BAB II LAPORAN KASUS UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II STATUS PASIEN 1.

Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur/ b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat

: Mario / Laki-laki / 27 tahun : Buruh / SMA : Padang Sarai RT 02 RW 03, Lubuk Buaya

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan b. Jumlah Anak/ Saudara

: Belum Menikah : - / 1 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Kurang mampu, Jamkesmas

d. KB e. Kondisi Rumah
-

: Tidak ada :

Rumah permanen, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam rumah. Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan cukup, kamar pasien dan adik pasien tidak ada perangkap nyamuk.

WC dalam rumah Listrik ada Sumber air : PDAM

Di halaman rumah terdapat pot tanaman yang kurang dijaga dengan baik sehingga tampak air tergenang yang menjadi medium berkembang biaknya nyamuk.

Terdapat onggokan papan papan kayu di sudut pintu belakang rumah. Terdapat sederet bangku plastik yang tidak terpakai di depan rumah yang digenangi air apabila hujan.

Terdapat sumur yang sudah tidak dipakai di belakang rumah dan tidak tertutup dengan rapat.

Bak air di dalam kamar mandi dan di tempat cuci kelihatan kurang bersih dan hanya dikuras 1 x/bulan.

Sampah digantung di depan rumah sebelum diangkut petugas sampah. Rumah dihuni oleh orang tua pasien serta 3 orang anak termasuk diri pasien. Kesan : Higiene dan sanitasi buruk

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

-

Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk

3. Aspek Psikologis di keluarga

-

Hubungan dengan keluarga baik Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
Nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu.

Nyeri disekitar bola mata sejak 3 hari yang lalu dan terasa panas. 10

 Nyeri dirasakan pada sendi dan otot sejak 3 hari yang lalu. Seluruh sendi dirasakan pegal-pegal. Rasa mual ada sejak 3 hari yang lalu namun tidak disertai muntah. Gusi berdarah tidak ada. Hidung berdarah tidak ada.
Batuk pilek tidak ada.

Sesak nafas tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Nafsu makan berkurang sejak sakit.
BAK bewarna teh pekat tidak ada, disertai darah tidak ada.

BAB encer tidak ada, disertai darah tidak ada.

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa.

6. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas : Sedang : CMC : 88x/ menit : 20x/menit 11

TD Suhu BB Mata Kulit THT KGB Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: 110/80 mmHg : 38,8 0C : 52 Kg : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Rumple Leed (+) di bagian volar lengan. : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

: simetris ki=ka : fremitus ki=ka : sonor : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Kiri Atas : 1 jari medial LMCS RIC V : RIC II : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-) Kanan : LSD

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung

: Perut tidak tampak membuncit : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - ) : Timpani : BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada. 12

Alat kelamin : Tidak diperiksa Anggota gerak : Akral hangat, perfusi baik <2 detik, Rf +/+, Rp -/7. Laboratorium : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan anjuran :

Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, dan trombosit

9. Diagnosis Kerja Demam Berdarah Dengue Stage I

10. Diagnosis Banding :

Chikhungunya

11. Manajemen
a. Preventif :

Pasien diberi minum minimum sebanyak 2 liter sehari. Metode pemberantasan sarang nyamuk dengan program 3M Plus :
-

Menguras bak mandi / penampungan air sekurang-kurangnya

sekali seminggu dan mengganti/ menguras vas bunga seminggu sekali. Menutup dengan rapat tempat tampungan air. Mengubur kaleng-kaleng bekas, ban bekas, serta papan kayu

dan longgokan sepatu-sepatu lama yang tidak dipakai. Dan Plus :

13

Hindari gigitan nyamuk pada pagi hari dan sore hari dengan

menggunakan mosquito repellent. Selain itu, dapat menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa perangkap nyamuk, menyemprot insektisida, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala dan lain-lain sesuai dengan kondisi rumah. Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan

fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat

penampungan air seperti gentong air, vas bunga dan lain-lain.

Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi. Pasien dianjurkan makan buah-buahan dan sayuran.

b. Promotif : Memberitahukan kepada pasien bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang dirularkan melalui hospes nyamuk. Memberitahukan kepada pasien bahwa penanganan segera terhadap penyakit ini dapat mencegah penyakit berkembang menjadi lebih buruk. Memberitahukan kepada pasien bahwa DBD dapat dicegah dengan strategi 3M Plus. c. Kuratif

: Istirahat dan dikompres dengan air hangat kuku.

Medikamentosa :

Parasetamol tab 500 mg Domperidon tab 10 mg Vitamin B Kompleks

3 x 1 tab 3 x 1 tab 3 x 1 tab

14

d. Rehabilitatif : Jika terdapat tanda-tanda perdarahan; bintik bintik merah di badan, gusi berdarah atau hidung berdarah segera dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit.

15

Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Lubuk Buaya

Dokter Tanggal

: Melisha L. Gaya : 17 Desember 2012

R/ Paracetamol tab 500 mg No X 3 dd tab I __________________________________________ R/ Vit B Kompleks tab No XV 3 dd tab I __________________________________________ R/ Domperidon tab 10 mg No XV 3 dd tab I __________________________________________

Pro : Mario Umur : 27 tahun Alamat : Padang Sarai RT 02, RW 03, Lubuk Buaya

16

Lampiran

17

18