri

II.5 -

PENATALAKSANAAN Spooling RL - Providon Iodine 0,5% 2 x 1 Pewarnaan Gram dan KOH dengan bahan pemeriksaan kerokan kornea Kultur resistensi dengan bahan pemeriksaan kerokan kornea Levlevofloxacin ED 6 gtt I OD Injeksi Gentamicin-Dexametason 0,5cc subkonjunctiva hari I Sulfas Atropin 1% ED 2 gtt I OD Artificial tears ED 6 gtt I OD

Vitamin C 2x500 mg per oral tab

II.6

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : dubia ad bonam

II.7

FOLLOW UP
Mata kanan nyeri, merah dan berair-air OD

Tanggal 16 September 2009

S Keluhan O Visus TIO OS

1/300 P = N+0

6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Blefarospasme (+)

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3

stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal
BMD Iris Pupil Lensa Pus (-) Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pewarnaan Gram: - Bakteri - Leukosit - Epitel

A

: gram (+) coccus (+), gram (-) bacil (+) : 0-1/lpb : (+) Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari II Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Sulfas Atropin 1% ED 3 x 1 tetes OD Injeksi Gentamicin-Dexametason 0,5cc subkonjungtiva hari II Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 17 September 2009

S Keluhan O Visus TIO Mata kanan nyeri, merah dan berair-air OD 1/300 P = N+0 6/6 18,5 mmHg OS

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Blefarospasme (+)

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

BMD Iris Pupil Lensa A

Pus (-)

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari III

Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Sulfas Atropin 1% ED 3 x 1 tetes OD Injeksi Gentamicin-Dexametason 0,5cc subkonjungtiva hari III Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 18 September 2009

S Keluhan O Visus TIO Nyeri mata kanan berkurang OD 1/60 P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Blefarospasme (+)

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT

10

(+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

BMD Iris Pupil Lensa A Pus (-) Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari IV Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Sulfas Atropin 1% ED 3 x 1 tetes OD Injeksi Gentamicin-Dexametason 0,5cc subkonjungtiva Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 19 September 2009

S Keluhan O Visus TIO Nyeri mata kanan berkurang OD 3/60 P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata

Tenang

Tenang

11

Palpebra Konjunctiva Kornea

Blefarospasme (+)

Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

BMD Iris Pupil Lensa A

Pus (-)

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari V Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Sulfas Atropin 1% ED 3 x 1 tetes OD Injeksi Gentamicin-Dexametason 0,5cc subkonjungtiva hari V Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 20 September 2009

S Keluhan O Visus TIO Nyeri mata kanan berkurang OD 6/30 PH (-) P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

12

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Blefarospasme (+)

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

BMD Iris Pupil Lensa A

Sedang, jernih

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari VI Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 21 September 2009

13

S Keluhan O Visus TIO

(-) OD 6/21 PH (-) P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Blefarospasme (-)

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

BMD Iris Pupil Lensa A

Sedang, jernih

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari VII

14

Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 22 September 2009

S Keluhan O Visus TIO (-) OD 6/21 PH (-) P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra Konjunctiva Kornea

Tenang Tenang

Tenang Tenang Tenang Tenang

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

15

BMD Iris Pupil Lensa A

Sedang, jernih

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari VIII Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

Tanggal 23 September 2009

S Keluhan O Visus TIO (-) OD 6/21 PH (-) P = N+0 OS 6/6 18,5 mmHg

KBM GBM

Ortoforia

Alis mata Palpebra

Tenang Tenang

Tenang Tenang

16

Konjunctiva Kornea

Mixed injeksi (+) Ulkus (+) ukuran 4 mm, sentral, tepi tidak rata, berbatas tegas, dalam <1/3 stroma, lesi satelit (-), FT (+) di sekitar ulkus, tes sensibilitas normal

Tenang Tenang

BMD Iris Pupil Lensa A

Sedang, jernih

Sedang, jernih Gambaran baik B, C, RC (+), 3 mm Jernih

Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai Detail sulit dinilai

Ulkus kornea sentralis OD et causa bakteri dengan perbaikan klinis hari IX Spooling RL + Providon Iodine 0,5% 2x1 Levofloxacin ED 6x1 tts OD Artificial tears ED 6x1 tts OD Vitamin C 2x500 mg per oral

17

BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.1 Anatomi Kornea Kornea merupakan jaringan yang transparan, yang bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada arah transversal (12 mm) daripada arah vertikal dan mengisi bola mata di bagian depan. Kornea memiliki kemampuan refraksi yang sangat kuat, yang menyuplai 2/3 atau sekitar 70% pembiasan sinar dilakukan oleh kornea.

18

Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah, maka kornea akan berwarna jernih dan memiliki permukaan yang licin dan mengkilat. Bila terjadi perubahan, walaupun kecil pada permukaan kornea, akan mengakibatkan gangguan pembiasan sinar dan menyebabkan turunnya tajam penglihatan secara nyata.

Gambaran slitlamp nampak kornea, iris dan lensa

Kornea sangat sensitif karena terdapat banyak serabut sensorik. Saraf sensorik ini berasal dari nervus siliaris longus yang berasal dari nervus nasosiliaris yang merupakan cabang saraf ofthalmikus dari nervus trigeminus. Ketebalan kornea di bagian sentral hanya 0,5 milimeter, yang terdiri dari lima lapisan, yaitu lapisan epitel, membran bowman, stroma, membran descement, dan lapisan endotel.

19

a. Lapisan Epitel, merupakan lapisan sel yang menutupi permukaan kornea. Lapisan ini terdiri dari sekitar 5-6 lapisan sel tipis yang akan cepat berdegenerasi bila kornea mengalami trauma. Bila penetrasi trauma lebih dalam maka akan meninggalkan parut (scar). Parut yang timbul akan meninggalkan dan sel basal. b. Membran Bowman, tepat terletak di bawah lapisan epitel. Karena lapisan ini sangat kuat dan sulit untuk dipenetrasi, maka lapisan ini melindungi kornea dari trauma yang lebih dalam, namun lapisan ini tidak memiliki daya regenerasi. c. Stroma, merupakan lapisan kornea yang paling tebal yang tersusun dari fibril-fibril kolagen yang tersusun sangat teratur. Susunan inilah yang membuat kornea menjadi lapisan yang jernih dan dapat dilalui cahaya. d. Membran Descement, merupakan lapisan elastik kornea yang transparan. e. Endothel, terdiri dari selapis sel heksagonal yang memompakan cairan dari kornea dan menjaganya agar tetap bersih. Bila lapisan ini mengalami kerusakan atau terkena penyakit, maka lapisan ini tidak akan mengalami regenerasi. Penyakit kornea adalah penyakit mata yang serius, karena dapat menimbulkan gangguan tajam penglihatan, bahkan dapat menyebabkan kebutaan. Penyakit pada kornea salah satunya adalah peradangan pada kornea. area opak yang menyebabkan kornea kehilangan kejernihannya. Lapisan epitel ini tersusun dari sel epitel gepeng, sel sayap,

20

Kegunaan Kornea

Kornea mempunyai kemempuan membiaskan cahaya yang paling kuat dibanding dengan sistem optik retraktif lainnya. Kubah kornea akan membiaskan sinar kelubang pupil didepan lensa. Kubah kornea yang semakin cembung akan memiliki daya bias yang kuat.

Peran kornea sangat penting dalam menghantarkan cahaya masuk kedalam mata untuk menghasilkan penglihatan yang tajam, maka kornea memerlukan kejernihan, kehalusan dan kelengkungan yang tertentu.

III.2 Definisi Ulkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat uuntuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endoftalmitis III.3 Etiologi Penyakit kornea adalah penyakit mata yang serius karena menyebabkan gangguan tajam penglihatan, bahkan dapat menyebabkan kebutaan. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Ulkus biasanya terbentuk akibat; infeksi oleh bakteri (misalnya stafilokokus, pseudomonas, atau pneumokokus), jamur virus (misalnya herpes) atau protozoa akantamuba, selain itu ulkus kornea disebabkan reaksi toksik, degenerasi, alergi dan penyakit kolagen vaskuler. Kekurangan vitamin A atau protein, mata kering (karena kelopak mata tidak menutup secara sempurna dan melembabkan kornea). Faktor resiko terbentuknya antara lain adalah cedera mata, ada benda asing di mata, dan iritasi akibat lensa kontak.

21

III.4 Patofisiologi Bila pertahanan normal pada mata seperti epitel kornea mengalami gangguan, resiko terjadinya infeksi sangat tinggi. Penyebab yang mungkin seperti trauma langsung pada kornea, penyakit alis mata yang kronis, abnormalitas tear film yang mengganggu keseimbangan permukaan bola mata dan trauma hipoksia akibat pemakaian lensa kontak. Koloni bakteri patologi pada lapisan kornea bersifat antigen dan akan melepaskan enzim dan toksin. Hal ini akan mengaktifkan reaksi antigen antibodi yang mengawali proses inflamasi. Sel-sel PMN pada kornea akan membentuk infiltrat. PMN berfungsi memfagosit bakteri. Lapisan kolagen stroma dihancurkan oleh bakteri dan enzim leukosit dan proses degradasi berlanjut meliputi nekrosis dan penipisan. Karena penipisan lapisan ini, dapat terjadi perforasi menyebabkan endoftalmitis. Bila kornea telah sembuh, dapat timbul jaringan sikatrik yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan. Bakteri gram positif lebih banyak menjadi penyebab infeksi bakterialis di dunia bagian kontak. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal ada 2 bentuk tukak pada kornea, yaitu sentral dan marginal/perifer. Tukak kornea sentral disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Sedangkan perifer umumnya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya disebabkan oleh kuman Stafilokok aureus, H. influenza, dan M. lacunata. Gambar 1 berikut ini menunjukkan patofisiologi terjadinya ulkus kornea. selatan. Psaeudomonas aeruginosa paling banyak ditemukan pada ulkus kornea dan keratitis karena lensa

22

Reaksi homograft, Herpes stroma, dan auto-immune keratitis

Trauma kimia dan kalor, infeksi bakteri, dan defisiensi nutrisi

Ag: Ab kompleks

Aktivasi Komplemen

Denaturasi Jaringan

Kemotaksis Leukosit

aktivasi

EPITELIUM & KERATOCIT

Pelepasan Enzim Lisosom (kolagenase dan hidrolase lainnya

DESTRUKSI KOLAGEN DAN PROTEOGLIKAN

hidrolase Gambar 1. Patofisiologi Terjadinya Ulkus Kornea. III.5 Jenis III.5.1 Ulkus Kornea Sentral Ulkus kornea sentral dapat disebabkan oleh pseudomonas, streptococcus, pneumonia, virus, jamur, dan alergi. Pengobatan ulkus kornea secara umum adalah dengan pemberian antibiotika yang sesuai dan sikloplegik. Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.

23

Ulserasi supuratif sentral dahulu hanya disebabkan oleh S pneumonia. Tetapi akhirakhir ini sebagai akibat luasnya penggunaan obat-obat sistemik dan lokal (sekurangkurangnya di negara-negara maju), bakteri, fungi, dan virus opurtunistik cenderung lebih banyak menjadi penyebab ulkus kornea daripada S pneumonia.

Ulkus kornea sentral dengan hipopion Ulkus sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel. Lesi terletek di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Hipopion biasanya (tidak selalu) menyertai ulkus. Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai lapis pucat di bagian bawah kamera anterior dan khas untuk ulkus sentral kornea bakteri dan fungi. Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada membran descemet, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungi. Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus kornea yang khas biasanya terjadi pada orang dewasa yang bekerja di bidang konstruksi, industri, atau pertanian yang memungkinkan terjadinya cedera mata. Terjadinya ulkus biasanya karena benda asing yang masuk ke mata, atau karena erosi epitel kornea. Dengan adanya defek epitel, dapat terjadi ulkus kornea yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen yang terdapat pada konjungtiva atau di dalam kantong lakrimal. Banyak jenis ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan bakteri oportunitik (misalnya Streptococcus alfa-hemolyticus,

24

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Nocardia, dan M fortuitumchelonei), yang menimbulkan ulkus indolen yang cenderung menyebar perlahan dan superficial. Ulkus sentral yang disebabkan Streptococcus beta-hemolyticus tidak memiliki ciri khas. Stroma kornea disekitarnya sering menunjukkan infiltrat dan sembab, dan biasanya terdapat hipopion yang berukuran sedang. Kerokan memperlihatkan kokus gram (+) dalam bentuk rantai. Obat-obat yang disarankan untuk pengobatan adalah Cefazolin, Penisillin G, Vancomysin dan Ceftazidime. Ulkus kornea sentral yang disebabkan Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan Streptococcus alfa-hemolyticus kini lebih sering dijumpai daripada sebelumnya, banyak diantaranya pada kornea yang telah terbiasa terkena kortikosteroid topikal. Ulkusnya sering indolen namun dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrat pada kornea sekitar. Ulkus ini sering superficial, dan dasar ulkus teraba padat saat dilakukan kerokan. Kerokan mengandung kokus gram (+) satu-satu, berpasangan, atau dalam bentuk rantai. Keratopati kristalina infeksiosa telah ditemukan pada pasien yang menggunakan kortikosteroid topikal jangka panjang, penyebab umumnya adalah Streptococcus alfa-hemolyticus. Ulkus Kornea Fungi Ulkus kornea fungi, yang pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin banyak diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak mikroorganisme. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi masukkan mikroorganisme sedikit-sedikit.

25

Ulkus kornea akibat jamur (fungi) Ulkus fungi itu indolen, dengan infiltrate kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial, dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat, di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama laserasi). Lesi utama merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur dibawah lesi kornea utama, disertai dengan reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organisme oportunistik seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, dan lain-lain. Tidak ada ciri khas yang membedakan macam-macam ulkus fungi ini. Kerokan dari ulkus kornea fungi, kecuali yang disebabkan Candida umumnya mengandung unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas. Ulkus Kornea Virus A. Keratitis Herpes Simpleks Keratitis herpes simpleks ada dua bentuk yaitu primer dan rekurens. Keratitis ini adalah penyebab ulkus kornea paling umum dan penyebab kebutaan kornea paling umum di Amerika. Bentuk epitelialnya adalah padanan dari herpes labialis yang memiliki ciri-ciri imunologik dan patologik sama juga perjalanan penyakitnya. Perbedaan satu-satunya adalah bahwa perjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama karena stroma kurang vaskuler sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus, namun sekarang makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa infeksi virus

26

aktif dapat timbul di dalam stroma dan mungkin juga sel-sel endotel selain di jaringan lain dalam segmen anterior seperti iris dan endotel trabekel. Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus. Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal harus ditambahkan obat anti virus. Temuan Klinis Herpes simpleks primer pada mata jarang ditemukan dan bermanifestasi sebagai blefarokonjungtivitis vesikuler kadang-kadang mengenai kornea dan umumnya terdapat pada anak-anak muda. Terapi anti virus topikal dapat dipakai untuk profilaksis agar kornea tidak terkena dan sebagai terapi untuk penyakit kornea. Gejala pertama umumnya iritasi, fotofobia dan berair-air. Bila kornea bagian pusat terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan. Lesi paling khas adalah ulus dendritik. Ini terjadi pada epitel kornea, memiliki bulbus terminalis pada ujungnya. Ulkus geografik adalah sebentuk penyakit dendritik menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar. Tepian ulkus tidak kabur. Sensasi kornea menurun. Lesi epitelial kornea lain yang dapat ditimbulkan HSV adalah keratitis epitelial blotchy, keratitis stelata dan keratitis filamentosa. Terapi Terapi keratitis HSV hendaknya bertujuan menghentikan replikasi virus didalam kornea sambil memperkecil efek merusak respons radang. Debridement Cara efektif mengobati keratitis adalah debridement epitelial karena virus berlokasi di dalam epitel. Debridement juga mengurangi beban antigenik virus pada stroma kornea. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Obat siklopegik seperti atropin 1% diteteskan ke dalam sakus konjungtiva dan ditutup sedikit dengan tekanan. Pasien harus diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumnya dalam 72 jam. Pengobatan tambahan dengan anti virus topikal mempercepat pemulihan epitel.

27

 Terapi Obat Agen anti virus topikal yang dipakai pada keratitis herpes adalah idoxuridine, trifluridine, vidarabine dan acyclovir. Replikasi virus dalam pasien imunokompeten khususnya bila terbatas pada epitel kornea umumnya sembuh sendiri dan pembentukan parut minimal. Dalam hal ini penggunaan kortikosteroid topikal tidak perlu bahkan berpotensi sangat merusak. Penting sekali ditambahkan obat anti virus secukupnya untuk mengendalikan replikasi virus Terapi Bedah Keratoplasi penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non aktif. Pasca bedah infeksi herpes rekurens dapat timbul karena trauma bedah dan kortikosteroid topikal yang diperlukan untuk mencegah penolakan transplantasi kornea. Lensa kontak lunak untuk terapi atau tarsorafi mungkin diperlukan untuk pemulihan defek epitel yang terdapat pada keratitis herpes simpleks. B. Keratitis Virus Varicella-Zoster Infeksi virus varicella-zoster (VZV) terjadi dalam dua bentuk yaitu primer (varicella) dan rekurens (zoster). Manifestasi pada mata jarang terjadi pada varicella namun sering pada zoster oftalmik. Berbeda dari keratitis HVS rekurens yang umumnya hanya mengenai epitel, keratitis VZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya. Lesi epitelnya keruh dan amorf kecuali kadang-kadang ada pseudodendritlinier yang sedikit mirip dendrit pada keratitis HSV. Kekeruhan stroma disebabkan oleh edema dan sedikit infiltrat sel yang awalnya hanya subepitel. Kehilangan sensasi kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sembuh. Acyclovir intravena dan oral telah dipakai dengan hasil baik untuk mengobati herpes zoster oftalmik. Kortikosteroidtopikal mungkin diperlukan untuk mengobati untuk mengobati keratitis berat, uveitis dan glaukoma sekunder.

28

III.5.2 Ulkus Kornea Perifer Ulkus Dan Infiltrat Marginal Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun khususnya blefarokonjungtivitis stafilokokus. Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri, antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linier atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari. Terapi terhadap blefaritis umumnya dapat mengatasi masalah ini, untuk beberapa kasus diperlukan kortikosteroid topikal untuk mempersingkat perjalanan penyakit dan mengurangi gejala. Sebelum mamekai kortikosteroid perlu dibedakan keadaan ini yang dulunya dikenal sebagai ulserasi kornea catarrhal dari keratitis marginal. Ulkus Mooren Penyebab ulkus mooren belum diketahui namun diduga autoimun. Ulkus ini termasuk ulkus marginal. Pada 60-80 kasus unilateral dan ditandai ekstravasi limbus dan kornea perifer yang sakit dan progresif dan sering berakibat kerusakan mata. Ulkus mooren paling sering terdapat pada usia tua namun agaknya tidak berhubungan dengan penyakit sistemik yang sering diderita orang tua. Ulkus ini tidak responsif terhadap antibiotik maupun kortikosteroid. Belakangan ini telah dilakukan eksisi konjungtiva limbus melalui bedah dalam usaha untuk menghilangkan substansi perangsang. Keratoplasi tektonik lamelar telah dipakai dengan hasil baik pada kasus tertentu. Terapi imunosupresif sistemik ada manfaatnya untuk penyakit yang telah lanjut.

29

Ulkus kornea marginal dengan penyakit reumatik III.6 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah: Ketajaman penglihatan Tes refraksi Pemeriksaan slit-lamp Keratometri (pengukuran kornea) Respon refleks pupil Goresan ulkus untuk analisis atau kultur Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi

III.7 Pengobatan Pengobatan pada ulkus korne bertujuan untuk menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Ulkus korne adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus tergantung kepada penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, antivirus atau anti jamur. Untuk mengurangi peradangan bisa diberikan tetes mata kortikosteroid. Yang harus diperhatikan dalam terapi ulkus kornea adalah bahwa ulkus kornea tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai inkubator, selain itu debridement juga sangat membantu dalam keberhasilan penyembuhan. Pengobatan ulkus dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata

30

terlihat tengan kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu. Pada ulkus kornea dilakukan keratoplasti atau pembedahan apabila dengan terapi medikamentosa tidak sembuh, terjadi jaringan parut yang menganggu penglihatan, penurunan visus yang menganggu pekerjaan penderita, kelainan kornea yang tidak disertai kelainan ambliopia.

BAB IV ANALISIS KASUS Seorang laki-laki berumur 16 tahun, pekerjaan pelajar dengan tempat tinggal di luar kota. Datang ke RSMH dengan keluhan utama nyeri pada mata kanan sejak 2 hari SMRS. Penderita juga mengeluhkan penglihatan mata kanannya semakin kabur, disertai dengan mata yang memerah. Berdasarkan keluhan utama dari penderita, yaitu adanya penurunan penglihatan disertai dengan nyeri dan mata merah, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea, keratitis, glaukoma akut, uveitis anterior, endofthalmitis, dan panofthalmitis. Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, terdapat riwayat trauma pada mata dan mata penderita yang mengalami trauma tersebut menjadi kabur, merah, nyeri, berair-air. Penderita juga mengeluh adanya bintik putih pada mata yang mengalami trauma satu hari yang lalu. Diagnosa yang sangat memungkinkan pada kasus ini adalah ulkus kornea dan keratitis. Kemungkinan diagnosa glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada penderita ini tidak ada riwayat penurunan penglihatan dengan tiba-tiba dan nyeri kepala hebat yang menyertainya, ataupun keluhan adanya penglihatan pelangi atau halo ketika melihat lampu. Selain itu, glaukoma akut biasanya terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.

31

Kemungkinan uveitis anterior sebagai diagnosa utama pada pasien ini juga dapat disingkirkan karena pada penderita ini ditemukan adanya infiltrat dan gambaran tukak di kornea yang menunjukkan bahwa ini adalah bukan suatu murni uveitis anterior. Kelainan pada kornea seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi dan infeksi pada kornea. Kemungkinan uveitis anterior sebagai komplikasi diagnosa utama dapat dipertimbangkan karena infeksi pada kornea dapat menyebar ke uvea anterior. Tidak adanya hipopion pada mata kanan penderita ini menunjukkan tidak terjadi peradangan pada uvea anterior yaitu badan silier dan iris. Kemungkinan terjadinya endofthalmitis dapat dipertimbangkan karena terdapat faktor penyebab yaitu tukak pada kornea, akan tetapi menjadikan endofthalmitis sebagai diagnosa utama dan pasti tidak dapat dilakukan karena segmen posterior tidak dapat dinilai. Selain itu, biasanya endofthalmitis ditandai dengan demam. Kemungkinan diagnosa panofthalmitis juga dapat disingkirkan karena pada penderita ini tidak ditemukan gejala-gejala panothalmitis seperti nyeri pada pergerakan bola mata, bola mata yang menonjol (eksoftalmos), dan penderita yang kelihatan sakit, menggigil, demam, ataupun sakit kepala berat. Selain itu, diagnosa pasti panofthalmitis tidak dapat ditegakkan karena segmen posterior tidak dapat dinilai. Diagnosa yang sangat memungkinkan pada kasus ini adalah ulkus kornea dan keratitis. Diagnosa keratitis dapat disingkirkan karena pada penderita ini bukan hanya terdapat infiltrasi sel radang pada kornea yang ditandai oleh kekeruhan pada kornea akan tetapi terdapat juga gambaran tukak pada kornea. Diagnosa ulkus kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya penurunan visus disertai dengan mata yang merah, silau, berair, dan adanya secret. Adanya riwayat trauma sebelumnya, semakin memperjelas kemungkinan suatu ulkus. Pada pemeriksaan oftalmologis, ditemukan adanya mix injeksi serta ulkus sentral ukuran diameter 4 mm. Untuk menentukan penyebab dari ulkus, maka dapat dilihat dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik, letak ulkus yang sentral

32

mengandung sekret kental dengan dasar yang keruh, memberikan kemungkinan penyebabnya adalah proses infeksi oleh bakteri atau jamur. Karena itu dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kornea dengan cara screeping dan dengan KOH 10%. Pada waktu hasil screeping belum keluarpun, telah diberikan antibakteri Ofloxsasin tetes mata 6 gtt I pada mata kanan. Pemberian antibakteri ini untuk mengobati dan mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas. Karena kemungkinan terjadinya ulkus yang disebabkan bakteri yang menyebabkan kerusakan yang hebat dan cepat pada mata dapat saja terjadi. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah Spooling dengan RL dan Providon Iodine 0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret dan kotoran mata dan benda asing. Obat lain yang diberikan adalah Ofloxsasin sebagai antibakteri. Sulfas Atropin 1% dimaksudkan untuk menekan peradangan dan untuk melepaskan dan mencegah terjadinya sinekia anterior, karena sulfas atropin memiliki efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis, sehingga mencegah perlengkatan iris pada kornea. Vitamin C diberikan untuk reepitelisasi kornea. Gentamicin diberikan sebagai anti-bakteri gram negatif. Prognosis penderita ini, quo ad vitam bonam, karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam dubia karena walaupun dengan pengobatan dengan antibakteri Ofloxsasin ED, visus OD berangsur membaik tetapi respon terapi dalam beberapa jangka waktu selanjutnya belum dapat dipastikan dan walaupun dengan terapi yang tepat dan teratur ulkusnya dapat sembuh, namun meninggalkan bekas berupa sikatrik yang berpengaruh terhadap tajam penglihatan.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2005-2006 2. Ilyas, S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002. 3. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FK UI, Jakarta;2005. 4. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 5. Wijaya N. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1983.

34