Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis Makroskopis : warna, bau, kejernihan, pH, BJ Mikroskopis : sedimen urine (eritrosit, leukosit, epitel, silinder, Kristal, bakteri) Pemeriksaan makroskopis Disiapkan alat dan bahan Dimasukkan sampel urin ke dalam tabung sampai penuh Diamati pada cahaya tembus Nyatakan kejernihan urin dengan istilah jernih, agak jernih, dan keruh Dilakukan pengamatan warna urin, dengan memberi cahaya dandilapisi lapisan tebal 7-10 cm, dengan sikap serong Nyatakan warna urin dengan tidak berwarna, kuning muda, kuning tua, kuning bercampur merah, merah bercampur kuning, merah,coklat kuning bercampur hijau, putih serupa susu Dilakukan pemeriksaan bau urin ( dengan cara dikibaskan di depan hidung ) Nyatakan bau urin dengan sebutan bau makanan, obat-obatan, ketonuria, dan bau busuk Dicatat hasil pengamatan Keadaan yang menyababkan warna urin Warna Penyebab patologi Coklat Pigmen empedu, mioglobin

Hitam kecoklatan Hijau atau biru

Orange Merah Kuning

Makanan dan obat Levadopa, metronidazole, nitofurantoin, antimalaria agen, kacang fava Pigmen empedu, melanin, Cascara, levadopa, methemoglobin metyldopa, senna Pseudomonas UTI, biliverdin Amitipylin, cimetidine, promethazin, triamterene Pigmen empedu Piridium (obat ISK) Hematuria, hemoglobinuria, Rifampisin, bit myoglobinuria, porfirin Urine yang pekat, bilirubin, Wortel, cascara, urobilin fenasetin

Kekeruhan mungkin disebabkan : Kontaminasi dengan mukus vagina dan sel epitel Kelebihan fosfat yang menyebabkan pengendapan Kristal dalam urin Pyuria sekunder Hiperuricosuria sekunder pada diet tinggi purin Lipiuria Hyperoxaluria

Page | 1

Bau Bau urin normal digambarkan sebagai urinoid. Dalam specimen terkonsentrasi bau dapat menjadi lebih kuat tetapi tidak berarti infeksi. Alkalin fermentasi menyebabkan bau amoniak, pada pasien DM dengan ketoasidosis menghasilkan bau urin manis atau fruity. Penyebab bau laninnya antara lain dekomposisi sistin (bau belerang), fistula gastrointestinal-kandung kemih (bau feses), obat dan diet (bau asparagus) BJ (berat jenis) BJ < 1,008 encer dan > 1,020 terkosentrasi Peningkatan BJ terlihat pada kondisi dehidrasi, glikosuria, stenosis arteri renalis, gagal jatung, sekresi hormone antidiuretik dan proteinuria Beberapa dipstick memberikan hasil positif palsu tinggi pada IV radiopak Kegunaan dari BJ untuk mengidentifikasi dehidrasi pada bayi Penurunan BJ terlihat pada asupan cairan berlebih, gagal ginjal, pielonefritis dan nefrotik diabetes insipidus pH Nilai normal pH 4,5-8, tetapi urin biasanya asam karena aktivitas metabolic pH rendah bias disebabkan karena diet dan asam urat calculi pH urine umumnya mencerminkan pH darah Pemeriksaan mikroskopik Sample urin dihomogenkan dahulu kemudian dipindahkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 10 ml Sentifuge dengan kecepatan 1500-2000 rpm selama 5 menit Tabung dibalik dengan cepat untuk membuat supernatant sehingga tersisa endapan kira-kira 0,2-0,5 ml Endapan diteteskan ke gelas objek dan ditutup dengan coveglass Jika ingin dicat dengan pewarnaan Steinheimer Malbin, tetesi endapan dengan 1-2 tetes cat tesebut, kemudian kocok dan tuang ke dalam objek glass lalu tutup dengan coverglass Endapan yang pertama kali diperiksa di bawah mikroskop dengan perbesaran 10x disebut LPK (Lapang Pandang Kecil) untuk identifikasi silinder dan Kristal, pemeriksaan dengan perbesaran 40x disebut LPB (Lapang Pandang Besar) unutk identifikasi sel eritrosit, leukosit, epitel, ragi, bakteri, trichomonas, filament lender, sel sperma Karena jumlah elemen yang ditemukan dalam setiap bidang dapat berbeda-beda maka beberapa bidang dirata-rata Berbagai jenis sel yang biasanya digambarkan sebagai jumlah tiap jenis ditemukan per rata-rata dilaporkan sebagai LPK Glitter sel : Biru terang hingga biru muda (Lebih besar dari pewarnaan sel cytoplasmic granula dengan/tanpa perubahan Brownian) Metode imnunokimia : Dipstik Dipstisck adalah strip antigen berupa stip plastik tipis yang ditempeli kertas seluloid yang mengandung bahan kimia tertentu sesuai jenis parameter yang akan diperiksa. Urine dip merupakan analisis kimia cepat untuk mendiagnosa berbagai penyakit. Uji kimia yang tersedia pada reagen strip umumnya adalah : glukosa, protein, bilirubin, urobilinogen, pH, BJ, darah, keton, nitrit dan leukosit esterase

Procedur test

Page | 2

 Ambil strip yang diperlukan dari wadah lalu tutup wadah Celupkan strip reagen sepenuhnya ke dalam urin selama dua detik Hilangkan kelebihan urine dengan menyentuhkan strip di tepi wadahspesimen atau dengan meletakkan strip di atas secarik kertas tisu Perubahan warna diinterpretasikan dengan membandingkannya dengan skala warna rujukan, yang biasanya ditempel pada botol atau wadah reagen strip Perhatikan waktu reaksi untuk setiap item, hasil pembacaan mungkin tidak akurat jika membaca terlalu cepat atau terlalu lambat atau jika pencahayaan kurang Pembacaan dipstick dengan instrument otomatis lebih dianjurakn untuk memperkecil kesalahan dalam pembacaan secara visual Setiap strip harus diamati sebelum digunakan untuk memastikan tidak ada perubahan warna Hematuria Tes (+) menunjukkan hematuria, hemoglobinuria, atau mioglobinuria Dipstick test untuk hemoglobin perubahan warna langsung tergantung jumlah hemoglobin Hasil false (+) : paling sering kontaminasi dengan darah menstrulasi, juga pada dehidrasi dengan konsentrasi jumlha sel darah merah yang diproduksi dan olagraga Hasil false (-) : captopril, vitamin C, proteinuria, pengingkatan BJ, pH < 5,1 dan bakteriuria Dipstick untuk hematuria adalah alat skrening yang paling baik untuk mendukung diagnosis. Hematuria didefinisikan > 3 RBC/LPB dari sendimen yang disentrifuse yang dilihat menggunakan mikroskop Proteinuria Normal pada dewasa mengeluarkan 150 mg/24 jam atau 10 mg/dl dalam urin satu spesimen. Normal protein urin : globulin serum, albumin dan protein Proteinuria creatinin > 30 mg/mmol atau konsentrsi albumin > 200 mg/L Terdeteksinya proteinuria mungkin adalah gejala awal penyakit ginjal, glomerular atau penyakit tobulointerstitial Kebanyakan dipstick test akan mendeteksi albumin tapi tidak dapat mendeteksi konsentrasi dari protein Bence Jones atau gamma globulin. Protein Bence Jones dapat dideteksi dengan tes antibody spesifik pada sampel urin mid-stream, sedangkan gamma globulin dapat dideteksi dengan elektroforesis urin False (-) : alkali atau urin encer atau protein primer tanpa albumin. Metode yang lebih akurat adalah endapan protein urin dengan asam sulfosalicylic 3% (mendeteksi di 2.5mg/L dan mendeteksi protein lain). Jika urin negatif pada dipstick namun sangat positif dengan asam sulfosalicylic, tersangka multiple myeloma Proteinuria persisten yang terdeteksi oleh dipstick membutuhkan penilaian lebih lanjut dengan ekskresi protein urin 24 jam, rasio protein-kreatinin urin, pemeriksaan mikroskopis dari sedimen urin, elektroforesis protein urin, dan penilaian fungsi ginjal Mikroalbuminuria dapat dideteksi dengan Micral-Test II atau Microbumintest tetapi hal ini harus diikuti dengan konfirmasi laboratorium, sejak hasil positif palsu Glukosa Hampir semua glukosa disaring oleh glomeruli yang diserap dalam tubulus proksimal dan jumlah yang terdeteksi hanya muncul dalam urin pada pasien sehat. Di atas ambang ginjal (10 mmol/L) glukosa akan muncul dalam urin. Uji bergantung pada reaksi glukosa dengan oksidase glukosa pada dipstick untuk membentuk hidrogen peroksida yang menyebabkan perubahan warna. Hal ini khusus untuk glukosa dan tidak ada gula lainnya

Page | 3

 Berguna untuk screening DM False positive : kadar keton tinggi dan pengguna levadopa False negative : BJ meningkat, urinosuria, dan pada pasein yang mengkonsumsi asam askorbat Keton Nomal keton tidak ditemukan di urine Dipstick test berguna untuk megetahui asam asetoasetat pada 5-10 mg/dl tetapi tidak unutk aseton dan bta-hidrosibutuirat Test positive dikaitkan dengan DM tidak terkontrol, kehamilan dengan DM, diet bebas karhohidrat dan kelaparan False negative : keterlambatan dalam pengujian Bilirubin dan urobilinogen Bilirubin unconjungated merupakan zat yang terlarut dalam air dan biasanya tidak ada dalam urin Bilirubin conjugated hanya terdapat dalam urin pada penyakit hati atau penyumbatan saluran empudu Sejumlah kecil urobilinogen biasanya terdapat dalam urin, tetapi jumlah yang signifikan menunjukkan indikasi penyakit hemolitik dan hepatoselular Kadar urobilinogen dapat meningkat pada kondisi yang berhubungan dengan kadar nitrit yang tinggi (misalnya ISK) Nitrit Dalam urin orang normal ditemukan nitrit sebagai hasil metabolisme protein yang kemudian jika terdapat bakteri dalam jumlah yang signifikan dalam urin yang mengandung enzim reduktasi akan mereduksi nitrat jadi nitrit. Hal ini terjadi bila urin berada dalam kandung kemih minimal 4 jam Hasil negative beukan berarti pasti tidak ada bakteri sebab tidak semua jenis bakteri dapat membentuk nitrit, atau urin memang tidak mengandung nitrat atau urin berada dalam kandung kemih kurang dari 4 jam False negative : diet vegetarian menghasilkan nitrat dalam jumlah banyak, kadar askorbat tinggi, BJ urin tinggi False positif karena metabolisme bakteri in vitro apabila pemeriksaan tertunda, urine berwarna merah oleh sebab apapun dan pengaruh obat (fenazopiridin) Leukosit esterase Leukosit netrofil mensekresikan esterase yang dideteksi secara kimiawi Hasil tes (+) : indikasi adanya sel-sel leukosit (granulosit) False negative : bila kadar glukosa urine tinggi (> 500 mg/dl), protein tinggi (> 300 mg/dl), BJ tinggi, kadar asam oksalat tinggi dan urin mengandung cephaloxin, tetrasiklin False positive : penggunaan pengawet formaldehid Cara kerja pemeriksaan kimia rutin Dengan reagen strip Siapkan alat dan bahan Lakukan pemeriksaan kimia rutin secara semikuantitatif dengan menggunakan reagen strip Celupkan strip sebatas yang telah ditentukan ke dalam urine Diamkan 40-60 detik

Page | 4

 Amati perubahan warna yang terjadi dengan membandingkan dengan warna standar yang tertera pada brosur dipstick Atau dapat juga digunakan alat pembaca dipstick Dengan reagen-reagen kimia langsung Pemeriksaan protein Disiapkan alat dan bahan Dimasukkan 5 ml sampel dalam tabung reaksi Ditambah 3 tetes asam sulfosalisilat 20% Jika terjadi kekeruhan, diperjelas dengan penambahan asam asetat 6% sebanyak 3 tetes Positif : jika keruh Pemeriksaan glukosa Disiapkan alat dan bahan Diambil 5 ml reagen benedict dalam tabung reaksi Teteskan 8 tetes sempel Dicelupkan pada air mendidih selama 5 menit, kemudian dikocok Positif : jika berwarna merah Pemeriksaan urobilinogen Disiapkan alat dan bahan Ditempatkan 5 ml urine dalam tabung reaksi Ditambah 1 ml reagen erlich Positif : jika berwarna merah Pemeriksaan urobilin Disiapkan alat dan bahan Diambil 5 ml urine ditempatkan pada tabung reaksi Ditambahkan amoniak lalarutan iodium 1% Setelah 5 menit, tambahkan reagen Schlesinger, saring endapannya Filtrate diamati di bawah UV Positif : berfluoresensi hijau Pemeriksaan biliribun Disiapkan alat dan bahan Dikocok 5 ml urine tabung reaksi Dilihat warna busa Positi : jika berbusa kuning Pemeriksaan kasium Disiapkan alat dan bahan Ditempatkan 5 ml urine dalam tabung reaksi Ditambahkan 5 ml reagen sulkowitch Positif : jika terjadi kekeruhan Pemeriksaan chloride Disiapkan alat dan bahan Ditempatkan 10 ml sampel dalam tabung reaksi Ditambahkan 1 tetes kalium kromat 20% dan perak nitrat Positif : jika berwarna merah tetap

Page | 5

Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi: Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. Interpretasi hasil biakan urin Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik. Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan secara berturut turut. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. > 10.000 CFU/ml urin kateter. Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria a. Urin tidak disentrifus (urin segar) Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung. b. Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih. c. Urin hasil aspirasi suprapubik

Page | 6

Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih Tes Biokimia Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih. Lokalisasi infeksi Tes ini dilakukan dengan indikasi: a. Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda sepsis. b. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria. c. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal. d. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif. Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi: a. Non invasif Imunologik ACB (Antibody-Coated Bacteria) Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall Serum antibodi terhadap antigen polisakarida Komplemen C Nonimunologik Kemampuan maksimal konsentrasi urin Enzim urin Protein Creaktif Foto polos abdomen Ultrasonografi CT Scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal) b. Invasif Pielografi IV / Retrograde / MCU Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

Page | 7

Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya Prinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih, yaitu hal hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal hal yang menyebabkan gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa: a. Foto polos abdomen Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak b. Pielografi intravena (PIV) Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi. c. Sistouretrografi saat berkemih Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak anak. d. Ultrasonografi ginjal Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal. e. Pielografi antegrad dan retrograde Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih. f. CT-scan Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas. g. DMSA scanning Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

Page | 8